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Semergen 2017;43:425-36 - DOI: 10.1016/j.semerg.2016.06.015
Original
Validación de la toma del pulso arterial en atención primaria para la detección de fibrilación auricular y otros trastornos del ritmo cardiaco en mayores de 65 años
Validation of taking arterial pulse in Primary Care for the detection of atrial fibrillation and other cardiac rhythm disorders in patients over 65 years old
L.A. Pérula-de Torresa,b,, , V. González-Blanco Va, R. Luque-Montillaa, E. Martín-Rioboób,c, M.A. Martínez-Adelld, J. Ruiz-de Castroviejob,e, Grupo Colaborativo estudio DOFA-AP
a Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Córdoba, Distrito Sanitario Córdoba y Guadalquivir, Córdoba, España
b Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (IMIBIC), Hospital Universitario Reina Sofía, Universidad de Córdoba, Córdoba, España
c Centro de Salud/UGC Fuensanta, Córdoba, España
d Centro de Salud Argentona, Consorci Sanitari del Maresme, Argentona, Barcelona, España
e Servicio de Cardiología, Hospital Regional Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
Recibido 03 marzo 2016, Aceptado 16 junio 2016
Resumen
Introducción

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en la práctica clínica y conlleva importantes implicaciones pronósticas. Comprobar la validez y la fiabilidad de la toma del pulso arterial (TPA) de los profesionales de atención primaria en la detección de fibrilación auricular y otros trastornos del ritmo en pacientes mayores de 65 años ha sido el objeto de este estudio.

Material y métodos

Estudio observacional descriptivo, multicéntrico, de validación de una prueba diagnóstica, anidado en un ensayo clínico controlado. Emplazamiento: 39 centros de salud del Sistema Nacional de Salud. Participaron 318 médicos y enfermeros en el análisis de la validez y 166 en el de la fiabilidad. Se convocó a los profesionales a una reunión donde se tomaron el pulso arterial y se les entregó 4 ECG para que los interpretaran. Los participantes realizaron la TPA, seguido de un ECG en 864 pacientes para confirmar el ritmo cardiaco. Para valorar la validez criterial se estimaron la sensibilidad, especificidad y valores predictivos, y para comprobar la reproducibilidad, el índice de concordancia simple.

Resultados

La sensibilidad de la TPA para la detección de fibrilación auricular fue del 99,4% (IC 95%: 97,9-100,0), y la especificidad del 30,7% (IC 95%: 26,1-35,3), el valor predictivo positivo fue 36,6% (IC 95%: 32,0-41,2) y el valor predictivo negativo 99,2% (IC 95%: 97,3-100,0). La concordancia simple entre los investigadores y el cardiólogo para el diagnóstico electrocardiográfico de fibrilación auricular osciló entre el 84,9 y el 91,6%.

Conclusiones

La TPA tiene una alta sensibilidad pero una baja especificidad para detectar una fibrilación auricular. Es una prueba fiable, por lo que resulta de utilidad para el cribado oportunista de arritmias en pacientes mayores de 65 años que acuden a atención primaria.

Abstract
Introduction

Atrial fibrillation (AF) is the most frequent arrhythmia in clinical practice and has important prognostic implications. The objective of this study was to demonstrate the validity and the reliability of taking the arterial pulse (TAP) in patients over 65 years for detecting in AF and other rhythm disorders.

Materials and methods

A descriptive, observational, multicentre study to validate a diagnostic test within in a controlled clinical trial. Setting: 39 Primary Care Centres in the Spanish National Health Service. A total of 318 physicians and nurses took part in the analysis of validity, and 166 of them took part in the analysis of reliability. The professionals were previously called to a meeting in which they took the arterial pulses, and were given 4 ECGs to interpret. The participants TAP of 864 patients followed by an ECG to confirm the cardiac rhythm. Sensitivity, specificity and predictive values were estimated to assess the criterial validity and the simple concordance index to check reproducibility.

Results

The sensitivity of pulse measurement for detecting AF detection was 99.4% (95% CI: 97.9-100.0), with a specificity of 30.7% (95% CI: 26.1-35.3), a positive predictive value of 36.6% (95% CI 32.0-41.2), and negative predictive value of 99.2% (97.3-100.0). The simple concordance between the researchers and the cardiologist for the ECG diagnosis of AF ranged between 84.9% and 91.6%.

Conclusions

The TAP has a high sensitivity but a low specificity to detect AF. It is a reliable test for the opportunistic screening of arrhythmias in patients aged over 65 years.

Palabras clave
Fibrilación auricular, Toma de pulso arterial, Validación
Keywords
Atrial fibrillation, Pulse taking, Validation
Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardiaca más común en los países occidentales, y se asocia a una alta morbimortalidad. En España, la prevalencia de FA en la población general mayor de 40 años es del 4,4%, aumentando al 9,3% en sujetos entre 70 y 80 años, y al 17,7% en mayores de 80 años1. A nivel europeo, la prevalencia de la FA es del 5,5% en personas de 55 años o más2, y a nivel mundial la FA está presente en el 1,5-2,0% de la población3.

La FA es una enfermedad que puede desencadenar graves consecuencias. La presencia de FA incrementa 5 veces la probabilidad de presentar un ictus isquémico, y uno de cada 5 accidentes cerebrovasculares se atribuyen a esta arritmia; además se asocia a episodios de insuficiencia cardiaca, deterioro cognitivo y empeoramiento de la calidad de vida4,5.

El diagnóstico precoz de FA es muy importante, ya que instaurando el tratamiento anticoagulante pueden evitarse la mayoría de los eventos cardioembólicos y complicaciones mayores5. La toma del pulso arterial (TPA) en población de riesgo (hipertensión, diabetes, >65años) es el método recomendado para el cribado oportunista de FA, aunque es necesaria una monitorización posterior por ECG para confirmar el diagnóstico de esta arritmia5-7. Además de la TPA, se han utilizado en varios estudios para valorar su capacidad diagnóstica algunas nuevas herramientas que permiten la realización de forma simple de un registro electrocardiográfico, con buenos resultados8. Aparatos automáticos de medida de presión arterial han sido también evaluados para el diagnóstico de la FA, con una buena especificidad y sensibilidad9.

No obstante, debido a la simplicidad y a la comodidad que presenta, la TPA sigue siendo el método exploratorio recomendado, a pesar de que son escasos los estudios que han evaluado la validez criterial de la TPA para el cribado de pacientes con esta u otras arritmias cardiacas. En 2 revisiones sistemáticas, esta técnica de palpación del pulso demostró una elevada sensibilidad y una moderada especificidad global en el diagnóstico de la FA10,11. En un estudio publicado en España en atención primaria12, en cambio, la sensibilidad estimada fue baja (76,9%), mientras que la especificidad fue alta (96,9%), por lo que los resultados con relación al tema no son del todo concluyentes.

Por otra parte, además de la exactitud, los instrumentos de medida deben demostrar su fiabilidad en términos de reproducibilidad o concordancia interobservador. A menudo conocemos o la validez o la fiabilidad de un método, pero ambas al mismo tiempo muy raramente13. Se carece de estudios publicados que hayan evaluado conjuntamente estas 2 importantes propiedades psicométricas de la TPA, no habiendo recibido, por consiguiente, la atención que merecen.

El objetivo de nuestro estudio fue determinar la validez criterial y la fiabilidad, en términos de reproducibilidad, de la TPA realizada por médicos y enfermeros en la detección de FA y otros trastornos del ritmo cardiaco en pacientes mayores de 65 años que acuden a atención primaria.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio observacional descriptivo, multicéntrico, de validación de una prueba diagnóstica. Se trata de un estudio anidado en un ensayo clínico controlado, cuyo protocolo ha sido previamente publicado (estudio DOFA-AP)14.

Se invitó a participar a profesionales de centros de salud/dispositivos de urgencias del Sistema Nacional de Salud. Los criterios de inclusión de pacientes fueron: sujetos de ambos sexos, con edad ≥65años, que acudieran a su centro de salud por cualquier motivo, y que diesen su consentimiento informado. Como criterio de exclusión se consideró el tener un diagnóstico previo de FA (casos prevalentes). Cada participante del grupo experimental del ensayo clínico debía reclutar 50 pacientes, y 25 los que formaban parte del grupo control. Un total de 6.990 pacientes fueron captados mediante muestreo consecutivo por 318 profesionales en 39 centros de salud ubicados en 20 provincias españolas para el estudio DOFA-AP. En el análisis de validez criterial de la TPA se han evaluado 864 ECG realizados. Asumiendo una sensibilidad de la TPA del 94% (basándonos en el resultado obtenido por Cooke et al.10), un nivel del confianza del 95% y una precisión del 2,7%, sería necesario incluir en el estudio 298 profesionales. En el análisis de fiabilidad de la TPA participaron 166 médicos y enfermeras. En la figura 1 se muestra un esquema con el diseño del estudio.

Figura 1.
(0.2MB).

Esquema del diseño del estudio.

La validez expresa el grado en el que realmente se mide el fenómeno de interés, mientras que la fiabilidad indica hasta qué punto se obtienen los mismos valores al efectuar la medición en más de una ocasión, bajo condiciones similares. El que una medida sea muy precisa no implica, sin embargo, que sea necesariamente válida. En los estudios que tratan de evaluar la validez de una medida se comparan sus resultados con los obtenidos mediante una prueba de referencia (patrón oro) que se sabe válida y fiable para la medición del fenómeno de interés. Cuando el objetivo se centra en la fiabilidad de una medición, se repite el proceso de medida para evaluar la concordancia intra o entre los distintos observadores15,16.

Las variables consideradas fueron la TPA radial (latido regular/irregular/dudoso), existencia o no de sintomatología compatible con una FA (malestar general, disnea, dolor torácico, palpitaciones o mareo, para lo cual los investigadores debían seguir los criterios de una guía de práctica clínica sobre el manejo de la FA3), y el resultado del ECG. Además se determinó el tipo de profesional (médico de familia vs. enfermero), el sexo (tanto de los profesionales participantes como de los pacientes), y la edad de los pacientes.

Se consideró pulso irregular cuando la TPA durante 1min demostraba la existencia de una alteración o irregularidad del ritmo que durase al menos 15s3. Si el pulso era catalogado como irregular, dudoso o no concluyente, se le practicaba a continuación un ECG de 12 derivaciones (junto con una tira larga de DI-II-III) para la confirmación del diagnóstico7. Algunos investigadores también solicitaron el ECG, a pesar de calificar el pulso arterial como de regular. En el ECG, además de la FA, se tuvieron en cuenta otras alteraciones electrocardiográficas del ritmo cardiaco (flutter, extrasistolia ventricular, extrasistolia supraventricular, taquicardia paroxística supraventricular, taquicardia sinusal, taquicardia auricular, bigeminismo auricular, bigeminismo ventricular, bloqueo de rama y otros).

El trabajo de campo se realizó entre enero de 2013 y junio de 2015. Antes de comenzar el ensayo se puso en marcha un plan de formación dirigido a los profesionales participantes; entre las actividades previstas en el mismo se llevaron a cabo de manera descentralizada diversas reuniones presenciales en las que se les explicó el protocolo clínico y de actuación y se llevó a cabo una sesión de adiestramiento en la TPA. A dichas sesiones acudieron 166 de los 318 investigadores que han participado en el estudio DOFA-AP. Tras el adiestramiento se pidió a los investigadores que tomasen el pulso arterial radial a los compañeros que tenían a ambos lados y dejaran registrada su interpretación (regular, irregular o dudoso) en una hoja, manteniéndose ciego al resultado de cada participante. De esta manera se midió la concordancia interobservador de la TPA. A continuación, y para comprobar la concordancia interobservador entre el profesional de atención primaria y el cardiólogo en el diagnóstico de FA, se les entregó a los asistentes una serie de 4 ECG, escogidos expresamente por un especialista en cardiología, 2 de los cuales eran compatibles con una FA y los otros 2 normales (con ritmo sinusal). Los participantes tras su visualización interpretaron cada ECG de manera ciega e independiente, anotando el resultado (FA, otros trastornos del ritmo, o normal) en una hoja que era entregada al monitor del estudio.

Para evaluar la validez criterial o exactitud diagnóstica de la TPA se utilizó como patrón oro el resultado del ECG, tal y como se recomienda en las guías de práctica clínica3,6,7.

El análisis estadístico consistió en la estimación del índice de acuerdo observado o índice de concordancia simple (N.o de acuerdos/N.o de acuerdos+N.o de desacuerdos, multiplicado por 100) para medir la fiabilidad interobservador16. Para valorar la validez criterial se estimaron los parámetros de sensibilidad, especificidad, y valores predictivos positivos y negativos. Se calcularon también los intervalos de confianza para el 95% de seguridad (IC 95%). También se ha analizado el rendimiento diagnóstico de la TPA mediante curvas ROC. Se aplicó la prueba de la Ji-cuadrado (contrastes bilaterales, p<0,05) para comprobar posibles diferencias según el tipo de profesional (médico vs. enfermera). Se utilizaron los programas estadísticos EPIDAT 3.1 y SPSS 17.0.

Se solicitó el consentimiento informado, tanto al profesional como al paciente. El estudio DOFA-AP fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de Córdoba y el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de Mataró (Barcelona).

Resultados

Para evaluar la validez de la TPA se incluyeron un total de 318 profesionales, de los que el 69,9% (n=223) eran hombres. El 68,3% (n=217) eran médicos de familia y el 31,7% (n=101) enfermeras.

Los profesionales solicitaron ECG a 864 pacientes, que presentaban una media de edad de 78,2±8,2 (DT) años (límites: 65-100 años), de los que el 54,6% (n=472) eran mujeres.

La TPA fue regular en el 21,5% (n=186), irregular en el 53,5% (n=462) y dudosa en el 25,0% (n=216) de los pacientes. El 47,5% de los ECG (n=410) eran normales, en el 19,1% (n=165) se confirmó el diagnóstico de FA, y en el 33,4% (n=289) se identificaron otras alteraciones electrocardiográficas. El 69,3% (n=599) de los pacientes presentaban alguna sintomatología compatible con una FA, siendo esta confirmada por ECG en el 21,4% (n=128), mientras que del 30,7% (n=265) de los que estaban asintomáticos, al 13,6% se les descubrió una FA (n=36). Los médicos detectaron un porcentaje significativamente mayor de FA (25,4%) que los enfermeros (10,4%; Ji-cuadrado=32,382; p<0,001).

En la tabla 1 se muestran los resultados de los índices de validez criterial de la TPA para el diagnóstico de FA, donde se puede observar que la sensibilidad es del 99,4% en los pacientes con pulso irregular o dudoso, del 99,3% si se seleccionan solo los pacientes con pulso irregular, y del 92,3% en el grupo de sujetos con pulso dudoso. La especificidad osciló entre el 30,7% en los pacientes con pulso irregular o dudoso, el 49,8% en los que presentaron pulso irregular, y el 44,5% en el grupo de sujetos catalogados con pulso dudoso.

Tabla 1.

Índices de validez criterial de la toma del pulso arterial para la detección de fibrilación auricular

Ritmo del pulso arterial radialÍndices de validez
Sensibilidad
% (IC 95%) 
Especificidad
% (IC 95%) 
VPP
% (IC 95%) 
VPN
% (IC 95%) 
Irregular o dudoso vs. regular (n=575)  99,4 (97,9-100,0)  30,7 (26,1-35,3)  36,6 (32,0-41,2)  99,2 (97,3-100,0) 
Irregular vs. regular (n=406)  99,3 (97,7-100,0)  49,8 (43,4-56,2)  54,5 (48,5-60,5)  99,2 (97,3-100,0) 
Dudoso vs. regular (n=296)  92,3 (74,0-100,0)  44,5 (38,6-50,5)  7,1 (2,9-11,3)  99,2 (97,3-100,0) 

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Entre las otras alteraciones del ritmo destacaron como las más frecuentes los extrasístoles supraventriculares (11,0%) y ventriculares (8,4%), bloqueo de rama (3,5%), taquicardia sinusal (1,5%) y flutter auricular (0,8%). En la tabla 2 podemos observar los diferentes valores de sensibilidad y especificidad alcanzados por la TPA para la detección de cualquier arritmia cardiaca, no solamente la FA. La sensibilidad es del 86,7% en los pacientes con pulso irregular o dudoso, del 84,8% si se tienen en cuenta únicamente los pacientes con pulso irregular, y del 49,6% en el grupo de pacientes con pulso dudoso. La especificidad observada en los sujetos con pulso irregular o dudoso fue del 30,7%, del 49,8% en los pacientes con pulso irregular, y del 44,5% cuando se tienen en consideración solo los pacientes con pulso dudoso. En las figuras 2 y 3 se representan las curvas ROC obtenidas. En la figura 2 cuando solo se tiene en cuenta el diagnóstico de FA (área bajo la curva=0,629; IC 95%: 0,588-0,670), y en la figura 3 cuando además también se incluyen otros trastornos del ritmo cardiaco (área bajo la curva=0,588; IC 95%: 0,549-0,626).

Tabla 2.

Índices de validez criterial de la toma del pulso arterial para la detección de alteraciones del ritmo (incluida la fibrilación auricular) mediante ECG

Ritmo del pulso arterial radialÍndices de validez
Sensibilidad
% (IC 95%) 
Especificidad
% (IC 95%) 
VPP
% (IC 95%) 
VPN
% (IC 95%) 
Irregular o dudoso vs. regular (n=864)  86,7 (83,6-90,0)  30,7 (26,1-35,3)  58,1 (54,3-61,9)  67,7 (60,8-74,7) 
Irregular vs. regular (n=648)  84,8 (81,1-88,5)  49,8 (43,4-56,2)  72,5 (68,3-76,7)  67,7 (60,8-74,7) 
Dudoso vs. regular (n=402)  49,6 (40,2-59,0)  44,5 (38,6-50,5)  27,3 (21,1-33,5)  67,7 (60,8-74,7) 

IC 95%: intervalo de confianza al 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Figura 2.
(0.07MB).

Curva ROC para detección mediante la toma del pulso arterial de fibrilación auricular.

Figura 3.
(0.06MB).

Curva ROC para detección mediante la toma del pulso arterial de fibrilación auricular y otros trastornos del ritmo.

El índice de concordancia simple entre los observadores de atención primaria fue del 98,8% (IC 95%: 95,7-99,8; n=164), es decir, hubo 2 casos en los que no existió acuerdo interobservador al catalogar el pulso entre regular o irregular. Como se aprecia en la tabla 3, los índices de concordancia simple entre los profesionales de atención primaria y el especialista en cardiología oscilaron entre el 59,0 y 81,0% con los ECG normales (ECG A y B), y entre el 84,9 y el 91,4% cuando los ECG eran compatibles con una FA (ECG C y D). No se observaron diferencias significativas en la concordancia según el tipo de profesional (médico vs. enfermera).

Tabla 3.

Concordancia diagnóstica entre los profesionales de atención primaria y el cardiólogo (n=166)

Diagnóstico ECG (interpretación del cardiólogo)Interpretación de los profesionales de atención primaria
Fibrilación auricular
n (%) 
Otros trastornos del ritmo
n (%) 
Ritmo regular o normal
n (%) 
ECG A (normal)  0 (0,0)  27 (16,3)  139 (83,7) 
ECG B (normal)  1 (0,6)  67 (40,4)  98 (59,0) 
ECG C (fibrilación auricular)  141 (84,9)  24 (14,5)  1 (0,6) 
ECG D (fibrilación auricular)  152 (91,6)  14 (8,4)  0 (0,0) 
Discusión

Para que una prueba de cribado pueda ser recomendada, entre otros atributos debe demostrar unas buenas propiedades psicométricas. La prueba debe ser válida, es decir, debe medir realmente aquello que se quiere medir. Teniendo en cuenta que el cribado pretende un diagnóstico precoz de la enfermedad es importante aplicar en la primera fase una prueba con alta sensibilidad, de forma que detecte la mayor cantidad de casos posibles (verdaderos positivos). Sus resultados deben ser además reproducibles, es decir, debe existir una alta concordancia en su interpretación realizada por uno o varios profesionales sanitarios. También es importante conocer el comportamiento de la prueba tanto en individuos enfermos como en sanos17. En nuestro estudio, la razón de sujetos con síntomas versus asintomáticos fue de 3:1 y casi 2 de cada 10 presentaron una FA.

A la luz de los resultados del estudio se comprueba que la TPA es una técnica exploratoria válida y aceptable como procedimiento de detección de FA, pues aunque da un número elevado de falsos positivos, presenta una alta sensibilidad13. La especificidad resultó baja, por lo que tras la preselección con la TPA del paciente con pulso irregular, siempre debe realizarse a continuación un ECG para confirmación del diagnóstico, tal y como se recomienda en las guías de práctica clínica3,6,7. Además de FA, con la TPA se detectaron otras arritmias auriculares y ventriculares, aunque no eran objeto de nuestro estudio, por lo que también fue de utilidad clínica para la instauración de tratamiento precoz. Además, los valores predictivos resultan bastante elevados, por lo que se puede afirmar que la TPA como método de selección de «probables casos» de FA y otros trastornos del ritmo cardiaco es una prueba recomendable, factible y asequible en el nivel de atención primaria, dado que se cuenta con la posibilidad de realizarles seguidamente, a los pacientes sospechosos, un ECG en el mismo centro de salud para confirmar la arritmia cardiaca e instaurar de inmediato el tratamiento oportuno.

En una revisión sistemática donde se incluyeron 3 estudios (2.385 pacientes), la sensibilidad estimada de palpación del pulso varió del 91 al 100%, mientras que la especificidad varió del 70 al 77,0%; la sensibilidad combinada fue del 94% (IC 95%: 84,0-97,0) y la especificidad agrupada fue del 72,0% (IC 95%: 69,0-75,0)10. En otra revisión sistemática publicada muy recientemente, en la que se comparaba la TPA con otros métodos, la sensibilidad y especificidad de la palpación del pulso en un metaanálisis donde se combinaron los resultados de 6 estudios fue de 92,0% (IC 95%: 85,0-96,0) y 82,0% (IC 95%: 76,0-88,0), respectivamente11. En otro estudio realizado por Robledo et al.12 en una muestra de 204 pacientes mayores de 65 años captados en una campaña de vacunación antigripal en un centro de salud español, con una prevalencia de FA del 6,37% (IC 95%: 3,58-10,89), la sensibilidad fue del 76,9% (IC 95%: 46,0-93,8), la especificidad del 96,9% (IC 95%: 93,0-98,7), y los valores predictivos positivo y negativo fueron del 62,5% (IC 95%: 35,9-83,7) y 98,4% (IC 95%: 95,0-99,6), respectivamente. La baja sensibilidad hallada fue atribuida a que el número de falsos positivos depende, en gran medida, de la experiencia del profesional en la toma de pulso para detectar FA o del tiempo dedicado a la toma del pulso, que no debe ser inferior a un minuto. En el mencionado estudio, antes de proceder a realizar el trabajo de campo, los profesionales participantes no recibieron adiestramiento, cosa que sí realizamos en el nuestro, lo que podría explicar, al menos en parte, las diferencias encontradas respecto a los valores de sensibilidad. Por el contrario, llama la atención la alta especificidad obtenida en ese estudio, mucho mayor que la hallada por nosotros y otros autores10,11. No encontramos una explicación plausible a esta elevada especificidad obtenida. Además, el estimador es robusto, pues el intervalo de confianza es estrecho (a diferencia del de la sensibilidad), y la población presentaba características similares a la nuestra en cuanto a la edad.

Como podemos observar en las tablas 1 y 2, la sensibilidad de la TPA para la detección de FA es mucho mayor que para la detección de cualquier arritmia cardiaca, sin especificar el tipo de arritmia (e incluida la FA). Esto nos hace creer que la FA es más fácil de detectar mediante la TPA que el resto de arritmias. La especificidad, sin embargo, es baja en ambos casos, tanto si seleccionamos solo los de FA como si englobamos todas las arritmias detectadas dentro del mismo grupo. Con la TPA se detecta con cierta facilidad la presencia de ritmo anormal en el pulso del paciente, pero detectar el tipo de arritmia mediante la TPA es más complicado, lo que es compatible con la alta sensibilidad y la baja especificidad hallada.

Este estudio presenta algunas limitaciones que es preciso tener en cuenta. Una es que no se realizaron ECG de manera sistemática a todos los pacientes que el profesional interpretó como normal en la TPA. El protocolo a seguir por los investigadores de campo en el estudio DOFA-AP recomendaba hacer el ECG en aquellos casos en los que tenía dudas o no era concluyente la palpación del pulso arterial, y en aquellos pacientes con pulso irregular. Sin embargo, este procedimiento no fue seguido así por todos los participantes, y hubo casos (14,6%) en los que aun habiéndose etiquetado el pulso como de regular, se decidió solicitar el ECG, probablemente porque se sospechase de la existencia de alguna otra alteración cardiaca o por no seguir estrictamente el protocolo del estudio. Esto nos ha permitido calcular los índices de validez criterial de la TPA y el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos.

Para poder comprobar la fiabilidad interobservador pedimos que cada investigador le tomase el pulso arterial a los 2 compañeros que tenía a cada lado tras la sesión de adiestramiento. Asumimos que esta manera de comprobar la reproducibilidad tiene importantes limitaciones, pero aporta una información que no queríamos desaprovechar, y que complementa al otro aspecto, este si más importante, medido: la fiabilidad intraobservador profesional de atención primaria-cardiología. Además, el resultado obtenido fue muy bueno (98,8%), y tampoco disponemos de estudios previos con los que poder compararlo. Para futuros estudios, lo ideal sería determinar la concordancia, tanto en términos interobservador como intraobservador, en una muestra de pacientes con y sin el pulso arterial regular. Por otra parte, no se ha podido calcular el índice Kappa, que es el estadístico más apropiado para valorar la concordancia cuando las variables son categóricas, ya que solo se produjeron 2 casos de desacuerdo y no se pudo elaborar la tabla tetracórica necesaria para proceder a su cálculo. Como alternativa a este índice, la forma más sencilla de expresar la concordancia es a través de la proporción o porcentaje de observaciones concordantes, también llamado índice de acuerdo observado o concordancia simple, que es el que hemos empleado en nuestro estudio. El problema es que una parte de esta concordancia se debe al azar, aspecto que este índice no tiene en cuenta. Sin duda, el índice kappa supone una mejora con respecto al porcentaje de concordancia observada. Sin embargo, diversos autores señalan la existencia de limitaciones importantes de este estimador, ya que depende mucho de la prevalencia de las categorías, pudiendo dar resultados bajos, a pesar de observarse un elevado grado de concordancia18.

Los profesionales participantes fueron incluidos en el estudio de manera intencional, es decir, no fueron escogidos al azar, por lo que es posible que exista un sesgo de selección que podría conducir a una sobreestimación de los resultados. Los sujetos fueron reclutados mediante muestreo consecutivo, y aunque se abarcó un amplio espectro de pacientes, tanto con FA como sin ella, también cabe la posibilidad de que se produjese un sesgo de selección.

A pesar de las limitaciones señaladas, dado el carácter multicéntrico y el amplio tamaño muestral utilizado, pensamos que los resultados del presente estudio presentan una aceptable validez externa, siendo las conclusiones extrapolables a la población de estudio.

Como conclusión, consideramos que la TPA es de utilidad clínica como prueba de cribado oportunista de casos de FA u otras arritmias en pacientes mayores de 65 años que acudan por cualquier motivo de salud a las consultas de atención primaria, dada la elevada exactitud y fiabilidad demostrada, además de ser un procedimiento sencillo, rápido e inocuo. Ante un pulso arterial dudoso, también resulta aconsejable y rentable diagnósticamente hacer un ECG.

Sería pertinente realizar nuevos estudios, en muestras amplias de profesionales de atención primaria escogidos mediante técnicas de muestreo probabilístico, con el fin de corroborar estos hallazgos. También sería recomendable comprobar la validez y fiabilidad de la TPA en pacientes con factores de riesgo como la hipertensión, o la obesidad, o con enfermedades crónicas como la diabetes mellitus.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Financiación

El estudio DOFA-AP ha sido financiado por la Fundación Progreso y Salud (Ayudas 2011 a la Investigación Biomédica y en Ciencias de la Salud de Andalucía -PI-0117/2011-) y por la REAP (XIII becas de la Red Española de Atención Primaria, 2012). También ha obtenido una beca «Isabel Fernández» a tesis doctorales de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, y otra de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (año 2013).

Conflicto de intereses

Ninguno.

Anexo
Profesionales participantes en el estudio DOFA-AP (Grupo colaborativo estudio DOFA-AP)

Nombre y apellidos  Lugar de trabajo  Localidad 
Margarita Criado Larumbe  IMIBIC/Hospital Reina Sofía/Universidad deCórdoba  Córdoba 
Rafael del Pozo Guzmán  CS Occidente  Córdoba 
Gloria Molina Ortega  CS Occidente  Córdoba 
Victoria Luque Carabot  CS Occidente  Córdoba 
Gemma Moreno Fernández  CS Occidente  Córdoba 
Jesús Nieves Rodríguez  CS Occidente  Córdoba 
Mª de los Ángeles Diéguez García  CS Occidente  Córdoba 
Miguel Muñoz Álamo  CS Occidente  Córdoba 
Caridad Dios Guerra  CS Occidente  Córdoba 
Clementina Jiménez Martínez  CS Occidente  Córdoba 
Ma del Mar Gómez Fernández  CS Occidente  Córdoba 
José Ángel Fernández García  Consultorio Villarrubia (CS Occidente)  Córdoba 
Patricia Bajo Carrión  Consultorio Villarrubia (CS Occidente)  Córdoba 
Jorge Martínez de la Iglesia  CS Lucano  Córdona 
Irene Moyano Jiménez  CS Lucano  Córdoba 
María Salud Cano García  CS Lucano  Córdoba 
Juana Redondo Sánchez  CS Lucano  Córdoba 
Marisol de Cristino Espinar  DCCU Sector Sur  Córdoba 
Amelia Camacho Buenosvinos  DCCU Avda. América  Córdoba 
Rafaela Muñoz Gómez  CS Sector Sur  Córdoba 
Jesús Serrano Merino  CS Sector Sur  Córdoba 
Alfredo Saez Lara  CS Sector Sur  Córdoba 
Pascual Ponferrrada Caballero  CS Sector Sur  Córdoba 
Manuel Navarrete Espejo  CS Sector Sur  Córdoba 
Manuel Durán Serrat  CS Sector Sur  Córdoba 
Domingo Rojas Bejarano  CS Sector Sur  Córdoba 
Concha Zurbano Ortiz  CS Sector Sur  Córdoba 
Ángeles Pastor López  CS Aeropuerto  Córdoba 
Mercedes Garrido Aranda  CS Aeropuerto  Córdoba 
Mª Dolores Maestre Serrano  CS Guadalquivir  Córdoba 
Mª Paz Gutiérrez Martín  CS Guadalquivir  Córdoba 
Carmen Guzman Moreno  CS Guadalquivir  Córdoba 
Santiago Cruz Velarde  CS Guadalquivir  Córdoba 
Francisco Rubio Moreno  CS Guadalquivir  Córdoba 
Luis Heredia Borrego  CS Guadalquivir  Córdoba 
Yolanda Sánchez Palomo  CS Guadalquivir  Córdoba 
Enrique Martín Rioboó  CS Fuensanta  Córdoba 
Fco. Javier Ruiz Moruno  CS Fuensanta  Córdoba 
Emilio García Criado  CS Fuensanta  Córdoba 
Pilar Portillo Ramírez  CS Fuensanta  Córdoba 
Paulina Menéndez Sagrado  CS Fuensanta  Córdoba 
Mª Reyes Martínez Guillén  CS Fuensanta  Córdoba 
Mª Ángeles Ortega Osuna  CS Fuensanta  Córdoba 
Lourdes Galisteo Garrido  CS Fuensanta  Córdoba 
Antonio Lara Moscoso  CS Fuensanta  Córdoba 
Alicia Blanco Negrero  CS Fuensanta  Córdoba 
Virginia Llamazares Muñoz  CS Fuensanta  Córdoba 
Manuel Barbado Gómez  CS Fuensanta  Córdoba 
Virginia González Blanco  CS Fuensanta  Córdoba 
Teresa Martínez de la Torre  CS Poniente  Córdoba 
Martín Pinilla Fernández Castañón  CS Poniente  Córdoba 
Rafael Martínez Ponferrada  CS Poniente  Córdoba 
Maritri Lechuga Varona  CS Santa Rosa  Córdoba 
Ana Mª Pérez Trujillo  CS Santa Rosa  Córdoba 
Cristina Aguado Taberné  CS Santa Rosa  Córdoba 
José Espejo Espejo  CS Santa Rosa  Córdoba 
Isabel Salido Morales  CS Santa Rosa  Córdoba 
Mª del Mar Cillero Rodríguez  CS Santa Rosa  Córdoba 
Maritza Riofrío Leines  CS Santa Rosa  Córdoba 
Mª Auxiliadora Cabanas Espejo  CS Santa Rosa  Córdoba 
Araceli Reyes Torres  CS Santa Rosa  Córdoba 
Inmaculada Gavilán Pedrajas  CS Santa Rosa  Córdoba 
Cristina Soto Díaz  CS Santa Rosa  Córdoba 
Cristina Castro Fernández  CS Santa Rosa  Córdoba 
Francisca Martínez Rivas  CS Santa Rosa  Córdoba 
Ana Bares García  CS Santa Rosa  Córdoba 
María Lovera Guerrero  CS Santa Rosa  Córdoba 
Ana Roldán Villalobos  CS Huerta de la Reina  Córdoba 
Irene Moreno Montero  CS Huerta de la Reina  Córdoba 
Manuela Urbano Priego  CS Huerta de la Reina  Córdoba 
Antonio León Dugo  UGC Levante Sur  Córdoba 
Mª Dolores Domínguez Manrique  UGC Levante Sur  Córdoba 
Antonio Montero Cantero  UGC Levante Sur  Córdoba 
Bartolomé Pérez Pérez  UGC Levante Sur  Córdoba 
Isabel de Andrés Cara  UGC Levante Sur  Córdoba 
Laura Serrano Pajuelo  UGC Levante Sur  Córdoba 
María Pineda Alonso  UGC Levante Sur  Córdoba 
Victoriano Rodríguez Navarro  CS La Carlota  La Carlota (Córdoba) 
Leonor Garcia de Vinuesa Garijo  CS La Carlota  La Carlota (Córdoba) 
Victoria López Ruiz  CS La Carlota  La Carlota (Córdoba) 
Rosario Villa Caro  CS La Carlota  La Carlota (Córdoba) 
Cayetana Morales Ruiz  CS La Carlota  La Carlota (Córdoba) 
Pilar Serrano Varo  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Antonio López Hernández  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Ana Belén Ortega Cañada  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Manuela Ruiz García  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Fátima Silva Gil  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Ana Belén Gómez Santos  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
Carmen Jurado Porcuna  CS Posadas (Guadalcázar)  Guadalcázar (Córdoba) 
Luís Palenzuela Rodríguez  CS Posadas  Posadas (Córdoba) 
José Antonio Gascón Jiménez  CS Fernán Núñez  Fernán-Núñez (Córdoba) 
Pedro Villalba Marín  CS Fernán Núñez  Fernán Núñez - La Rambla (Córdoba) 
Mª Dolores Conde Ros  CS Fernán Núñez (Consultorio Montemayor)  Montemayor (Córdoba) 
Epifanio Jiménez Luque  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
César Sánchez Nieto  UGC Castro del Rio  Espejo (Córdoba) 
Juan Merino Polo  UGC Castro del Rio  Espejo (Cordoba) 
José Mª Castro Ramírez  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
Matilde Sánchez Ruiz  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
Eloisa García Molina  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
Patricio Rafael Cauqui Domínguez  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
Mª Carmen Ferrezuelo Cañete  UGC Castro del Rio  Castro Del Río (Córdoba) 
Mª Raquel Arias Vega  DCCU Priego de Córdoba  Priego de Córdoba (Córdoba) 
Juan Vicente Soria López  DCCU Priego de Córdoba  Priego de Córdoba (Córdoba) 
Josefina Gálvez Moral  CS Cabra  Cabra (Córdoba) 
Clara Estela Moreno Agüera  CS Cabra  Cabra (Córdoba) 
Rafael Salido Aparicio  DCCU Puente Genil  Puente Genil (Córdoba) 
Inmaculada Muñoz Gámiz  DCCU Lucena  Lucena (Córdoba) 
Enrique Rodríguez Guerrero  CS Lucena I  Lucena (Córdoba) 
Cristina Bellido Moyano  CS Lucena I  Lucena (Córdoba) 
Salvadora López Escudero  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Juan Manuel Parras Rejano  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Rafael Alcaide López  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Concepción Bernete Medina  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Manuel López Martínez  UGC Guadiato  Villanueva del Rey (Córdoba) 
Juan Ignacio González Carretero  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Manuel Castillo del Toro  UGC Guadiato  Espiel (Córdoba) 
Eva Perea Moreno  UGC Guadiato  Belmez (Córdoba) 
Carmen Rosa Moreno Serrano  UGC Guadiato  Peñarroya (Córdoba) 
Carlos Pérula de Torres  UGC La Sierra  Villaviciosa (Córdoba) 
Francisco Escribano Villanueva  UGC La Sierra  Villaviciosa (Córdoba) 
Jose Antonio Hoyos Esteban  UGC La Sierra  Villaviciosa (Córdoba) 
Ricardo García- Arévalo Arellano  CS Pozoblanco  Pozoblanco (Córdoba) 
María Isabel Guisado Pérez  CS Pozoblanco  Pozoblanco (Córdoba) 
Rubén Ruano Azúa  CS Pozoblanco  Pozoblanco (Córdoba) 
Ángel Jara Palomares  CS Villa del Río  Villafranca de Córdoba 
Francisca Pérez Gómez  CS Montoro  Montoro (Córdoba) 
Francisco Buitrago Ramírez  CS La Paz  Badajoz 
María Alegre Batlle  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
José Ignacio Menjón Urchaga  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Mario NAvajas Cuenca  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Laura Mateu Fernández  ABS Argentona  Dosrius (Barcelona) 
Mònica Papiol Rufias  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Marta Comellas Blanchart  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Concepció Esteva Armengol  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Jordi Lloret Pérez  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Mar Mir Manzanas  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
María Teresa González Álvarez  ABS Argentona  Argentona (Barcelona) 
Mª Dolores Casabella Durán  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Mª Consuelo García Riera  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Lucía Jurado Muñoz  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Ana Mª Palacios Hernández  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Ana Roces Bergantiños  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Isabel Villarroya Mateu  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Pere Mª Flores Muxí  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Vanessa Marta Becerra  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Monserrat Pubill Sucarrat  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Pere Serra Cabot  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Eulalia Torrellas Font  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Dorte Skifter Voss  CAP Cirera-Molins  Mataró (Barcelona) 
Teresa Graell Riera  Cap La Marina  Barcelona 
Cristina Serrano Morales  Cap La Marina  Barcelona 
Natividad Martín Peña  Cap La Marina  Barcelona 
José Miguel Baena Diez  Cap La Marina  Barcelona 
Ylenia García Navarro  Cap La Marina  Barcelona 
Consuelo Isabel Simón Muela  Cap La Marina  Barcelona 
Manel García Lareo  Cap La Marina  Barcelona 
Rosario Hernández Ibáñez  Cap La Marina  Barcelona 
Isabel Duaso Allué  Cap La Marina  Barcelona 
Mª Fe Adrián Garcia  Verdaguer de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Eduardo Marco Carmona  Verdaguer de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
José Fraj Lázaro  Verdaguer de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Eva García Tarrida  Verdaguer de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Javier Ateca Díaz  Verdaguer de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Mª Isabel Collado Montero  Les Planes de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Carlos Busquier Marco  Les Planes de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Francesca Serra Caila  Les Planes de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
Montserrat Coma Solé  Les Planes de SJD  Sant Joan Despí (Barcelona) 
María Bartolomé Regué  ABS Mataró-Centre  Mataró (Barcelona) 
Enric Corona Colldeforn  ABS Mataró-Centre  Mataró (Barcelona) 
Anna Ramón Krauel  ABS Mataró-Centre  Mataró (Barcelona) 
María Montesino Teruel  ABS Mataró-Centre  Mataró (Barcelona) 
Gemma Brugarola Guibas  ABS Mataró-Centre  Mataró (Barcelona) 
Remedios Martín Álvarez  CAP Vallcarca  Barcelona 
Manuel Campiñez Navarro  CAP Vallcarca  Barcelona 
Anna Altes Caïs  CAP Vallcarca  Barcelona 
Gina Ballester Aller  CAP Vallcarca  Barcelona 
Ruth Berdier Soriano  CAP Vallcarca  Barcelona 
Nieves Barragán Brun  CAP Vallcarca  Barcelona 
Mario Beza Fredes  CAP Vallcarca  Barcelona 
Rosa Yrla Figueras  CAP Vallcarca  Barcelona 
David García Bonias  CAP Vallcarca  Barcelona 
Nuria Cortes Samora  CAP Vallcarca  Barcelona 
Mireia Artola Ramón  CAP Vallcarca  Barcelona 
Tanit Iribarne Serra  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Alexis Tena Domingo  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Marc Girones Sainz  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Rosario Jiménez Leal  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Rosi Corral Antón  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Miriam Payan Cruz  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
María Garro Giménez  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Maribel Yerga Mateos  CAP Sant Gervasi  Barcelona 
Mª José Jiménez de Gaztañondo  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Joan Josep Gil Calvo  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Elena Galindo Montané  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Meri Zell del Castillo Nesweda  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Lluís Cuixart Costa  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Mª Victoria Mazo Ancochea  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Silvia Zamora Mestres  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Montserrat Freixas Laporta  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Agnès Martí Braso  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Mercè Cervera León  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Verónica Sierra Peinado  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Nerea Mogeda Marina  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
David Ginesta López  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Sandra Martínez Durán  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Xènia Partegas Torres  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Ingrid Fort García  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Jaume Collado Sánchez  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Montserrat González-Moreno Portugal  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Montserrat Verdú Arnal  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Cristina Echebarria Manresa  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Nuria Peraire Orcal  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Ana García Solana  EAP Dreta Eixample  Barcelona 
Ana Campoy Sánchez  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Agustina Malo Verde  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Antonia Noguera Argelés  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Dolors Torres Roca  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Francisca Pavón Rodríguez  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Isabel Casado Montañes  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Maite Fernández Delgado  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Montserrat Tapia López  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Yolanda Rodríguez Hernández  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Carles Bernades Carulla  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Claudia Gómez Fernández  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Daniel García Tristante  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Emilia Bosch Romero  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Laura Fabra García  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
María Isabel Santamaría Martín  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Maria José Jareño Sanz  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Silvia González Azuara  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Susana Vilalta García  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Victor Silvestre Puerto  CAP Can Bou  Castelldefels (Barcelona) 
Carmen Rodríguez Quevedo  El Prat 1  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Mª Dolores Peleato Catalán  El Prat 1  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Nuria Flores Gudiño  El Prat 1  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Nuria Sousa Nuñez  El Prat 1  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Bàrbara Navarro Arambudo  El Prat 1  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Joan Gallego Cuxart  El Prat 2  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Manel Salazar Rojas  El Prat 2  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Ester Pallarès Sanz  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Marien Miñaño Cárceles  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Sandra Riera Carmona  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Sheila Sainz Galván  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Jenifer Martínez Montes  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
MªCarmen Méndez Galeano  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Salud Barragán Martín  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Mª Nieves Maroto Villanova  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Maribel Matilla Mont  El Prat 3  El Prat de Llobregat (Barcelona) 
Sofía Aguilar Sanz  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Marta Valls Esteve  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Judith Parcet Solsona  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Albert Portillo  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Manuel Álvarez Fernández  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Neus Domené Martí  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Miguel A. Diaz Herrera  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Marta D’Lacoste Farré  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Eva Mª Cabello Jurado  CAP Sant Ildefons  Cornellá de Llobregat (Barcelona) 
Joan Clos Soldevilla  CAP Borrell  Barcelona 
Mª Pilar Navarrete Durán  CAP Borrell  Barcelona 
Isabel de Dios González  CAP Borrell  Barcelona 
Mª Carme Alvira Balada  CAP Borrell  Barcelona 
Cristina Colungo Francia  CAP Borrell  Barcelona 
Marta Navarro Gonzalez  CAP Borrell  Barcelona 
Amparo Hervás Docón  CAP Borrell  Barcelona 
Sandra Murgui  CAP Borrell  Barcelona 

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Ver anexo .

Autor para correspondencia. (L.A. Pérula-de Torres luisangel.perula@gmail.com)
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