Se trata de un varón de 67 años que presentó episodios sincopales de repetición, en ocasiones acompañados de crisis comiciales con recuperación espontánea. Relacionó esta clínica con situaciones de estrés emocional o físico. En el periodo intercurrencial se mostró asintomático. Precisó ingreso hospitalario por episodio de hipotensión arterial mantenida y síncopes repetidos en el contexto de un cuadro infeccioso. Por este motivo se remitió a Cardiología y Neurología sin llegar a un diagnóstico.
En una analítica de urgencia realizada tras un nuevo síncope se detecta hiponatremia e hiperpotasemia (129 y 5,63mEq/L, respectivamente). Interrogado específicamente, no refería disminución de peso, astenia, pérdida de apetito ni hipoglucemias. En la exploración física llamaba la atención una hiperpigmentación cutánea.
Con la sospecha de insuficiencia suprarrenal se realizó estudio analítico que mostraba: glucosa 80mg/dL (70,00-100,00), Na+ 140mEq/L (135,00-145,00), K+ 4mEq/L (3,50-5,00), cortisol basal 9,3μg/dL (3,70-19,40) que tras estimulación con 250mcg de ACTH se mantenía en 10,8μg/dL a los 30min y en 15,6μg/dL a los 60min. Aldosterona 35,8pg/dL (20,00-180,00) y ACTH>1.250pg/mL (0,00-46,00). Hallazgos compatibles con el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria.
Con el objetivo de descubrir la etiología del cuadro se solicitaron anticuerpos antiadrenales (CYP-21), resultando negativos, y pruebas de función tiroidea y anticuerpos antimicrosomales, que también resultaron normales. Se realizó TC abdominal (fig. 1, izquierda), que reveló unas glándulas suprarrenales aumentadas de tamaño con quistes, y ya se observó una pequeña calcificación en la suprarrenal izquierda (flecha), todo ello compatible con enfermedad tuberculosa. La radiografía de tórax mostraba una adenopatía calcificada en hilio izquierdo. Tras positividad para el Mantoux, y dado que nunca había recibido tratamiento, completó 9 meses de medicación con isoniacida.
Tras establecer el diagnóstico sindrómico se pautó hidrocortisona 20mg/día y fludrocortisona 0,1mg/día con desaparición completa de los síncopes. Tras 2 años desde el diagnóstico, se repitió TC abdominal, mostrando disminución del tamaño adrenal y aumento del tamaño de la calcificación (fig. 2, derecha).
Caso 2
Se trata de una mujer de 69 años que consultó por astenia y pérdida de peso, así como vómitos y molestias gastrointestinales diarias. En la exploración destacaba TA 100/60mmHg junto con hiperpigmentación cutánea y de mucosas, sobre todo en las manos. En la analítica se evidenció: Na 134mEq/L, K 5,2mEq/L, TSH 8,1μU/L, T4 1,1μg/dL, anticuerpos antitiroglobulina y antiperoxidasa negativos; el cortisol basal era de 2,3μg/dL, que tras estimulación con 250μg de ACTH se mantenía en 1,6 y 1,8 a los 30 y 60min, respectivamente. ACTH 1.800pg/dL, aldosterona 0,01pg/dL. Con estos datos analíticos se llegó al diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria e hipotiroidismo subclínico. En la TC abdominal realizada se observaron glándulas suprarrenales muy aumentadas de tamaño de forma bilateral, con un contorno globuloso y nodular (fig. 2, izquierda).
La radiografía de tórax demostró imágenes nodulares en vértices y en lóbulo inferior derecho de alta densidad indicativas de granulomas pulmonares. Se realizó la prueba de Mantoux, que fue positiva. Se trató con hidrocortisona 30mg/día, fludrocortisona 0,1mg/día y tuberculostáticos. Transcurridos 6 meses, y tras completar el tratamiento tuberculostático, la paciente había recuperado peso, habían desaparecido los vómitos y estaba normotensa. La hiperpigmentación había disminuido.
Tras 2 años de seguimiento se repitió la TC y se objetivó que las glándulas habían disminuido de tamaño (fig. 2, derecha).
La EA de origen tuberculoso está presente solamente en el 1% de los pacientes diagnosticados de tuberculosis y es cada vez menos frecuente en nuestro medio debido a la baja incidencia de la infección. Una de las series con más casos de EA estimó que tan solo el 9% son producidas por esta causa1, en contraposición a lo que ocurría cuando se describió por primera vez en el siglo xix. Por este motivo, en primer lugar se debe descartar el origen autoinmune como etiología de la EA con o sin asociación a síndrome poliglandular autoinmune (60% casos).
Sospecharemos EA en primer lugar por la clínica. La sintomatología más frecuente es: astenia (casi en el 100%), pérdida de peso (100%), molestias gastrointestinales (92%), hipotensión (88-94%). Las alteraciones analíticas más características son la hiponatremia (88%) y la hiperpotasemia (64%) que se presentaban en nuestro caso2. Para su manifestación clínica es necesaria la destrucción del 90% del tejido glandular3. Kibirige ha descrito otras endocrinopatías asociadas a tuberculosis en una revisión de casos africanos, como diabetes mellitus, hipogonadismo, alteraciones en el metabolismo del Ca++ y de la vitamina D4.
Mediante la determinación de cortisol plasmático y su estimulación con ACTH, así como aldosterona y andrógenos suprarrenales, podremos llegar al diagnóstico sindrómico.
En ausencia de etiología autoinmune se debe investigar una posible afectación por tuberculosis. La prueba de la tuberculina o Mantoux nos informa de un contacto previo con el bacilo tuberculoso pero no indica actividad ni latencia5. El diagnóstico se basa en el aspecto morfológico de las suprarrenales en pruebas de imagen (TC o RM abdominal). La afectación de la glándula suprarrenal por tuberculosis se produce de manera gradual y años después de la afectación pulmonar, dañando, paradójicamente, sobre todo la médula. En fases precoces ocasiona inflamación y un aumento de las glándulas adrenales con posterior tejido de granulación. De manera tardía se pueden ver calcificaciones en el 50% de los casos6, pero su ausencia no excluye el diagnóstico, ya que es más frecuente en enfermedad inactiva o antigua. Además, solicitaremos radiografía de tórax con el fin de descubrir alguna alteración que oriente a este origen. La biopsia no se realiza de rutina, solo se plantea en los casos en los que no hay datos de imagen compatibles (12% de los casos)7.
El tratamiento sustitutivo recomendado es hidrocortisona 20-25mg/día en 2 o 3 dosis diarias (la dosis mayor por la mañana y no se debe administrar más tarde de las 18h) y fludrocortisona 0,05-0,2mg/día en una única dosis por la mañana8. Si el origen es una infección por tuberculosis es menos frecuente la necesidad de mineralocorticoides3.
El tratamiento de la tuberculosis extrapulmonar es similar al de la pulmonar, con variabilidad en la duración del tratamiento según el órgano afectado. En nuestro caso con lesión adrenal, la duración es la misma. Se debe implantar un tratamiento con 4 fármacos, de elección: isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol en una fase inicial de 2 meses, y continuar durante 4 meses con isoniacida y rifampicina9, como se realizó en el caso 2. Conviene incrementar la dosis habitual de glucocorticoides, ya que la rifampicina interfiere con el sistema oxidativo citocromo P450 del hígado, con la enzima 6-betahidroxilasa. En el primer caso se optó por isoniacida durante 9 meses por tratarse de una enfermedad latente10. Tras el tratamiento se ha descrito una mejora radiológica con disminución del tamaño; sin embargo, la función adrenal tiende a no recuperarse.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesNinguna de las autoras presenta relación financiera o personal que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses.
