INTRODUCCION
En la última década se han publicado distintos estudios que justifican el interés de la tomografía por emisión de positrones (PET) en la patología mamaria, en aspectos como el diagnóstico diferencial entre benignidad/malignidad de las masas mamarias1-3; en la detección de metástasis regionales y a distancia4, y en la evaluación de la respuesta a la quimioterapia6,7.
El alto índice glicolítico del tejido neoplásico maligno justifica la progresiva difusión de la técnica mediante la utilización de la 18FDG (18F-Fluoro-deoxyglucosa) para la valoración de distintos procesos oncológicos: tumores cerebrales, melanomas, cáncer de pulmón, ovario, colorrectal, linfomas, tumores músculo-esqueléticos1,8-13.
El valor de esta técnica en el estudio de distintas neoplasias y su consiguiente difusión, permite el hallazgo accidental de segundos tumores, que por su localización no relacionada con el tumor inicial, podían pasar inadvertidos con las técnicas habituales de estadificación y seguimiento rutinario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se analizan 6 casos correspondientes a pacientes que siendo portadoras de una neoplasia conocida, la práctica de un estudio de estadificación mediante PET-FDG para la valoración inicial o en el curso del seguimiento, puso en evidencia una segunda neoplasia, en todos los casos desconocida y asintomática.
Tras el diagnóstico inicial del tumor motivo de estudio, se realizó una PET previa administración de 370 MBq de F18FDG. Su posterior análisis incluyó junto a una valoración pormenorizada de las áreas de mayor interés en cada neoplasia, un estudio general (de cuerpo entero). Todos los casos tuvieron confirmación histológica tras la cirugía correspondiente (tabla 1).
RESULTADOS
En tres casos, se trató de mujeres portadoras de un cáncer de mama, en las que la PET practicada para el estudio del estado ganglionar axilar, en su análisis de cuerpo entero, mostró focos de captación patológica en áreas correspondientes a colon sigmoideo, ciego y tiroides, respectivamente. Los altos niveles de estas captaciones justificaron la práctica de estudios dirigidos: la colonoscopia permitió confirmar sendos carcinomas, posteriormente intervenidos quirúrgicamente; en el tercer caso, una PAAF bajo control ecográfico sugirió un carcinoma que se confirmó tras la cirugía.
Los otros 3 casos fueron pacientes que habiendo sido intervenidas de un melanoma, un cáncer de endometrio y un cáncer de pulmón respectivamente, se les practicó una PET en el momento del diagnóstico inicial o en el curso de seguimiento. En los 3 casos se advirtió la presencia de sendos focos de captación patológica a nivel mamario, siendo remitidos a la Unidad de Patología Mamaria. El examen físico mamario fue juzgado como normal en dos casos; en el tercero y guiados también por la imagen de la PET se advirtió a nivel mamario una induración imprecisa de 2 cm de diámetro. La mamografía en los 3 casos mostró una imagen sospechosa, y la microbiopsia estereotáxica confirmó el diagnóstico de malignidad, siendo intervenidas mediante cirugía conservadora.
DISCUSION
La incorporación de la nueva generación de PET-scan ha potenciado el interés por desarrollar protocolos para la evaluación de esta técnica en distintas neoplasias. Por otro lado, el conocimiento del incremento en el consumo de glucosa por parte de las células neoplásicas ha hecho que la 18FDG sea el trazador más empleado en el estudio de los tumores. Uno de los aspectos aún por definir, es la capacidad que pueda tener la PET-FDG como técnica no invasiva y de exploración única, para permitir un examen completo de estadificación en el paciente portador de una neoplasia.
Esta serie de 6 pacientes forma parte de un estudio realizado en nuestra Unidad de Patología Mamaria, en el que se han analizado previamente a la intervención quirúrgica, mediante PET-FDG, 100 pacientes portadoras de cáncer de mama. La técnica permitió confirmar el diagnóstico del tumor mamario en el 100 % de los casos, y el estado axilar con una sensibilidad del 91 % y una especificidad del 100 %14.
Estudios como el de Adams15 en que se analiza la capacidad de la PET en comparación con técnicas más convencionales como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o los ultrasonidos, para el diagnóstico de la afectación ganglionar tumoral en distintas neoplasias, confirman para la PET unos resultados de sensibilidad y especificidad superiores a los obtenidos con las técnicas de exploración referidas.
Su capacidad para la detección de pequeños tumores mamarios, o la distinción entre lesiones benignas y malignas ha sido referida en la bibliografía. En el trabajo referido14 sobre 100 pacientes con cáncer de mama, 41 de ellos eran pT1, y todos ellos fueron visibles en la PET, hallazgo que se confirma en esta serie (los 3 casos hallazgo de la PET son tumores con un pT < 2 cm). Estos hallazgos confirman los estudios de Yasuda16, e incluso como señala Scoggins17, sugieren el papel que la PET puede tener en los casos de carcinoma oculto de mama con afectación clínica axilar, o en las pacientes con metástasis de tumor primario desconocido18.
La PET-18FDG ha sido estudiada para la detección de metástasis en el cáncer de ovario10,19, cáncer colorrectal9,20, cáncer de pulmón11, cáncer de cabeza y cuello21, melanoma12, con una sensibilidad que oscila entre el 58 y el 100 %, y una especificidad variable también entre el 81 y el 100 % en los distintos tumores.
Mortimer22 refiere que en su experiencia la PET-18FDG mostró una sensibilidad superior a las exploraciones convencionales, incluida la TC, en el estadiaje del cáncer de mama. Con la misma opinión se expresa Scheidhauer23, quien en un estudio sobre 30 pacientes confirma que todas las metástasis, tanto de localización ganglionar, como óseas y pulmonares, fueron descubiertas por la PET, incluidos 3 casos que no habían sido detectados por otros métodos (radiología simple, TC, RM, y gammagrafía ósea). Esta capacidad del PET-18FDG para la detección del tumor primario y de las metástasis ganglionares, llevó a Bender24 a efectuar una estudio comparativo entre la TC, la RM y la PET en el diagnóstico de las metástasis a distancia. La PET-18FDG permitió el diagnóstico en un mayor número de casos, tanto sobre recidivas locorregionales como sobre las metástasis óseas, pulmonares y hepáticas. Resultados similares han sido expuestos por otros autores22,25.
Puede concluirse que el valor demostrado por la PET para el diagnóstico de distintas neoplasias y su capacidad para la detección de metástasis a distancia, ha de potenciar la utilización de la técnica y con ella el descubrimiento de segundas neoplasias asintomáticas.
