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Rev Latinoam Cir Ortop 2016;1:83-7 - DOI: 10.1016/j.rslaot.2017.02.007
Original
Resultados de la satisfacción subjetiva y traslación tibial residual entre 3 técnicas de reconstrucción del ligamento cruzado anterior
Subjetive satisfaction and tibial traslation outcomes comparison between 3 ACL reconstruction techniques
Carlos Almeida-Herdoíza, , Eusebio Sánchez-Pérez, Arturo Reyes-Mares, María Maldonado-Vega
Servicio de Cirugía Articular, Enseñanza e Investigación, Hospital Regional de Alta Especialidad del Bajío, León, México
Recibido 17 febrero 2017, Aceptado 19 febrero 2017
Resumen
Objetivo

Analizar las diferencias o similitudes existentes entre las técnicas de reconstrucción que se utilizan en nuestro servicio: transtibial, anatómico y todo dentro, con respecto al grado de laxitud ligamentaria residual y grado de satisfacción subjetiva.

Material y métodos

Efectuamos un estudio observacional retrospectivo de 18 casos intervenidos en nuestro servicio entre los años 2014 y 2015, estudiando variables como son el grado de satisfacción subjetiva percibida por los pacientes y la medición de la traslación tibial en las pruebas de Lachman y cajón anterior con rolímetro.

Resultados

En el análisis multivariado encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de satisfacción subjetiva IKDC y con la magnitud de laxitud residual entre las técnicas transtibial (IKDC 70,52) y la técnica todo dentro (IKDC 89,63) (p<0,05). No vimos diferencias en cuanto a edad, género y lateralidad en el grupo de estudio.

Conclusiones

La reconstrucción de ligamento cruzado anterior con la técnicas de fijación bicorticales, sumada al uso de aloinjerto en casos seleccionados, proporcionan un excelente grado de satisfacción subjetiva y menor laxitud residual del injerto.

Nivel de evidencia: IV.

Abstract
Purpose

In this study, we aimed to determine if there is any difference between the subjetive satisfaction and the residual tibial traslation outcomes, of the three most common reconstruction techniques; which are conventional trans-tibial technique, anatomic tunnel technique and all inside technique.

Material and methods

Observational, retrospective study of eigthteen patients who underwent ACL reconstruction between 2014 and 2015. Single-bundle reconstruction with an autologous or allograft was performed in all patients. Femoral tunnel was drilled by the conventional TT technique in 6 patients, Anatomic in 6 patients and all inside in 6. Functional evaluation was performed about 6 months postoperatively. Functional evaluation included the International Knee Documentation Committee Scoring Subjetive form (IKDC) and anteroposterior stability was assessed using a arthrometer in lachman test and anterior drawer test.

Results

The results of IKDC subjetive test and residual ligament laxity, demonstrated statistical diference between Transtibial (IKDC 70.52) vs all inside technique (IKDC 89.63) (P0.05).

Conclusion

The all inside preparation technique in the reconstruction of the ACL seems as effective as the conventional techniques in terms of subjetive satisfaction and stability in the midterm of follow up.

Level of evidence: IV.

Palabras clave
Ligamento cruzado anterior, Técnica todo dentro, Técnica transtibial, Aloinjerto, Rodilla
Keywords
Anterior cruciate ligament, All inside technique, Transtibial technique, Allograft, Knee
Introducción

La lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) es una de las patologías más frecuentes que afectan a la rodilla, especialmente en pacientes involucrados en actividades recreativas y en deportes de contacto. Debido a esta situación, la cirugía reconstructiva del LCA, actualmente está considerada como un procedimiento seguro, con resultados favorables y predecibles en la mayoría de los pacientes1. La elección del cirujano entre cada una de las técnicas de reconstrucción existentes está fundamentada en la facilidad de la reproducción, los resultados favorables comprobados y reportados en la literatura, una menor tasa de complicaciones, que además permita una fácil cirugía de revisión en caso de ser necesario, y un menor costo tanto en injertos y en implantes, para finalmente lograr la disminución del tiempo quirúrgico2.

Después de la cirugía reconstructiva del LCA, el retorno a las actividades cotidianas y deportivas estará determinado por factores técnicos o quirúrgicos, tipo de injerto utilizado, plan de rehabilitación y factores psicológicos3 pero existe un porcentaje importante de pacientes en los cuales la cirugía no logró el objetivo primordial de restaurar la estabilidad y la cinemática cercana a lo normal de la rodilla4; esto está asociado principalmente a errores técnicos por parte del cirujano, así como a la inadecuada evaluación y selección del procedimiento específico para cada paciente5.

El cirujano ortopédico debe tener un conocimiento detallado y profundo de la anatomía y de la biomecánica del LCA, además de dominar los principios y las técnicas de reconstrucción, considerando como el objetivo principal una reconstrucción lo más cercana al origen y la función del ligamento nativo.

La técnica más frecuentemente utilizada es la del portal transtibial, que efectúa el túnel femoral previo la elaboración del túnel tibial; el inconveniente de esta técnica es elaborar en una posición no anatómica, el túnel femoral, debido a una orientación más vertical y lejana al origen nativo del LCA, que está localizada más hacia la pared medial del cóndilo femoral lateral que a la región intercondílea6. Por su parte, la técnica «anatómica» utiliza el portal medial o portal medial accesorio para perforar el túnel femoral anatómicamente, al no depender de la posición del túnel tibial; el uso de guías transportales permite crear túneles más cercanos al origen del LCA, dando como resultado, luego de la cirugía, mejor estabilidad rotacional de la rodilla, sin incrementar la complejidad del procedimiento7. La evolución y la introducción de guías femorales externas han evolucionado la técnica de reconstrucción habitual, pues permiten colocar los túneles femorales y tibiales en una posición anatómica cercana al origen e inserción del LCA. Además, no requieren la flexión forzada de la rodilla para su colocación y tienen la ventaja de que los túneles no requieren atravesar las corticales externa del fémur y de la tibia8 (fig. 1). A estas técnicas se suma la posibilidad de los aloinjertos, con la finalidad de disminuir mucho más el tiempo quirúrgico, evitar la morbilidad del sitio donante, especialmente de los isquio-tibiales, que disminuyen la potencia flexora de la rodilla9.

Figura 1.
(0.14MB).

Visión artroscópica desde el portal lateral de la rodilla izquierda. Se evidencia la posición de las guías para cada una de las técnicas: transtibial (flecha blanca N.° 1), portal medial (flecha verde N.°2) y guía todo dentro (flecha roja N.° 3).

Con respecto a la evaluación de los resultados posteriores a la cirugía, se pueden objetivar la estabilidad y la traslación anteroposterior de la rodilla con las maniobras de Lachman y de cajón anterior10, y registrar el grado de traslación en milímetros, ya sea con equipos electrónicos, como el KT-1000, o manuales con el rolímetro11. Con estos datos, se comparan el lado intervenido y el lado contralateral; se considera una laxitud residual normal entre 0-2mm, pero cifras mayores a 5mm se deben tomar una laxitud residual excesiva y una falla en la reconstrucción12. Para objetivar el grado de satisfacción del paciente tras la cirugía disponemos de diferentes escalas utilizadas universalmente; la escala de la International Knee Documentation Committee Subjective Knee Form (IKDC) permite valorar las actividades tanto deportivas como de la vida cotidiana, en diferentes tipos de lesiones de rodilla y, en particular, después de la reconstrucción del LCA13,14.

El Servicio de Cirugía Articular de nuestro hospital inició sus actividades en el año 2009 y la técnica de elección para la reconstrucción del LCA fue inicialmente transtibial. A partir del año 2014, iniciamos los procedimientos reconstructivos de LCA con la técnica de túneles todo dentro y fijaciones bicorticales, y uso de aloinjerto, y la técnica de túnel femoral «anatómica», con guía externa y fijación convencional (botón-tornillo). Esto motivó realizar el presente trabajo piloto para conocer las diferencias o bien las similitudes entre los métodos empleados en este periodo de estudio.

Material y métodos

El presente trabajo tiene como base una investigación epidemiológica de tipo observacional retrospectivo, no aleatorizado con una serie de casos, donde el universo de estudio estuvo constituido por los pacientes registrados en la base de datos electrónica del hospital, intervenidos por lesión del LCA, en el periodo comprendido entre el 1 de enero del 2014 y el 31 de diciembre del 2015, previa autorización del Comité de Investigación y Bioética de la Institución. Los criterios de inclusión fueron pacientes intervenidos con las técnicas transtibial, anatómica, y todo dentro, con un rango de edad comprendidos los 18 y los 70 años, que consultaron a los 6 meses del posoperatorio y en todos los casos que se utilizaron autoinjerto o aloinjerto para reconstrucción en una sola banda. Por su lado, los criterios de exclusión fueron pacientes con evidencia radiográfica de fisis abiertas en el momento de la intervención; pacientes con lesiones del ligamento cruzado posterior o lesiones de esquina postero-lateral o intervenidos por cirugía de revisión. Eliminamos a los pacientes con datos insuficientes registrados en la historia clínica.

Con estas premisas se revisaron de 46 expedientes clínicos, de los cuales recopilamos a 18 pacientes que cumplieron los criterios antes descritos, los cuales fueron divididos en 3 grupos de estudio no aleatorizados de 6 individuos por cada una de las 3 técnicas de reconstrucción realizadas en el periodo de estudio. Se estudió en total a 11 pacientes de sexo masculino (66%) y 7 pacientes de sexo femenino (34%). La edad media fue de 29 (rango 19-49) años y la lateralidad predominante de este grupo fue derecha (12 rodillas). En nuestro grupo de estudio no se evidenció ninguna diferencia estadísticamente significativa entre las 3 técnicas, con respecto a la edad, sexo y lateralidad.

Para el manejo de la información se realizó una base de datos para su posterior análisis estadístico con el programa Statgraphic Centurion para Windows (Statpoint Technologies, Inc., Virginia, EE. UU.). La información se resumió en forma de números y porcentajes. El análisis de las variables se realizó con el método ANOVA y se aplicó la t de Student, con un nivel de confianza del 95% y un valor de p= 0,05, para buscar asociación estadística entre los resultados obtenidos del cuestionario IKDC subjetivo registrado en el expediente electrónico entre cada una de las 3 técnicas y el resultado obtenido de la medición con rolímetro, de la traslación tibial en milímetros obtenido de las pruebas de cajón anterior y Lachman, registrada en la consulta de seguimiento. Se analizaron, además, las variables como sexo, lateralidad y tipo de injerto o fijación.

Resultados

En el análisis multivariado, entre la técnica transtibial y la técnica anatómica, con respecto al grado de satisfacción subjetiva, no se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los resultados; el IKDC fue 70,52 para la técnica transtibial y 83,33 en la técnica anatómica (p=0,193). Entre la técnica anatómica y la técnica todo dentro tampoco se encontraron diferencias, IKDC=83,33 e IKDC=89,63, respectivamente (p=0,194).

Al realizar la comparación entre las técnicas transtibial y la técnica todo dentro, se encontró diferencia estadísticamente significativa en los resultados observados con el IKDC, 70,52 y 89,63, respectivamente (p=0,0154), a favor de la técnica todo dentro, mostrando un mayor grado de satisfacción en las actividades de la vida cotidiana e iniciales de actividad física (fig. 2).

Figura 2.
(0.14MB).

Resultado del IKDC para las diferentes técnicas, con un promedio de 70,52 para transtibial, 83,33 para la anatómica y 89,63 para técnica todo dentro (p=0,0154).

Al analizar el grado de traslación tibial en milímetros en la maniobra de Lachman y el cajón anterior, entre cada una de las técnicas, encontramos una diferencia significativamente estadística para los valores obtenidos para la técnica todo dentro de 2mm/2,16mm (p = 0,0059) frente a 5,67mm/5,17mm de la técnica transtibial. Este resultado, superior con la técnica todo dentro, podría estar asociado con el uso de aloinjerto en comparación con las otras 2 técnicas (p=0,012).

Discusión

La reconstrucción artroscópica con un solo fascículo, bien con auto o aloinjerto, es la técnica de referencia para la cirugía reconstructiva del LCA. A diferencia de la técnica transtibial, las técnicas anatómicas permiten ubicar el injerto de una forma más fisiológica en la inserción femoral. A pesar de esto, Guler et al.15 demostraron que no existe diferencias en los resultados evaluados con la escala de Lysholm ni con el rango de movilidad entre las 2 técnicas. En la bibliografía, no existe consenso sobre la técnica más adecuada y los resultados presentados son variables; Alentorn-Geli et al.16 no encontraron diferencias significativas en los resultados obtenidos en las pruebas subjetivas de la técnica transtibial y de la portal medial, similar a lo que hemos observado en nuestra serie, pero, en cambio, Zehir et al.17 encontraron una mejoría con respecto al tiempo de recuperación y mejor estabilidad rotacional con la técnica anatómica. Chen et al.18, en una revisión sistemática de 733 pacientes intervenidos, mostraron que las técnicas a través del portal medial obtuvieron más resultados negativos en la maniobra de Lachman y resultados aceptables con el cuestionario subjetivo del IKDC.

Nuestros resultados son similares a los presentados por Volpi et al.19 en 40 pacientes, sin encontrar diferencias entre los grupos intervenidos con técnicas todo dentro y anatómicas, con las escalas de Lyshom, el IKDC y la escala análoga visual de dolor.

Con respecto a los resultados observados con la técnica todo dentro, Schurz et al.20 encontraron excelentes resultados en cuanto al grado de laxitud residual, a los 24 meses de seguimiento, en comparación con la rodilla contralateral; además, Riboh et al.21 no vieron una mayor tasa de fallos con esta técnica.

Uno de los factores que podrían estar reflejando los resultados obtenidos en nuestro trabajo son los métodos de fijación, especialmente los de tipo bicortical de doble botón; Porter y Shadbolt22 señalaron que estas fijaciones híbridas proporcionan mayor fuerza tensil del injerto, más rigidez y menor deslizamiento del mismo dentro del túnel, lo que abre un interesante campo para la investigación y el desarrollo de nuevos sistemas de fijación.

Las limitaciones de este trabajo son, en primer lugar, al ser un estudio piloto presenta un reducido número de pacientes; además, disponen de un corto periodo de seguimiento, considerando que la mayoría de los pacientes intervenidos en nuestro servicio regresan a su unidad de referencia en el primer nivel de atención y se pierden del seguimiento posterior a los 6 meses del posoperatorio. Tampoco dispusimos de información completa ni registrada electrónicamente de las posibles lesiones meniscales asociadas y tratamientos recibidos que podrían generar un sesgo en los resultados de satisfacción subjetiva. Pero con la información preliminar de este trabajo, consideramos que posiblemente las técnicas que utilizan aloinjerto y fijación bicortical con sistema de doble suspensión (todo dentro) conservan un mayor stock óseo, disminuyen la morbilidad del sitio donador y muestran resultados favorables con respecto a satisfacción subjetiva, y menor traslación tibial residual a mediano plazo, en comparación con la técnica transtibial. Pero, la técnica de reconstrucción anatómica es una opción prometedora por presentar resultados superiores a la técnica transtibial y muy similares a los observados en la técnica todo dentro, a pesar de utilizar autoinjerto y fijación monocortical femoral y un tornillo interferencial a nivel tibial. Finalmente, nuestro interés en particular con este trabajo es marcar la pauta para futuros estudios, con una mayor población y de preferencia multicéntricos en nuestra región latinoamericana, para confirmar estos hallazgos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Carlos Almeida-Herdoíza carlosalbertoalmeidah@gmail.com)
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