Cistoprostatectomía radical con preservación neurovascular para el tratamiento del cáncer vesical. Relación con la disfunción eréctil: revisión de la literatura científica

La cistectomía radical con linfadenectomía pélvica bilateral y derivación urinaria posterior continúa siendo el tratamiento exerético de elección tanto para el carcinoma vesical no infiltrante de riesgo alto, como para el carcinoma vesical músculo-infiltrante. Los objetivos de esta intervención se han centrado históricamente en la curación, la recurrencia a nivel uretral y la continencia postoperatoria. Hasta mediados de la década de 1980, no se tenían en cuenta los resultados funcionales de la cistectomía radical, de modo que la evaluación de estos pacientes se realizaba fundamentalmente sobre los resultados oncológicos. Mediante el tratamiento clásico, al realizar la exéresis vesical se extirpan en bloque o se dañan las bandeletas neurovasculares. El reciente interés despertado por los temas concernientes a la calidad de vida ha estimulado la evolución de la sustitución vesical ileal ortotópica. Este avance técnico ha propiciado el momento para la reflexión sobre otros aspectos de la calidad de vida después de la cistectomía radical. Con la introducción de las neovejigas ileales ortotópicas en la práctica urológica y la descripción de la técnica que permite la preservación de las bandeletas neurovasculares cavernosas, se han mitigado la presencia de ostomías cutáneas y la disfunción sexual postoperatoria, si bien, hasta la fecha, no se han podido eliminar completamente. El papel de la cirugía con preservación neurovascular para alcanzar estos resultados continúa siendo un aspecto de intenso debate. Actualmente, hay evidencia del impacto positivo de esta técnica en la función sexual y la continencia después de realizar una sustitución vesical ileal ortotópica, y se ha visto que el resultado oncológico no está afectado mediante la realización de una cirugía con preservación neurovascular en pacientes cuidadosamente seleccionados; en particular, no se incrementa la tasa de recurrencia local. A partir de las consideraciones previas, se puede afirmar que debe haber un papel para la cistectomía con preservación neurovascular. En el presente artículo se describe esta técnica paso a paso, junto a los aspectos anatómicos y funcionales imprescindibles para su comprensión. Además, se revisa la evidencia científica disponible, correspondiente a los resultados de ésta, sobre la función eréctil postoperatoria.

Radical cystectomy (RC) with bilateral pelvic lymph node dissection and urinary diversion remains the gold standard extirpative treatment for high risk non-invasive bladder cancer and muscle-invasive carcinoma. The endpoints after this operation have been historically focused on cure, urethral recurrence and continence. Functional outcomes in radical cystectomy patients were not considered until the middle eighties, thus the evaluation of these patients was mainly based on oncologic outcomes. In a classic approach, the neurovascular bundles are usually excised en bloc or damaged with bladder removal. Recent interest in quality-of-life issues has stimulated the evolution of ileal orthotopic bladder substitution. This technical advance has provided the momentum for assessing other quality-of-life issues after RC. Upon the introduction of orthotopic intestinal neobladders into urological practice and the description of the technique that allowed the preservation of cavernous neurovascular bundles, the drawbacks of cutaneous ostomies and sexual dysfunction were both mitigated, but they could not be totally avoided. The role of nerve-sparing surgery to attain these goals is still a matter of intense debate. At present, there is some evidence of a positive impact on erectile function and urinary continence after ileal orthotopic bladder substitution and, it has been shown that oncologic outcome are not compromised by a nerve sparing technique in carefully selected patients; in particular, the rate of local recurrence is not increased. Based on these previous considerations, there should be a role for nerve sparing cystectomy. In the present issue this surgical technique is described in step by step fashion as well as the anatomical and functional aspects essential for its comprehension. The current evidence-based literature related to postoperative erectile function outcomes with this procedure is also discussed.