El cáncer gástrico es una de las principales causas de muerte en el mundo. En Venezuela, las neoplasias gástricas representan 37% de todos los tumores malignos del sistema digestivo, pero el carcinoma tipo linfoepitelioma, sólo se presenta entre 1,6% y 3,1% de los casos. También es rara la presentación de lesiones tumorales sincrónicas. Al respecto se expone el caso clínico, el primero en este país, de un varón con 2 lesiones tumorales sincrónicas. Las lesiones lucían como incipientes, no obstante, el estudio histológico mostró 2 neoplasias malignas de estirpe epitelial: adenocarcinoma bien diferenciado y carcinoma tipo linfoepitelioma.
Gastric cancer is one of the main causes of death in the world. In Venezuela, gastric tumors represent 37% of all malignant tumors of the digestive system, but only 1,6% to 3,1% of these cases are lymphoepithelioma-like carcinoma. Synchronous neoplastic lesions are also rare. The clinical case presented herein, a man with two synchronous tumor lesions, is the first of its kind in this country. Despite their incipient aspect, the histologic study reported two malignant tumors of epithelial origin: well-differentiated adenocarcinoma and lymphoepithelioma-like carcinoma.
El cáncer gástrico-adenocarcinoma en 95% de los casos-, es una de las principales causas de muerte en el mundo, la segunda sin lugar a dudas. Del total de fallecimientos por cáncer, el de estómago alcanza hasta 12,1% con 628.000 muertes, de entre 780.000 casos nuevos anuales, 60% de los cuales se presentan en los países en desarrollo, siendo más frecuente en hombres mayores de 40 años1–8. Igualmente, en algunas regiones de América Latina como Ecuador, Chile, Colombia y Venezuela, el cáncer gástrico es la segunda neoplasia que afecta al humano9.
Entre los carcinomas gástricos destaca por su infrecuencia, el carcinoma de tipo linfoepitelioma, ya que sólo se presenta entre 1,6% a 3,1% de los casos, sin embargo su pronóstico es favorable. Este carcinoma se manifiesta con mayor periodicidad a los 58 años (en promedio), en el género femenino, localizándose en la región proximal del estómago y diagnosticándose en diferentes estadios (desde incipiente hasta avanzado), con formas macroscópicas variables (nódulos, ulceraciones hasta masas polipoides), en asociación con la infección por virus de Epstein Barr (VEB) y generalmente sin lesiones tumorales sincrónicas9–17. Esto último motiva a la difusión del presente caso clínico, pues a pesar de los avances en el diagnóstico, siempre habrá casos de difícil interpretación que requieren el uso de todos los recursos y técnicas disponibles, para la correcta definición18.
Presentación del casoPaciente masculino de 52 años de edad, sin antecedentes familiares de interés, que refiere consumo de tabaco por 15 años e ingesta esporádica de alcohol, quien presentó en 2 oportunidades hematemesis, melena y mareos. El examen físico sólo reveló ligera palidez mucocutánea. La gastroscopia mostró en la curvatura mayor a nivel del cuerpo gástrico, una lesión levemente elevada con menos de 0,5cm de altura, 2,0cm de diámetro, centro deprimido y 2 pliegues que se amputan en sentido proximal antes de llegar a la lesión (fig. 1). Hacia la cara anterior y distal a la primera lesión, aproximadamente a 2,5cm se aprecia la segunda de aspecto cerebroide, de 0,7cm de altura y 1,5cm de circunferencia. Sin embargo, la tomografía abdominopélvica con contraste endovenoso, fue normal y los marcadores tumorales resultaron negativos.
Se tomó biopsia de las lesiones, previa cromoscopía con tinción de la mucosa con índigo carmín, este estudio de anatomía patológica permitió hacer el diagnóstico de carcinoma tipo IIa + IIc de cuerpo alto para la primera lesión (carcinoma tipo linfoepitelioma de 2,5 x 2,5cm, infiltrativo, transmural, ulcerado y sin invasión angiolinfática, ni perineural) y de carcinoma incipiente tipo Ia en cuerpo, correspondiente a la segunda lesión (adenocarcinoma gástrico incipiente limitado a la mucosa de 1,3 x 0,8cm, sin invasión angiolinfática, ni perineural). El ultrasonido endoscópico reveló que la lesión mixta tipo IIa + IIc, correspondía a una de tipo T2 (en uno de sus puntos tocaba la muscular propia) y la lesión Ia a una tipoT1 (mucosa) (fig. 2).
También se practicó estudio inmunohistoquímico de la primera lesión, mediante la técnica de avidina-estreptavidina con controles positivos y métodos de recuperación antigénica adecuados. Se investigaron los antígenos citoqueratina AE1-AE3 y leucocitario común. El primero mostró inmunoreacción positiva de fuerte intensidad, difusa e intracitoplasmática en las células tumorales y el segundo inmunoreacción positiva en los linfocitos peritumorales. Los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos son compatibles con carcinoma tipo linfoepitelioma e incluso se presume asociación positiva entre este y el VEB, pues la serología fue positiva para el contacto con este microorganismo (no se realizó hibridación in situ para el virus en células tumorales) (fig. 3).
Finalmente, el paciente fue sometido a gastrectomía total y no padeció de complicaciones durante el primer y único año de seguimiento. El estudio macroscópico de la pieza de gastrectomía para el carcinoma tipo linfoepitelioma, mostró en la curvatura mayor a nivel del cuerpo gástrico, una tumoración nodular de 2,5 x 2,5cm que ulcera la mucosa y ocupa todo el espesor de la pared gástrica. La tumoración era sólida, homogénea, blanquecina, de consistencia elástica y de bordes expansivos. Microscópicamente se observaban células epiteliales poligonales atípicas, dispuestas aisladamente o en pequeños nidos, en el seno de un denso infiltrado linfoide.
DiscusiónSe plantea un caso clínico con 2 lesiones sincrónicas epiteliales malignas, una de origen intestinal y otra difusa (Lauren). La primera lesión corresponde a un adenocarcinoma bien diferenciado, incipiente y limitado a la mucosa. La segunda lesión a un carcinoma tipo linfoepitelioma caracterizado por un patrón predominantemente sólido, con escaso estroma, abundantes linfocitos intratumorales, en asociación invariable con inestabilidad de microsatélites y con mejor pronóstico, que el resto de los carcinomas mal diferenciados19,20.
Esta asociación es infrecuente (0,08% de los casos), pues lo común es la presencia simultánea de adenocarcinoma y de linfoma gástrico primario21. Resulta tan raro este tipo de desarrollo tumoral sincrónico, que hasta ahora la serie de casos más numerosa reportada es la de Japón, con apenas 5 casos. De Latinoamérica, se tienen reportes de casos únicos y siempre en asociación con VEB21–32.
En este caso clínico y en otros mencionados en la literatura médica es frecuente el sesgo diagnóstico entre carcinoma avanzado e incipiente, debido a la acentuada reacción desmoplásica en el estroma del cáncer indiferenciado, que limita de forma temprana el crecimiento tumoral y le confiere la apariencia macroscópica del cáncer incipiente33–35.
En conclusión, se presenta el primer caso de desarrollo concomitante de adenocarcinoma gástrico incipiente de mucosa y carcinoma tipo linfoepitelioma transmural, en un país de importante incidencia y mortalidad por cáncer gástrico36. También se resalta la trascendencia de la detección oportuna y del adecuado tratamiento del cáncer gástrico, para lograr una sobrevida de hasta 5 años en 90% de los casos37, fundamentalmente porque su letalidad puede alcanzar 90% en muchos países8,38.
FinanciamientoNo se recibió patrocinio de ningún tipo para llevar a cabo este estudio.
Conflicto de interésLos autores declaran no tener conflicto de intereses.