Introducción
La inflamación de las bursas sinoviales, denominada bursitis, es una enfermedad muy frecuente entre los reumatismos de partes blandas1 que, sin embargo, suele ser infradiagnosticada tanto en el ámbito de la atención primaria como en el de la especializada. Larsson y Baum1 describen una incidencia de bursitis en consultas de patología musculoesquelética del 10,5%; no obstante, la incidencia real de esta afección es difícil de definir, ya que muchos casos se resolverán de forma espontánea o tras tratamiento, sin precisar ser remitidos para valoración especializada. Por otro lado, la incidencia variará mucho en la población general en función del sexo (predominio de mujeres en bursitis anserina y trocantérea, y de varones, de forma global, en las bursitis superficiales sépticas), la edad (son más frecuentes entre la cuarta y la sexta décadas de la vida), la actividad ocupacional que predisponga al sobreuso o al traumatismo local, la existencia de enfermedad previa predisponente o la situación de inmunocompromiso del paciente.
Las bursas son estructuras saculares de diferentes tamaños, cuyo número total aproximado es de 78 en cada hemicuerpo2. Las más importantes, en cuanto a tamaño y significado clínico, pueden observarse en la figura 1 clasificadas según su localización. Su función consiste en reducir la fricción en zonas de unión de tendones o músculos, o donde dos músculos se entrecruzan en direcciones opuestas. Histológicamente se encuentran delimitadas por un tejido muy similar al sinovial y en su interior existe una cavidad virtual con una mínima cantidad de líquido seroso que contribuye a la función de almohadillado entre estructuras conectivas3.
Figura 1. Bursas según su localización: A) rodilla; A.1) subrotuliana; A.2) anserina; B) olecraniana; C) subdeltoidea; D) cadera; D.1) trocantérea; D.2) isquiática; D.3) glútea; y E) retrocalcánea.
El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas, el tratamiento y la evolución de los casos de bursitis en un área geográfica determinada y en un grupo de pacientes en que el diagnóstico clínico fue confirmado siempre ecográficamente. Se han analizado las ventajas del diagnóstico ecográfico y se ha comparado la serie con datos previos en la bibliografía.
Material y métodos
Se recogieron de forma retrospectiva todos los casos de bursitis diagnosticada clínicamente por un reumatólogo en la Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset (Valencia) durante el año 1998. Se trata de un hospital terciario correspondiente al Área de Salud 9 de Valencia, cuya población de referencia es de 356.317 personas asignadas4. La procedencia de los pacientes es diversa, y la mayoría son remitidos desde atención primaria o desde el servicio de urgencias del mismo hospital. Existe un centro de especialidades en el área en el que no hay reumatólogos; por tanto, eesta sección es la que proporciona cobertura reumatológica a toda el área.
En nuestra sección se dispone de ecógrafo desde 1994 (Tosbee, Toshiba, con sonda lineal de 7,5 MHz), que se utiliza de forma habitual en el diagnóstico de enfermedades de partes blandas. Entre todos los casos recogidos, para unificar criterios y dado que se había practicado un estudio ecográfico en la mayoría de los pacientes, para la inclusión en el estudio se seleccionaron únicamente los casos en que el diagnóstico clínico fue confirmado por los hallazgos ecográficos. Tanto el diagnóstico clínico como el ecográfico fueron realizados siempre por el mismo reumatólogo. Ecográficamente, las bursas pueden observarse como delgadas bandas hipoecoicas (< 2 mm) delimitadas o no por dos líneas hiperecoicas. Con frecuencia estas estructuras no se encuentran si no hay enfermedad. Se consideró patológico y compatible con el diagnóstico de bursitis el hallazgo de una distensión de estas estructuras de contenido hipo o anecoico, con o sin ecos en su interior, y con o sin engrosamiento de sus paredes. En los casos en que se objetivó una posible «puerta de entrada» de gérmenes, cuando los signos inflamatorios locales fueron muy acusados y/o el cuadro se acompañó de fiebre o afección del estado general, y cuando los hallazgos ecográficos fueron sugestivos de etiología inflamatoria-infecciosa (engrosamiento de las paredes de ecoestructura heterogénea, con o sin mala definición de sus límites, y contenido hipoecoico con o sin ecos en su interior), se practicó punción bajo guía ecográfica. En estos casos se procedió siempre al estudio del líquido bursal obtenido (examen en fresco con microscopio óptico de luz polarizada y cultivo).
Los datos de las historias clínicas se recogieron de forma protocolizada y retrospectiva a partir de la base de datos del servicio de historias clínicas del hospital, mediante una plantilla de datos que incluía: edad, sexo, profesión, manifestaciones clínicas, antecedentes personales, antecedente de traumatismo previo, diagnóstico, resultados de las técnicas de imagen complementarias (radiografía, ecografía), cultivo y examen en fresco del líquido bursal, tratamiento y si se requirió o no ingreso hospitalario.
Resultados
Se recogió una incidencia de bursitis, diagnosticada clínicamente entre los pacientes evaluados como primeras visitas en esta sección de reumatología durante 1998, del 9,7% (67/688). Finalmente en el estudio se incluyó a 52 pacientes en los que el diagnóstico fue confirmado ecográficamente: 19 superficiales (36,5%) y 33 profundas (63,5%), cuya localización y características se detallan en la tabla 1. Las localizaciones más frecuentes fueron la trocantérea entre las profundas, y la olecraneana entre las superficiales.
Los pacientes con bursitis superficial fueron en su mayoría varones (84,2%), con una media de 49,2 años de edad. Entre los pacientes con bursitis profundas predominaron las mujeres (78,8%), con una edad media de 53,8 años.
La clínica más frecuente en las bursitis superficiales (63%) consistió en dolor con tumefacción y signos inflamatorios locales, sin limitación a la movilidad pasiva de la articulación adyacente (codo o rodilla). Sólo 4 pacientes presentaron afección sistémica (21%), con fiebre y leve deterioro del estado general, correspondiendo todos ellos a bursitis infecciosas por Staphylococcus aureus. En las bursitis profundas, el dolor sobre la zona afectada fue el único síntoma en la mayoría de los pacientes (84,8%); sólo se objetivaron signos inflamatorios locales en
5 casos (15%) y afección sistémica en uno (3%).
El antecedente de traumatismo previo directamente relacionado con la clínica fue reconocido por el paciente en un 36,8% de los casos de bursitis superficiales y en el 9% de los casos de bursitis profundas.
Entre las actividades realizadas por los pacientes con bursitis superficial predominaron las siguientes: albañil, fontanero, carpintero, limpiador y ama de casa. Entre los casos con bursitis profundas predominaron las amas de casa y las actividades sedentarias, siendo este el caso del 100% de las bursitis glúteas.
En las radiografías simples únicamente se objetivó un aumento de partes blandas en el 18,2% de las bursitis superficiales (todas bursitis prepatelares), y fueron normales en todas las bursitis profundas. El diagnóstico clínico se confirmó ecográficamente en todos los casos.
En el análisis del líquido bursal, en el grupo de las bursitis superficiales se consiguió obtener líquido en el 89,4% de los casos tras punción de la bursa. De los 17 líquidos en que se realizó cultivo, este fue positivo en ocho (47%), siendo el germen más frecuente Staphylococcus aureus (6 casos; 75%). Otros gérmenes fueron: Staphylococcus epidermidis en un caso (12,5%) y Streptococcus pyogenes en un caso (12,5%). No se encontraron gérmenes gramnegativos (fig. 2).
Figura 2. Resultados del cultivo del líquido bursal tras la punción de bursitis superficiales.
En las bursitis profundas sólo se llevó a cabo punción en 5 casos (15,1%), para estudio de cristales y cultivo, cuando existía sospecha de infección. En un caso se objetivaron cristales de hidroxiapatita en el líquido bursal. En un caso se realizó cultivo ante la posibilidad de infección (debido a sintomatología sistémica), y éste fue negativo.
El tratamiento más empleado en las bursitis superficiales (89,5%) fue la antibioterapia intravenosa con cloxacilina (2 g cada 6 h) y gentamicina (80 mg cada 8 h) durante 3 días, continuando con cloxacilina oral, con o sin antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales asociados, durante 10 días.
En las bursitis profundas, el tratamiento más frecuente (57,5%) fue la infiltración local con corticoides, asociados con AINE orales en el 30,3%. Tres pacientes no recibieron ningún tratamiento. Un paciente con bursitis trocantérea recibió antibióticos intravenosos ante la sospecha de infección, aunque no se pudo demostrar el microorganismo patógeno, probablemente debido al uso de antibióticos orales previos por la extracción de una pieza dentaria (fig. 3).
Figura 3. Tratamiento realizado a las bursitis según su localización.
La evolución fue favorable, con resolución de la clínica y de los hallazgos ecográficos en todos los casos. En las bursitis superficiales, la clínica se resolvió con frecuencia, dejando un pequeño nódulo subcutáneo residual, sin significado clínico salvo cierta molestia a la presión en caso de superficies de roce (olécranon, fundamentalmente). Este hallazgo se corresponde con imágenes ecográficas residuales de pequeño tamaño, lobuladas, hiperecoicas, sin sombra acústica posterior, que podrían corresponder a tejido cicatrizal. Resultó también frecuente la recidiva, en menos de un año, en casos de bursitis trocantérea (asociada con sobrepeso), y subdeltoidea (asociada con pinzamiento subacromial o con enfermedad crónica del manguito de rotadores).
Discusión
La importancia de las bursitis estriba en que, como su presentación clínica suele ser leve y no bien conocida, son con frecuencia infradiagnosticadas a pesar de su elevada frecuencia1. El presente estudio, a pesar de sus limitaciones, como puede ser el escaso número de pacientes o la existencia de un sesgo en la selección de los pacientes (para acceder a la asistencia hospitalaria los pacientes han debido pasar previamente diferentes «filtros», desde el médico de atención primaria hasta los especialistas en traumatología de área, por lo que la enfermedad más banal no llega a este nivel), permite obtener ciertas conclusiones que pueden ser de utilidad tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de esta enfermedad.
Las manifestaciones clínicas básicas de las bursitis son el dolor local y la impotencia funcional, y es frecuente encontrar signos inflamatorios locales en el caso de las bursitis superficiales, que la mayoría de las veces serán evidentes en la exploración, siempre y cuando se conozca la localización de las bursas (fig. 1). En la historia clínica debe interrogarse acerca de la existencia de traumatismos locales previos y la profesión desempeñada, así como en caso de sospechar etiología infecciosa buscar lesiones con solución de continuidad de la piel como posibles puertas de entrada.
Es conocida la relación entre las bursitis y determinados trabajos u ocupaciones5,6. Las profesiones de nuestros pacientes con bursitis superficiales coinciden con las clásicamente descritas en estudios previos5 y que implican la exposición a traumatismos repetitivos en regiones anatómicas próximas a las bursas (codo y rodilla, en el caso de las bursitis olecraniana y prepatelar); esto justificaría su inflamación y/o la aparición de una puerta de entrada para una posible infección. Sin embargo, los pacientes con bursitis profundas desempeñaban generalmente actividades sedentarias (secretarias, profesores, estudiantes en época de exámenes), lo que resultó particularmente evidente en todos los casos de bursitis glútea, ya que los períodos de sedestación prolongados hacen que la bursa glútea quede en contacto directo con el hueso, sólo separada por tejido fibroso de éste1.
La radiografía aporta información inespecífica y escasa, y lo más frecuente es el aumento de la densidad radiográfica de las partes blandas de alrededor de la bursa, dato que, por otra parte, ya habrá sido advertido por el clínico que haya explorado al enfermo. Otros posibles hallazgos también descritos son las calcificaciones de partes blandas, igualmente inespecíficas y de escaso valor, ya que pueden estar presentes en ausencia de síntomas1.
La ecografía tiene especial utilidad en el diagnóstico de las bursitis y, especialmente, en el caso de las bursitis profundas, menos accesibles a la exploración física. Permitirá, además, el diagnóstico diferencial con otras enfermedades de presentación similar (p. ej., bursitis subdeltoidea frente a tendinitis del supraespinoso). Resulta también de gran utilidad en el momento de guiar la punción de la bursa, ya que mejora su rentabilidad7. En nuestra serie, la ecografía permitió la confirmación diagnóstica en todos los casos.
La punción de la bursa siempre debe llevarse a cabo con estudio y cultivo del líquido bursal. Esto es especialmente importante en caso de una posible etiología séptica5, ya que al no aparecer siempre la clínica típica, el diagnóstico podría demorarse. Incluso con una cantidad de líquido inapreciable puede realizarse cultivo, «lavando» la aguja de punción en un frasco de hemocultivos. En caso de disponer de más líquido (una gota es suficiente), debe realizarse recuento celular y estudio de cristales en fresco con microscopio óptico de luz polarizada. Hay que considerar que la celularidad en el líquido bursal suele ser menor que en el líquido articular, por lo que incluso con sólo 1.000 leucocitos/mm3 podría tratarse de un líquido séptico8.
Staphyloccocus aureus es el germen causante de bursitis infecciosas más frecuente en todas las series5,6,9-12, así como en el presente estudio. Aunque se han descrito como responsables de bursitis5 otros grampositivos, gramnegativos, anaerobios, hongos y otros agentes patógenos, éstos son con gran diferencia mucho menos frecuentes.
El enfoque terapéutico dependerá, fundamentalmente, de la posibilidad de infección. En el caso de las bursitis superficiales, dada la probabilidad de infección, estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico (vía oral o intravenosa) desde el momento del diagnóstico, valorando su continuación en función de los resultados del cultivo y la evolución clínica. En los casos en que la sospecha de infección es alta, preferimos iniciar el tratamiento por vía intravenosa, con el objetivo de conseguir una evolución más satisfactoria y, sobre todo, evitar complicaciones sistémicas5 o locales, como la osteomielitis; nuestra experiencia nos indica que la evolución es más rápida, se acorta la duración del tratamiento antibiótico y se precisan menos AINE, con la consiguiente reducción del riesgo de toxicidad asociada a su uso. En el caso de las bursitis no infecciosas, la infiltración de corticoides, tras aspiración y observación del contenido de la bursa, proporciona los mejores resultados1. Son también útiles y ampliamente utilizados los AINE.
Conclusiones
La bursitis es una enfermedad frecuente en la consulta de reumatología, que guarda relación con determinados tipos de actividades laborales. La clínica permite acercarse al diagnóstico con bastante exactitud. La radiografía convencional aporta generalmente poco. La ecografía es la técnica de elección en la confirmación del diagnóstico clínico. Su uso permite guiar la punción y mejorar su rentabilidad. El análisis del líquido bursal será fundamental para el diagnóstico etiológico. Staphylococcus aureus fue el germen más comúnmente aislado en los casos de bursitis infecciosas. La evolución es favorable en todos los casos tras instaurar tratamiento específico en función de las diferentes etiologías.
Correspondencia: Dr. J.A. Román Ivorra. Sección de Reumatología. Hospital Universitario Dr. Peset. Avda. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. España. Correo electrónico: roman_jan@gva.es
Manuscrito recibido el 30-9-2002 y aceptado el 5-6-2003.