Introducción
El objeto de la reumatología es el conjunto de enfermedades médicas, no traumáticas, del aparato locomotor y del tejido conjuntivo1. Su prevalencia en la población adulta es elevada (> 25%), constituyendo la primera causa de incapacidad laboral permanente y uno de los principales motivos de ba- ja laboral2-4, hechos que explican su alto coste eco- nómico4-8.
En nuestra área sanitaria, la atención especializada del aparato locomotor incumbe mayoritariamente a los servicios de cirugía ortopédica-traumatología (COT) y de reumatología (REU), a los que puede derivarse pacientes desde atención primaria o especializada mediante la correspondiente hoja de consulta, así como desde urgencias (interconsulta directa o derivación preferente). Aunque disponemos de información sobre el espectro clínico de la consulta de reumatología en algunas áreas españolas9-12, sobre la presión de las enfermedades reumáticas en urgencias13 y sobre la demanda generada desde otras especialidades14, en nuestro sector sanitario los datos son limitados.
En la práctica diaria visitamos a pacientes que, en un principio, habían sido enviados a otros servicios por el mismo proceso que motiva la consulta, lo que indica una heterogeneidad en los criterios de derivación. En un reciente artículo de Rúa-Figueroa et al15, se hacía referencia a la escasa información disponible sobre la proporción de enfermedades reumáticas en una consulta de COT, aun cuando podría suponer más de la mitad de la actividad16.
En Galicia no conocemos ningún estudio comparativo sobre la demanda asistencial por procesos del aparato locomotor entre REU y COT, lo que nos ha llevado a estudiar aspectos cuantitativos y cualitativos de la asistencia de los procesos del aparato locomotor dentro de nuestra área de influencia.
Material y métodos
POVISA es un centro concertado por el Servicio Gallego de Salud (SERGAS) para la atención, excepto obstetricia y pediatría, de una población de 127.000 habitantes. Todas las historias clínicas se custodian en el servicio de documentación clínica, donde se codifican conforme a la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la OMS (CIE-9-CM) los procesos que hayan requerido ingreso o cirugía.
El servicio de documentación clínica revisó retrospectivamente las historias de los enfermos adultos (edad > 14 años) atendidos por primera vez en las consultas externas de COT (16 facultativos) y REU (2 facultativos) desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo de 1999, registrando el origen de la derivación (atención primaria, atención especializada o servicio de urgencias), los procedimientos quirúrgico-instrumentales requeridos y codificando todos los diagnósticos consignados por el especialista (reumatólogo o traumatólogo) en la historia clínica y/o en el informe médico, cuando éste fue realizado. Es importante reseñar que se codificaron todos los diagnósticos especificados, no sólo el que motivó la consulta; sin embargo, no se consideró diagnóstico la simple consignación de los síntomas referidos por el paciente o su localización. Así, las notaciones «cervicalgia», «lumbalgia» o «gonalgias», en sí mismas, no fueron incluidas como diagnóstico. Para la codificación se aplicó un sistema similar al reseñado por Gumà et al17, basado en la nomenclatura del American College of Rheumatology18.
Se excluyeron los enfermos procedentes de compañías privadas de seguros y los remitidos desde otras áreas sanitarias. Los resultados fueron analizados con el programa SPSS versión 6.1.3 mediante la aplicación de la tabla de contingencia 2 * 2. Se utilizó la prueba de la *2 corregida por continuidad (n > 40).
Resultados
Entre REU y COT, durante el primer trimestre de 1999, se efectuaron 4.290 primeras consultas, de las que 1.983 fueron pacientes del SERGAS, 1.403 (70,7%) fueron atendidos en COT y 580 (29,3%) en REU, derivados mayoritariamente desde atención primaria (COT 94,7%; REU 91,7%). Las interconsultas desde atención especializada tuvieron una repercusión escasa en la actividad de los servicios estudiados, pese a lo que fueron significativamente más frecuentes hacia REU (33/580; 5,7%) que hacia COT (13/1.403; 0,9%) (p < 0,0001) (tabla 1).
Las tasas estimadas de derivación mensual de enfermos por cada médico de atención primaria hacia REU y COT fueron, respectivamente, 5,9 y 14,8.
El predominio femenino fue más acusado en REU (77% frente a 60%). Se constataron uno o más diagnósticos en 496 (85,5%) de los pacientes de REU frente a 901 (64,2%) de los enfermos atendidos en COT, siendo el promedio de diagnósticos por paciente de 1,4 (REU) frente a 0,6 (COT) (p < 0,0001). Las artrosis (COT 28,6%; REU 63,3%) y los reumatismos de partes blandas (COT 27,9%; REU 26,2%) fueron los procesos más prevalentes, seguidos de las enfermedades del disco intervertebral y las anomalías biomecánicas de la columna: 21,5% (REU) y 8% (COT). De los 26 procesos infecciosos (osteomielitis, artritis, bursitis y otras infecciones de partes blandas) en COT se atendieron 22 (84,6%). En la tabla 2 se resumen los datos comparativos entre los grupos diagnósticos de REU y COT.
Los traumatismos fueron registrados como causa de consulta en 81/1.403 casos (5,8%) y en 169/1.403 (12,9%) fue preciso algún procedimiento instrumental o quirúrgico. De los 50 enfermos derivados desde urgencias a COT, se diagnosticó artrosis o reumatismos de partes blandas en 19 (38%). En REU se recogieron procesos reumáticos inflamatorios en 54/496 pacientes (10,9%).
De los 15 pacientes remitidos desde urgencias a REU, sólo dos (13%) sufrían algún tipo de reumatismo inflamatorio local o sistémico, mientras que nueve (60%) presentaban un síndrome fibromiálgico, y en 4 (27%) se consideró la sintomatología como secundaria a un proceso artrósico.
Discusión
El período de tiempo analizado, 3 meses, coincide con el de otros estudios12 y puede considerarse representativo del perfil general de actividad de los servicios de COT y REU en nuestra área sanitaria, aunque somos conscientes de que existe cierto sesgo en la distribución de las diferentes enfermedades, en parte por la variación estacional y, en parte, como consecuencia del tamaño relativamente pequeño de la muestra. Así, las conclusiones obtenidas a partir de los pacientes remitidos desde urgencias a los servicios estudiados, en total 75, deben evaluarse con especial cuidado, ya que representan sólo el 2,3% en REU y el 3,5% en COT.
La ausencia de datos epidemiológicos precisos sobre las enfermedades reumáticas en Galicia dificulta el cálculo de la demanda previsible para un sector de población concreto. Las estimaciones realizadas por la Comisión Técnica de Reumatología del País Vasco sobre la tasa de derivación desde atención primaria hacia reumatología (1,8-2,2 enfermos/médico de cabecera/semana) no están lejos de las obtenidas en nuestra área sanitaria (1,5). Ahora bien, con los datos obtenidos y teniendo en cuenta que casi el 87% de las consultas de COT fueron motivadas por enfermedades médicas del aparato locomotor que no requirieron instrumentación o cirugía, dicha tasa se triplicaría. La presión relativa desde atención primaria hacia REU (92%) excedió notablemente a lo registrado en otros centros, como el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol14 (36,7%). En ese mismo hospital el porcentaje de derivaciones a REU desde urgencias cuadruplicó el registrado en nuestro centro (2,6%). Esta situación puede explicarse por la confluencia de varios factores. Por un lado, la mayoría de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias no han sido evaluados por su médico de cabecera y no presentan procesos que puedan considerarse graves, incluyendo gran parte de los que tienen dolencias del aparato locomotor, cuya presión se ha estimado en un 9-11%13,14,19. Por otra parte, la asistencia en el servicio de urgencias corre fundamentalmente a cargo de médicos generales, quienes no siempre disponen de suficiente formación respecto a las enfermedades del aparato locomotor, situación que empeora en el contexto de la elevada presión asistencial del servicio y de las dificultades para recabar la presencia física in situ del reumatólogo, en gran medida porque el programa de trabajo en la policlínica exterior de reumatología está saturado. Una vez atendidos en urgencias, muchos de estos pacientes son remitidos de nuevo hacia atención primaria y, a su vez, desde allí son derivados en forma de «consulta preferente» hacia REU o COT. La masificación de la atención primaria y la ausencia de un protocolo de derivación consensuado son otros factores que contribuirían a la elevada presión generada desde este ámbito asistencial. A igual que otros autores, opinamos que la disponibilidad de reumatólogos en el servicio de urgencias, presentes o localizados, mejoraría la calidad asistencial19-21. La descongestión de las consultas externas programadas también podría permitir la evaluación de las urgencias reumatológicas que fuesen surgiendo a lo largo de la jornada laboral y cuya frecuencia ha sido recientemente resaltada22. A pesar de su escasa representación, las interconsultas desde atención especializada fueron significativamente más frecuentes en REU (5,7% frente a 0,9%).
El predominio femenino es casi constante en las consultas de reumatología, con algunas oscilaciones de magnitud según el área y el origen de la derivación12,14,16,17,19, aunque entre nuestros enfermos (77%) fue superior al registrado en otras series nacionales12,14,16.
El número de diagnósticos por cada paciente en REU (1,4) fue significativamente superior al de COT (0,6) (p < 0,0001) y, a nuestro juicio, pone de manifiesto la mayor adecuación entre la formación reumatológica y las enfermedades médicas del aparato locomotor.
Nos ha llamado la atención que los traumatismos sólo supusieron el 5,8% de las primeras consultas en COT y que, además, únicamente el 12,9% de los pacientes fueron susceptibles de instrumentación o cirugía en algún momento del proceso. Con seguridad, este porcentaje se incrementaría si se hubiesen incluido las compañías aseguradoras privadas; sin embargo, en el ámbito al que se ha ceñido nuestro estudio, el tipo de problemas refleja la disociación entre las características de la especialidad de COT, que debe abordar en su práctica diaria. Así, también en una reciente comunicación se recogía que más del 65% de las consultas de COT correspondía a enfermedades reumáticas no susceptibles de instrumentación o cirugía23 .
En el espectro clínico de la consulta de REU, el notable predominio de la artrosis y de los reumatismos de partes blandas con exigua participación de los reumatismos inflamatorios (10,9%) coincidió con lo reseñado en otras series de la bibliografía3,9,12,15. El tercer motivo de consulta fueron los problemas biomecánicos del raquis, representados por la escoliosis, la cifosis, la espondilolistesis, la estenosis del canal lumbar y la hernia discal. No hemos podido esclarecer el motivo por el que este tipo de procesos fue más frecuente entre los pacientes remitidos a REU (21,5%) que entre los derivados a COT (8%); sin embargo, creemos que existe una distorsión inducida por el alto porcentaje de casos en los que no se constató ningún diagnóstico específico en la historia de COT (35,8%).
Como se ha reseñado en el apartado de «Material y métodos», no consideramos un objetivo de nuestro trabajo estudiar el consumo de recursos humanos y económicos que las enfermedades del aparato locomotor ocasionan en nuestra área.
El hecho de que, en nuestro ámbito, más de las dos terceras partes de los procesos atendidos en COT esté representado por enfermedades reumáticas implica una amplia superposición asistencial entre ambos servicios. En buena medida, esto puede explicarse porque continúa sin conocerse bien el papel del reumatólogo como especialista de las enfermedades médicas del aparato locomotor, lo que puede generalizarse incluso entre el personal sanitario24. También contribuye a esta incoherente situación la ausencia de protocolos de derivación consensuados, tanto para atención primaria como especializada, la práctica ausencia de reumatólogos en los centros de salud y las dificultades para el acceso de los enfermos a la atención reumatológica. En consonancia con lo ya reseñado por otros autores, consideramos necesaria tanto una mayor presencia de reumatólogos en atención primaria25,26 como una mejor coordinación entre los médicos generales, reumatólogos y cirujanos ortopédicostraumatólogos para conseguir una asistencia coherente y de calidad a las enfermedades del aparato locomotor. Los protocolos de derivación, las guías de práctica clínica y la creación de unidades de aparato locomotor son líneas a tener en cuenta para resolver la situación actual27.
Agradecimiento
Deseamos expresar nuestra gratitud a M. Correa, N. Pombal, S. Lamela, M. Carreira, S. Fernández, A. Amigo y a M. González, del Servicio de Documentación Clínica, por su esfuerzo y minuciosidad en la recogida de los datos.