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Rev Esp Patol 2017;50:234-8 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.07.003
ARTÍCULO BREVE
Tumor del seno endodérmico extragonadal de localización vulvar: descripción de un caso y revisión de la literatura
Extragonadal yolk sac tumour of the vulva. A case report and a review of the literature
Ma. Concepción Jironda Gallegos, , Bernardo Weil Lara
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Materno Infantil, Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga, Málaga, España
Recibido 14 mayo 2016, Aceptado 19 julio 2016
Resumen

La localización extragonadal del tumor del seno endodérmico es excepcional y puede presentar niveles normales de alfafetoproteína sérica (AFP).

Describimos el caso de una mujer de 34 años con una tumoración vulvar con diagnóstico inicial en otro centro de carcinoma indiferenciado de vulva. Una nueva valoración histológica e inmunohistoquímica y una posterior determinación de AFP en suero permitieron realizar el diagnóstico.

El tumor del seno endodérmico en la región vulvar es excepcional. Solamente se han descritos 16 casos en la literatura. No obstante, es posible realizar un diagnóstico específico y, por lo tanto, un tratamiento acorde con este tipo de neoplasia.

Abstract

An extragonadal location of a yolk sac tumour is rare and may display normal levels of serum alpha-fetoprotein.

We report a case of a 34-year-old woman with a vulvovaginal tumour initially thought to be an undifferentiated carcinoma of the vulva. However, a new histological and immunohistochemical assessment and subsequent determination of serum AFP confirmed the diagnosis of yolk sac tumour.

Vulvar yolk sac tumor is rare with only 16 cases described in the literature. However, an accurate differential diagnosis should be made in order to indicate the correct treatment.

Palabras clave
Vulva, Tumor del saco vitelino, Tumor del seno endodérmico, Extragonadal, Alfafetoproteína
Keywords
Vulva, Yolk sac tumour, Endodermal sinus tumour, Extragonadal, Alpha fetoprotein
Introducción

El tumor del seno endodérmico (Yolk sac tumor/tumor del saco vitelino), descrito por primera vez por Teilum en 19591, es una neoplasia maligna de células germinales poco frecuente y que generalmente afecta a pacientes jóvenes.

En la mujer, el 90% de los casos son ováricos y extragonadales el 10%. La localización extragonadal más frecuente es la vagina seguida de vulva, cérvix y endometrio1-5. Ungerleider et al. describieron el primer caso localizado en vulva6.

Normalmente, cursan con niveles elevados de AFP sérica (normal < 10ng/dl), pero las cifras de AFP en el caso presentado tienen especial relevancia, ya que en los tumores del seno endodérmico vulvares y otras localizaciones infrecuentes las cifras de AFP pueden ser normales2.

Presentamos un caso de un tumor de seno endodérmico de localización vulvar y analizamos sus características.

Descripción del caso

Mujer de 34 años, con antecedentes de carcinoma de tiroides, remitida desde otro centro con diagnóstico histológico de carcinoma indiferenciado de vulva. Clínicamente presentaba una tumoración dolorosa vulvar exofítica multilobulada, ulcerada y sobreinfectada, de aproximadamente 20cm, de varios meses de evolución. Se localizaba principalmente en el labio mayor derecho, extendiéndose por toda la hemivulva derecha y el monte de Venus, y hasta zona rectal, sin evidencia de infiltración rectovaginal.

Algunos de los marcadores tumorales séricos se encontraban elevados: CA 125 de 128,7 UI/ml (normal < 35 UI/ml) y CA 19.9 de 505,4 UI/ml (normal<37 UI/ml). Las pruebas de imagen (resonancia magnética) detectaron adenopatías ilíacas e inguinales de aspecto patológico.

Se realizó biopsia vulvar tomando varias muestras de la lesión. Microscópicamente, la neoplasia infiltraba y ulceraba la mucosa (fig. 1 A), predominando los patrones de tipo seno endodérmico (perivascular o festoneado) y reticular-microquístico, y se observaban áreas de patrón sólido (fig. 1 B-D). El componente neoplásico asentaba sobre un estroma mixoide. Se visualizaron algunos glóbulos hialinos eosinófilos intracelulares (fig. 1 E) y cuerpos de Schiller-Duval (fig. 2 A).

Figura 1.
(0.47MB).

A) Infiltración de la mucosa vulvar. (Hematoxilina-Eosina, 10X). B) Patrón del seno endodérmico. (Hematoxilina-Eosina, 100X). C) Patrón reticular microquístico. (Hematoxilina-Eosina, 100X). D) Patrón sólido. (Hematoxilina-Eosina, 200X). E) Glóbulos hialinos eosinófilos intracelulares. (Hematoxilina-Eosina, 200X).

Figura 2.
(0.44MB).

A) Imagen a gran aumento de uno de los cuerpos de Schiller-Duval. (Hematoxilina-Eosina, 40X). B) Positividad citoplasmática para alfafetoproteína. (Hematoxilina-Eosina, 200X). C) Positividad citoplasmática para Glypican 3 (Hematoxilina-Eosina, 200X). D) Positividad nuclear para SALL4. (Hematoxilina-Eosina, 200X).

El estudio inmunohistoquímico de la neoplasia demostró positividad focal para AFP, difusa para SALL4 y Glypican 3 (fig. 2 B-D), así como focal para EMA y difusa para citoqueratina AE1/AE3 y CD99.

El resto de los anticuerpos evaluados (c-KIT, citoqueratina 7, P63, sinaptofisina, cromogranina, PLAP, beta-HCG y receptores de estrógenos y progesterona) resultaron negativos, y el índice de proliferación (Ki 67) fue del 95%.

En función del diagnóstico histológico, se determinó la AFP sérica, detectando niveles elevados (258,8 UI/ml).

Se inició tratamiento con esquema de quimioterapia bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP), que mantiene en la actualidad, desestimándose en un primer momento la terapia locorregional.

Discusión

El tumor del seno endodérmico en genitales externos femeninos es excepcional. Las zonas más frecuentemente afectadas son vagina y cérvix. Se han publicado en la literatura mundial 16 casos en la región vulvar sin contar el actual (16 en 2015)2-4.

Aunque de histogénesis incierta a nivel vulvar, se postula una posible migración anómala de las células germinales durante su etapa embrionaria, desde la porción caudal del saco vitelino, alcanzando la vulva a través del gubernaculum genital1-3.

Contando nuestro caso (17 casos), y con edades comprendidas entre el año y los 52 años, 12 se localizaban en el labio mayor derecho, 3 en el labio mayor izquierdo, uno en el labio mayor izquierdo y clítoris, y uno exclusivamente en clítoris. Las dimensiones del tumor oscilaban entre 1,2 y 20cm, y los patrones más frecuentes fueron reticular-microquístico y sólido. Cuatro de ellas fallecieron a pesar del tratamiento por recurrencias y 10 se encontraban libres de enfermedad a los 15-100 meses de seguimiento. Se desconoce la evolución de 2 casos3 (tabla 1).

Tabla 1.

Revisión de la literatura de tumores de seno endodérmico vulvares

Caso  Autor  Edad (años)  Localización  Tamaño del tumor (cm)  Evolución 
Ungerleider et al.6  15  Labio mayor derecho  4×Fallecimiento a los 23 meses 
Castaldo et al.10  Clítoris  1,2×1,5×1,0  Libre de enfermedad 
Krishnamurthy Sampat11  26  Labio mayor izquierdo  7×Fallecimiento a los 11 meses 
Dudley et al.12  Labio mayor derecho  Fallecimiento a los 6 meses 
Penkar et al.13  25  Labio mayor derecho  10×Desconocida 
Craighead y du Toit14  24  Labio mayor izquierdo  4×Libre de enfermedad 
Flanagan et al.15  15  Labio mayor derecho  4×2,5×Libre de enfermedad 
Traen et al. (2004)  19  Labio mayor derecho  2×3,5  Libre de enfermedad 
Khunamornpong et al.8  30  Labio mayor derecho  3,5×3×2,8  Libre de enfermedad 
10  Basgul et al. (2006)  32  Labio mayor derecho  3,5×3,5×Libre de enfermedad 
11  Niwa et al. (2007)  52  Labio mayor derecho  3,5×3×Libre de enfermedad 
12  Kurucu et al. (2011)  Labio mayor izquierdo+clítoris  12×5×Libre de enfermedad 
13  Subrahmanya et al.2  23  Labio mayor derecho  6×5×Desconocida 
14  Yin-Yi Chang et al.7 (2011)  14  Labio mayor izquierdo  5×Libre de enfermedad 
15  Mochizuki et al.4 (2012)  Labio mayor derecho  Libre de enfermedad 
16  Wen Xu et al. (2012)  27  Labio mayor derecho  8×4×Fallecimiento a los 31 meses 
17  Caso actual (2015)  34  Hemivulva derecha  20  En seguimiento actual 

Se ha descrito un caso coincidiendo con el embarazo3 y un caso combinado con carcinoma embrionario7.

Los tumores del seno endodérmico vulvares en general tienen un comportamiento agresivo y suelen cursar con niveles normales de AFP sérica, a diferencia de otras localizaciones1,2, lo que puede dificultar su diagnóstico tanto en la tumoración primaria como en la detección de las recurrencias. En la vulva, el diagnóstico diferencial debe realizarse con neoplasias de partes blandas en personas jóvenes, con el carcinoma de células claras o con metástasis de tumores de origen primario ginecológico (cérvix) y no ginecológico (intestino)2,8. En el caso de que se observe abundante componente sólido, hay que incluir en el diagnóstico diferencial neoplasias de anejos cutáneos, carcinoma escamoso pobremente diferenciado y linfoma8.

Cuando los niveles de AFP son elevados, como en nuestro caso, además de apoyo diagnóstico, es de gran utilidad para la monitorización del tratamiento y la detección de recurrencias y metástasis1.

A pesar del tratamiento, se han descrito recurrencias, frecuentemente en el primer año del diagnóstico, en ganglios linfáticos inguinales, así como metástasis a distancia, principalmente en el pulmón4,8.

Atendiendo a que la localización vulvar es excepcional, el tratamiento a seguir sigue siendo una cuestión controvertida, habiéndose descrito diversas modalidades terapéuticas, considerándose la más adecuada la extirpación local del tumor con linfadenectomía y quimioterapia que incluya cisplatino2-4,8. El tratamiento con radioterapia adyuvante adicional puede estar indicado en las recurrencias y metástasis ganglionares2.

En el caso que describimos, a pesar de que la paciente presentara niveles elevados de AFP sérica, la expresión inmunohistoquímica en el tejido tumoral de AFP fue focal; no obstante, está descrito que la inmunotinción de AFP puede mostrar un patrón de tinción débil y focal, y con frecuencia con abundante fondo9. Glypican 3 y SALL4 se definen como marcadores inmunohistoquímicos más sensibles y específicos9.

Actualmente, está recibiendo el segundo ciclo de quimioterapia y, aunque el nivel de AFP sérica ha descendido, aún se mantiene elevado con respecto a los rangos de normalidad. No se realizó exéresis tumoral locorregional al no considerarse viable y, en ese sentido, en el caso que describimos, es difícil determinar la evolución y pronóstico.

En conclusión, el tumor del seno endodérmico en la región vulvar es excepcional, la AFP sérica puede ser normal y presentar un patrón de inmunotinción que dificulta el diagnóstico. Una correcta evaluación morfológica inicial y el apoyo de nuevas técnicas de inmunohistoquímica permiten realizar el diagnóstico.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Declaramos no tener conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Ma. Concepción Jironda Gallegos in_gj@yahoo.es)
Copyright © 2016. Sociedad Española de Anatomía Patológica