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Rev Esp Patol 2017;50:129-33 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.01.002
ARTÍCULO BREVE
Schwannoma gástrico: descripción de un caso con presencia de células gigantes multinucleadas tipo osteoclásticas
Gastric schwannoma containing osteoclastic-type multinucleated giant cells: A case report
Juan B. Laforga, , Jorge Escandón
Servicio de Patología, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, España
Recibido 09 diciembre 2015, Aceptado 11 enero 2016
Resumen

Describimos el caso de un schwannoma gástrico en un paciente de 64 años que clínica y radiológicamente simulaba un tumor del estroma gastrointestinal. Se realizó una gastrectomía parcial y se encontró un tumor de 4cm de diámetro en la pared muscular, con mucosa íntegra. Microscópicamente, presentó un patrón de crecimiento fusocelular con notable presencia de acúmulos linfoides en la periferia e intralesionales. Se observaron escasas formaciones similares a cuerpos de Verocay abortivas. Además, se observaron células gigantes multinucleadas tipo osteoclástico dispersas aleatoriamente. Las células fusiformes mostraron atipia leve focal. No se identificaron figuras de mitosis. Inmunohistoquímicamente, las células fusiformes se tiñeron intensa y difusamente con S-100 y GFAP, mientras que las tinciones de CD34, CD117 y DOG1 fueron negativas. Las células multinucleadas fueron CD68 positivas. Describimos brevemente su diagnóstico diferencial.

Abstract

We describe a gastric schwannoma in a 64 year-old man which clinical and radiologically simulated a gastrointestinal stromal tumor. A partial gastrectomy was performed showing an intramuscular wall tumour measuring 4cm in diameter with unaffected mucosa. Microscopically the tumour presented a spindle cell pattern showing cuffing of lymphoid aggregates in the periphery and interstitium. Scattered abortive Verocay-like formations were present. In addition, some multinucleated osteoclastic-type cells were evenly dispersed. The spindle cells showed focal nuclear atypia. No mitotic figures were recorded. Immunohistochemically, the fusiform cells were strongly and diffusely positive for S-100 and GFAP, whereas stains for CD34, CD117 and DOG1 were negative. Multinucleated cells were CD68 positive. We briefly discuss the differential diagnosis.

Palabras clave
Estómago, Schwannoma gástrico, Tumor del estroma gastrointestinal, Diagnóstico, Inmunohistoquímica
Keywords
Stomach, Gastric schwannoma, Gastrointestinal stromal tumor, Diagnosis, Immunohistochemistry
Introducción

La presencia de los schwannomas (neurilemoma) como representantes de los tumores mesenquimales en el tracto gastrointestinal es bien conocida, aunque son neoplasias muy infrecuentes. La localización más frecuente descrita es en el estómago, seguida del colon. Se localizan en la muscularis propia. Existe una marcada incidencia en el sexo femenino, con una relación 4:1 en la serie más extensa1. Son tumores que clínicamente se confunden con tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En un estudio de revisión crítica, Voltaggio et al. comprueban que la mayoría de los casos descritos en la época anterior a la aparición de CD117 corresponden a GIST1. Los rasgos morfológicos distintivos de los schwannomas gastrointestinales no son enteramente superponibles a su homólogo de partes blandas. En este trabajo, describimos por primera vez la presencia de células gigantes multinucleadas tipo osteoclástico como un componente adicional a la caracterización morfológica de este raro tumor gástrico.

Descripción del caso

Paciente de sexo femenino de 64 años, que presentó dolor abdominal como motivo de consulta. El tránsito gastroesofágico mostró, a nivel de la curvatura menor gástrica en la región preantral, un defecto de repleción de bordes bien definidos, con pliegues mucosos conservados, que sugiere la presencia de un tumor subepitelial. El estudio de imagen con TAC abdominal demostró un tumor gástrico en la pared anterior de antro de 4cm, sólido, que sugería un GIST. Se realizó una biopsia gástrica, donde no se hallaron alteraciones significativas. Con el diagnóstico clínico presuntivo de GIST, se realizó una gastrectomía parcial.

Material y métodos

Los especímenes histológicos se fijaron en formol y fueron embebidos en parafina y teñidos con la técnica de hematoxilina-eosina. Los estudios de inmunohistoquímica se realizaron utilizando un panel apropiado de anticuerpos, los cuales incluyeron proteína S-100, GFAP, actina músculo-específica, CD34, CD117, DOG1 y CD68, todos prediluidos, de Roche.

ResultadosHallazgos histológicos e inmunohistoquímicos

Macroscópicamente, la pieza de gastrectomía mostró un tumor de 4,5×4cm que asentaba en la capa muscular, respetando la mucosa. Al corte, presentó un aspecto arremolinado, firme, blanquecino con áreas amarillentas. Microscópicamente, se trata de una proliferación fusocelular con focos de arquitectura microtrabecular (figs. 1 B y D y 2 A). Las células muestran núcleos elongados con cromatina finamente granular y ocasionalmente presentan atipia nuclear leve, caracterizada por mostrar cromatina densa y condensada (figs. 2 A, 3 y 4). No se observaron figuras de mitosis. Destaca la presencia de manguitos linfoides en la periferia tumoral y acúmulos de linfocitos en el seno del tumor. Otras áreas muestran un patrón desmoplásico con colagenización del estroma (fig. 1C). Focalmente, se identifican áreas reminiscentes a cuerpos de Verocay con núcleos dispuestos en empalizada (fig. 1 D). Se observaron células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico distribuidas aleatoriamente (fig. 2 B). Otras áreas mostraron estroma mixoide y presencia de aislados linfocitos (fig. 4). Con el estudio inmunohistoquímico, las células fusocelulares se tiñeron intensa y difusamente con proteína S-100 y GFAP (fig. 2. C y D), mientras que las tinciones de actina músculo-específica, CD34, CD117 y DOG1 fueron negativas. Las células gigantes multinucleadas tipo osteoclástico se tiñeron intensamente con CD68 (fig. 2 B, recuadro).

Figura 1.
(0.86MB).

A) Tumor originado en capa muscular propia. Manguito linfoide periférico prominente. H&E×40. B) Acúmulo linfoide intralesional. H&E×100. C) Patrón de crecimiento desmoplásico. H&E×100. D) Cuerpo de Verocay abortivo con esbozo de empalizada nuclear. H&E×100.

Figura 2.
(0.69MB).

A) Patrón de crecimiento microtrabecular. Atipia nuclear leve focal. H&E×100. B) Presencia de células gigantes multinucleadas distribuidas aleatoriamente. H&E×200. Recuadro: tinción de CD68×600. C) Tinción intensa y difusa con S-100. Proteína S-100×200. D) Marcada tinción intensa y difusa con GFAP. Tinción de GFAP×20.

Figura 3.
(0.19MB).

Patrón de crecimiento fusocelular. Presencia de célula gigante multinucleada tipo osteoclástico. H&E×400.

Figura 4.
(0.3MB).

Patrón fusocelular. Presencia de células fusiformes con atipia nuclear leve (núcleos de cromatina condensada). Estroma mixoide y presencia de linfocitos aislados. H&E×400.

Discusión

Los tumores mesenquimales gastrointestinales que se originan en la capa muscular propia del estómago en su gran mayoría corresponden a GIST, seguidos de leiomiomas y mucho menos frecuentemente de schwannomas. Un estudio reciente que describe la serie más extensa estima que aparece un schwannoma gástrico por cada 45 GIST gástricos1. Los síntomas más comunes son dolor abdominal seguido de hemorragia digestiva. Se registra una incidencia mayor en mujeres que en varones (5:1). Los estudios de imagen son compatibles con GIST, como en nuestro caso. Los hallazgos microscópicos no son enteramente superponibles con el schwannoma de partes blandas, en el que son frecuentes la presencia de cuerpos de Verocay con zonas de Antoni A y B. Por el contrario, en el schwannoma gástrico solo ocasionalmente se reconocen zonas reminiscentes de empalizadas nucleares, pero no completamente desarrolladas. En cambio, un hallazgo casi constante en más del 90% de los casos es la presencia de manguitos linfoides más o menos densos, localizados preferentemente en la periferia del tumor, así como intralesionalmente. Esos acúmulos linfoides pueden ser de ayuda diagnóstica en caso de estudio intraoperatorio. Por otra parte, pueden ser una fuente potencial de error al confundirse con linfoma en material obtenido en biopsias o punción aspiración2. Curiosamente, la variante celular de schwannoma de partes blandas también presenta acúmulos linfoides en la periferia tumoral, constituyendo una de las claves para el diagnóstico3. Otras diferencias con el schwannoma de partes blandas es que el gástrico se caracteriza por la ausencia de cápsula, la infrecuencia de cuerpos de Verocay con zonas en empalizada (o de forma abortiva, como en nuestro caso) y la presencia de atipia citológica leve/moderada. Además, inmunohistoquímicamente muestra tinción difusa para S-100 y GFAP, a diferencia del de partes blandas, que solo es positivo con S-100.

Un aspecto relevante de nuestro caso es la presencia aleatoria de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico. Estas células se han descrito también en tumores mamarios, pancreáticos, leiomiosarcomas y tumores del estroma gastrointestinal. Los mecanismos patogénicos de su formación no han sido completamente aclarados. Algunos autores sugieren que las células neoplásicas fusiformes secretan citocinas y factores estimulantes de la quimioatracción de monocitos, esenciales para la diferenciación osteoclástica. De esa forma, las células tumorales fusiformes inducen la migración de monocitos sanguíneos al tejido tumoral, favoreciendo así su fusión a células gigantes multinucleadas de tipo osteoclásitco4. Los escasos estudios moleculares de este tumor mostraron múltiples copias de cromosoma 22, 2 y 18, a diferencia del schwannoma de partes blandas, que muestra mutaciones NF2, que son raras en los homólogos gástricos5. El diagnóstico diferencial debe hacerse en primer lugar con el GIST. Morfológicamente, pueden mostrar similitudes, aunque el GIST presenta frecuentemente empalizadas nucleares o vacuolización paranuclear. Además, se tiñen intensa y difusamente con CD117, CD34 y DOG1. A diferencia del GIST, el schwannoma gástrico no muestra mutaciones KIT y PDGFRA1. El leiomioma gástrico se tiñe con actina músculo específica y otros marcadores musculares (desmina, h-caldesmon). También hay que diferenciarlos de los tumores gástricos S-100 positivos, como el neurofibroma, el sarcoma de células claras y el melanoma fusocelular. El neurofibroma en el estómago frecuentemente adopta un patrón plexiforme6, la imagen histológica es distintiva y presenta fibroblastos CD34 positivos y neurofilamentos, que no se observan en el schwannoma gástrico7,8. El sarcoma de células claras (melanoma de partes blandas) es más común en el intestino delgado y muestra afectación de la pared, con un patrón en forma de nido9,10. Se distingue del schwannoma gástrico por su mayor celularidad, con gran atipia nuclear difusa. Se tiñen con HMB-45 y Melan-A. Las metástasis de melanoma generalmente asientan en la submucosa en forma de botón, adoptan una morfología fusiforme (melanoma desmoplásico) y pueden confundirse con un schwannoma gástrico; sin embargo, muestran mayor grado de atipia nuclear, figuras mitóticas y además existirá el antecedente de tumor previo. Las tinciones de HMB-45 y melan-A suelen ser negativas.

En conclusión, presentamos un caso adicional de schwannoma gástrico que demostró como rasgo peculiar la presencia de células gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico, una imagen inédita en los casos descritos hasta la fecha.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no tienen conflicto de intereses.

Los autores no tienen becas u otros fondos que declarar.

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Autor para correspondencia. (Juan B. Laforga jblaforga@gmail.com)
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