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Rev Esp Patol 2017;50:137-9 - DOI: 10.1016/j.patol.2017.04.001
Editorial
La evolución de la anatomía patológica: hacia dónde nos dirigimos
The evolution of pathology: Where we are heading
Antonio Llombart Bosch
Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, Valencia, España

En memoria y agradecimiento a quienes me acompañaron en la presidencia de la Sociedad Española de Anatomía Patológica, así como a estos 50 años de la revista Patología. A todos los miembros de la Sociedad, que con su ejemplo y trabajo han logrado engrandecer la patología en España

La salud en general y la medicina en particular están experimentado grandes transformaciones en este siglo xxi, y su devenir en el próximo futuro está basado en condicionantes que dependen en buena medida de las nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas. En la actualidad hemos pasado de una medicina tradicional basada en el diagnóstico a través de los síntomas y signos clínicos (el clásico método anatomoclínico) a una medicina apoyada en la evidencia de los hallazgos de laboratorio, la imagen virtual radiológica o la endoscopia, para pasar a una medicina personalizada y predictiva, que busca encontrar mediante nuevos biomarcadores unas dianas terapéuticas individualizadas para cada enfermedad y cada sujeto enfermo.

Sería fácil escribir páginas y páginas con una lista de los posibles cambios y «revoluciones» que van a ocurrir en medicina y en sus especialidades, como es el caso de la anatomía patológica, en las próximas décadas. Es probable que casi la mitad de las predicciones en tal lista nunca tengan lugar, pero también es probable que el otro 50% sí lo tengan. ¡El problema es saber qué 50% es el acertado!

Dada nuestra escasa capacidad para predecir el futuro, quizás el mejor recurso sería adoptar la filosofía de Heráclito (2400 a.C.) cuando dijo: «Nada es permanente, todo es mutable; solo el cambio mismo es permanente». Tratemos de diseñar posturas y orientaciones que acepten el cambio, que estimulen el intercambio entre instituciones y países. Programas que inculquen la certeza de que gran parte de lo que «sabemos» es incierto y fluctuante. Además debemos imbuir el concepto de que el auténtico papel del patólogo hoy es el de un médico que junto con el cirujano, internista, radiólogo y un largo etcétera está allí para prestar un servicio al enfermo. Entonces la anatomía patológica, como también las otras especialidades, tendrá futuro y los clínicos continuarán solicitando nuestra ayuda.

Un ejemplo de lo que debatimos se encuentra en la llamada biología de sistemas aplicada a la salud y a la medicina, considerada como modelo válido para la predicción, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades gracias a los recientes conocimientos sobre genética y biología molecular orientada a la medicina predictiva, al hallazgo de nuevos biomarcadores, a la puesta a punto de las terapias personalizadas y a la naciente nanotecnología. Esta biología de sistemas surge como consecuencia de la llamada «era posgenómica», en la que se integran los conocimientos acumulados en numerosas redes y bases de datos disponibles al mundo científico, tanto sobre el ser humano como de los otros seres vivos, y en los que se interrelaciona de modo sinérgico los distintos niveles de organización de la materia viva: génico, genómico, de regulación, biología celular, fisiología, evolución, medio ambiente, etc. Las estrategias de esta biología de sistemas se entiende como una combinación de aproximaciones «omic», integración de datos, modelización y biología sintética y en su aplicación a una salud global.

Hay un hecho incuestionable: nos enfrentamos a una universalización de la salud en todas sus facetas, y por lo tanto hemos de considerar la patología del próximo futuro bajo el prisma de One World one Health (un mundo, una salud).

El patólogo tal y como nosotros lo vivimos en nuestra formación era un hombre de laboratorio mezclando su dedicación al microscopio con la del manejo del microtomo de congelación y de parafina para poder posteriormente teñir los cortes logrados mediante los distintos métodos de coloración disponibles. Sin embargo, la hematoxilina eosina desarrollada a finales del siglo xix continúa siendo la tinción gold standard para el diagnóstico. Largas horas de laboratorio permitían lograr bellas imágenes que servían para resarcir el ímprobo trabajo de conseguirlas, cosa que no siempre se lograba. Recuerdo que un buen maestro era aquel quien, además de enseñar el diagnóstico histológico de las muestras, estaba en condiciones de formar a sus discípulos en dominar la técnica histológica con sus múltiples complejidades. La introducción de la histoenzimología en los años 70 inició una etapa nueva en el método histológico, permitiendo la detección de reacciones enzimológicas utilizando material fresco en sección de congelación. A ella le siguió la inmunohistoquímica (años 1980), sustituyendo rápidamente a la primera. También durante bastantes años la técnica compleja de la reacción antígeno anticuerpo visualizada mediante fluorocromos o agentes cromógenos ha sido una delicada y laboriosa labor del histolopatólogo, que veía sustituidas las técnicas convencionales o argénticas por otras de no menos complejidad y mayor definición.

Sin embargo, la automatización de los laboratorios de patología es un hecho irreversible que ha separado al patólogo de esta faceta de trabajo, dando lugar a su sustitución por el de «técnico de anatomía patológica», quien ha ocupado este lugar manejando las técnicas y procesando los tejidos con la ayuda de sofisticados y complejos aparatajes. Numerosas casas comerciales han introducido aparatos y sistemas que permiten efectuar en cadena no interrumpida inclusiones de tejido en parafina automatizada, coloración automática de secciones histológicas, revestimiento también automático con cubreobjetos y etiquetaje de las mismas por sistemas de computación. Todo ello con una gran calidad, enorme homogeneidad y extraordinaria rapidez. Todo el proceso puede efectuarse en el transcurso de unas horas, disminuyendo considerablemente el tiempo de espera diagnóstica.

Problema añadido en el manejo del material biológico y su fijación mediante el fijador universal, como es el aldehído fórmico, es la toxicidad del mismo, que tanto la Agencia Americana de Protección del Medio Ambiente, la Unión Europea, así como la Agencia Europea de Investigación sobre el Cáncer lo consideran no solo como tóxico, sino también como potencialmente cancerígeno. Existe por tanto la necesidad de adecuar los laboratorios de patología a la normativa europea, evitando la contaminación ambiental con tóxicos como el formol. Se han propuesto numerosos métodos de sustitución tanto físicos (vacío y criocongelación de las muestras) como de carácter químico con nuevos fijadores que mantengan la calidad de la muestra, tanto para histología como para biología molecular. El problema no está resuelto por cuanto complica y encarece considerablemente la estructura actual de los laboratorios y de su aparataje.

La adecuación de los laboratorios de anatomía patológica a la normativa ISO15198:2003 ligada al Pathology Informatic System y a los dispositivos con software, que se ve directamente afectado por la nueva directiva de la UE, es un requisito que progresivamente deberán cumplir todos los centros hospitalarios, y que en la actualidad se cumple muy parcialmente.

Como consecuencia de ello el patólogo ha dejado de ser en sentido estricto un hombre de laboratorio para transformarse en un hombre de microscopio y de gestión de la información de resultados. Este nuevo patólogo no puede ni debe hacer omisión de las nuevas tecnologías que se introducen en el diagnóstico histopatológico. Me refiero también a la digitalización de las imágenes histológicas y a la telepatología. Esto nos lleva además a considerar una nueva situación: ¿está el microscopio, tal y como el instrumento que hoy conocemos, llamado a desaparecer en los próximos años?

La digitalización de las preparaciones microscópicas se impone de modo definitivo y ya existen centros hospitalarios donde se ha sustituido el microscopio convencional por el digital y el cristal de la preparación histológica por la imagen previamente digitalizada. No me atrevo a pronosticar la desaparición del microscopio en su formato actual en un próximo tiempo, pero estoy convencido de que la patología clínica diagnóstica generalizará este procedimiento, permitiendo al mismo tiempo la rápida trasmisión de imágenes entre el patólogo y el clínico, y también la integración de ambos en beneficio del enfermo. También servirá para que el clínico encuentre en la histopatología un mejor entendimiento del que dispone en la actualidad. La situación presente de los sistemas de digitalización ya permite esta tecnología, si bien es cierto que la encarece considerablemente por cuanto el almacenamiento de imágenes en color requiere de poderosos bancos de datos que en la actualidad resultan extremadamente costosos.

El problema del nuevo patólogo no solo es técnico y metodológico, sino también conceptual, y se precisa hacer un nuevo diseño de sus conocimientos y forma de trabajar que sea tan eficaz para nuestro tiempo como fueron para el suyo las autopsias de Virchow. Podemos discutir si la subespecialización es un bien o un mal, pero lo que no es discutible es su necesidad. La idea de que un solo patólogo pueda ser experto en el diagnóstico diferencial de procesos hematológicos como son los linfomas, la patología dermatológica, la nefropatología o los tumores del sistema nervioso pasa del ridículo para alcanzar la sublimidad del absurdo. La dificultad estriba en disponer de especialistas competentes que mantengan suficientes conocimientos de anatomía patológica general trabajando en equipo y discutiendo dudas y posibilidades de diagnósticos diferenciales con sus propios colegas de forma multidisciplinar.

En la era de la medicina de precisión la elegibilidad de ciertos pacientes para ensayos clínicos está basada en los perfiles histológicos, inmunohistoquímicos y moleculares. Un diagnóstico histopatológico adecuado es en general el requisito primero para la entrada de un enfermo en un ensayo clínico, sobre todo ante nuevos fármacos y tumores infrecuentes. También lo es para conocer con exactitud la regresión tumoral y la respuesta terapéutica.

También en el control de la calidad requerida para los «biobancos de tejidos», dentro del marco de la información clínica digitalizada, resulta esencial la presencia del patólogo para asegurar su viabilidad, integridad, correcta recogida y conservación de las muestras biológicas o tejidos normales o patológicos.

El patólogo como responsable de la muestra tisular debe velar por la integridad del proceso de funcionamiento de los biobancos, disponiendo de los medios analíticos adecuados para asegurar la buena calidad de la muestra crioconservada y responsabilizarse de su buen uso. La historia reciente de la medicina nos muestra cómo en estos 2 siglos los avances diagnósticos y terapéuticos han sido tan espectaculares que eran difícilmente imaginables. Posiblemente esto también ocurra en los próximos decenios. La medicina ha pasado de ser un arte a ser una ciencia. Las nuevas tecnologías a las que hemos hecho referencia han contribuido a esta transformación tan radical como esperanzadora.

Precisemos que en esta nueva situación el patólogo deberá aplicar las nuevas tecnologías disponibles con protocolos diagnósticos estandarizados siguiendo las directrices de las sociedades profesionales nacionales o internacionales y con estrecha interacción entre el clínico, el cirujano, el radiólogo y el biólogo molecular y, en su caso, el oncólogo (International Collaboration on Cancer Reporting). Esto resulta imprescindible ya hoy día en un buen número de cánceres.

La digitalización de la imagen y la mayor subespecialización permitirá un rápido intercambio de muestras con objeto de disponer, sin restricción, de segundas opiniones dadas por expertos. La estandarización de los controles de calidad aplicados como norma de laboratorio son demanda necesaria para el trabajo de rutina histológica y para las técnicas de inmunohistoquímica o biología molecular. Por ello la acreditación con las normas tipo ISO 15189, entre otras, deberán ser operativas en todos los laboratorios hospitalarios.

Pero ante todo el patólogo deberá ser un buen comunicador, tanto con el clínico como en su caso con el enfermo. Es primordial la participación del patólogo en la investigación y en los ensayos clínicos que se deben unir a la disponibilidad de biorrepositorios en biobancos, mediante una acertada cooperación entre los distintos especialistas/investigadores en términos de equidad y respeto al trabajo de cada miembro del equipo. Un trabajo con equipos cooperativos nacionales e internacionales ha demostrado ser un valor añadido e imprescindible para el futuro de la ciencia biomédica.

Es indudable que la anatomía patológica mantendrá vigencia y protagonismo dentro del contexto asistencial, al incorporar las nuevas tecnologías, y continuará siendo esencial en la aplicación de los venideros métodos diagnósticos.

El presente texto recoge parcialmente las consideraciones efectuadas en el discurso de inauguración del curso 2017 de la Real Academia de Medicina y Ciencias afines de la Comunidad Valenciana, titulado:.

La evolución de la medicina a través de la patología: de dónde venimos y hacia dónde nos dirigimos. Los 185 años de la Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana

El texto completo y las fuentes bibliográficas están a disposición del interesado en la página web de la RAMCV.

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