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Rev Esp Patol 2017;50:72-81 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.10.002
Original
El patólogo intervencionista. Punción aspiración con aguja fina «ecoguiada» realizada por citopatólogo. Una realidad en España
The interventional pathologist. Ultrasound guided fine needle aspiration performed by cytopathologists. Now a reality in Spain
Héctor Enrique Torres Rivas, , Luis Manuel Fernández Fernández
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
Recibido 11 agosto 2016, Aceptado 06 octubre 2016
Resumen
Introducción

El desarrollo y perfeccionamiento de la ecografía a partir de los setenta supuso un gran avance en el ámbito de la punción aspiración con aguja fina (PAAF), posibilitando localizar lesiones no palpables y minimizar complicaciones. El uso de PAAF ecoguiada trajo como consecuencia que dicha técnica se desplazara por motivos logísticos de los servicios de anatomía patológica a los servicios de radiología. El «alejamiento del patólogo» trajo como consecuencia numerosos inconvenientes. Con la finalidad de recuperar el territorio perdido y optimizar el procedimiento se inició una experiencia pionera —y hasta donde sabemos única España— en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) con la PAAF ecoguiada realizada por citopatólogo.

Método

Se cuantificaron todas las PAAF realizadas en el HUCA desde el 1 de julio de 2015 hasta el 30 de junio de 2016. Se procedió a clasificarlas dependiendo de si fueron PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo o PAAF no realizada por patólogo, teniendo como principal criterio si fueron valorables o insuficientes.

Resultados

Casi la mitad de las PAAF efectuadas fueron realizadas por citopatólogo (923). Las PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo superaron en rendimiento diagnóstico a las PAAF no realizadas por patólogo. En todas las localizaciones anatómicas comprables, la PAAF ecoguiada realizada por patólogo tuvo un menor porcentaje de muestras insuficientes (4,33%) en comparación con la PAAF no realizada por patólogo (12,05%).

Conclusión

El citopatólogo adecuadamente adiestrado es capaz de realiza PAAF ecoguiada con excelentes resultados. Los buenos resultados obtenidos han traído como consecuencia el aumento progresivo del número de PAAF solicitadas para llevar a cabo en el Servicio de Anatomía Patológica.

Abstract
Introduction

The development and improvement of ultrasound from the seventies has caused a breakthrough in fine needle aspiration (FNA), allowing the location of non-palpable lesions and minimizing complications. For logistic reasons, ultrasound-guided-FNA (US-FNA) is carried out in the department of radiology. However, the distance from the pathologist has many disadvantages. In order to correct this and thus optimize the procedure, the Department of Pathology at the University Hospital of Asturias (Hospital Universitario Central de Asturias [HUCA]) has initiated, for the first time in Spain, the Ultrasound-Guided-FNA Performed by Cytopathologists programme. We present our experience so far.

Method

FNA performed at HUCA were quantified from July 1st 2015 to June 30th 2016. FNA were classified as US-FNA-cytopathologists or US-FNA-without cytopathologists. Criteria of sufficient and insufficient samples were taken into account.

Results

Almost half of the FNA were made by cytopathologists (923). The performance of US-FNA-cytopathologists was better than US-FNA-without cytopathologists. US-FNA-cytopathologists had a lower percentage of inadequate samples (4.33%) compared to FNA carried out by non cytopathologists (12.05%).

Conclusion

Adequately trained cytopathologists can perform US-FNA with excellent results. Our positive experience has resulted in an increase in the number of requests for FNA to be carried out in the Department of Pathology.

Palabras clave
Punción aspiración con aguja fina ecoguiada, Citopatólogo
Keywords
Ultrasound-guided fine needle aspiration, Cytopathologist
Introducción

En el siglo xx, con el desarrollo de la medicina moderna, el uso de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) comienza a generalizarse, debido en parte a la sencillez del procedimiento, a las escasas complicaciones y al elevado rendimiento diagnóstico, siendo los médicos con especialidades clínicas los primeros en ponerla en práctica. El honor de establecer las bases científicas y técnicas de la PAAF como la conocemos hoy en día recae sobre un patólogo, el Dr. Leonard Stanley Dudgeon (1876-1938)1,2. En 1927 el Dr. Dudgeon sistematiza su experiencia (surgida de la necesidad de encontrar un método diagnóstico sencillo y sobre todo rápido, que contara con alta correlación histológica) y la plasma en su artículo «A new method for the rapid microscopical diagnosis of tumours: With an account of 200 cases so examined», publicado en la revista British Journal of Surgery3. Desde entonces, múltiples son las aportaciones que se han hecho con el fin de optimizar esta técnica diagnóstica, casi siempre de la mano de patólogos de renombre mundial, quienes asumieron como propia esta arma diagnóstica, perfeccionando y divulgando su uso. Mención especial merecen los patólogos de la escuela sueca de citopatología, quienes desde las décadas de 1960-1970 han sido pioneros en el desarrollo de la PAAF, con gran número de publicaciones científicas que avalan sin cuestionamiento el empleo de esta herramienta diagnóstica, dejando patente que el más alto rendimiento diagnóstico se obtiene cuando son los citopatólogos los que se encargan de realizar el procedimiento2,4,5.

Con el transcurso de los años la evolución de la PAAF se ha visto afectada y modificada de forma favorable por numerosos avances científicos, como por ejemplo la introducción en 1942 de la tinción de Papanicolaou6, entre otros. Por otra parte, uno de los adelantos tecnológicos que ha causado mayor revuelo e impacto en el diagnóstico médico es el desarrollo e implementación de los estudios de imagen. Ya a finales de la década de los 1940 se comienza a experimentar con rudimentarios sistemas de ultrasonido, que serán el germen de los potentes equipos ecográficos con los que se cuenta hoy en día. La introducción del estudio por ultrasonido trajo como consecuencia la posibilidad de detectar lesiones que por palpación simple no se podían localizar7-9. El siguiente paso lógico que se produjo fue la combinación de ambas técnicas, con el objetivo evidente de mejorar y optimizar la precisión de la PAAF, dirigiendo mediante control ecográfico la aguja hasta por ejemplo nódulos de pequeño tamaño, áreas específicas de nódulos heterogéneos, zonas quísticas o sólidas, y evitando zonas de necrosis o vasos. Al ser los radiólogos tradicionalmente los encargados de desarrollar y perfeccionar las técnicas de imagen, y entre ellas la ecografía, esto provocó que paulatinamente el patólogo perdiera su papel como médico intervencionista encargado de efectuar la PAAF y fueran los radiólogos los que se encargaran de «administrar» el uso de dicha técnica. Sin lugar a dudas, la implementación de la PAAF ecoguiada ha supuesto un significativo avance en el diagnóstico citológico, aunque el hecho de que fueran los radiólogos los responsables de extraer la muestra ha relegado a los patólogos a un segundo plano. Por múltiples razones, no son numerosos los servicios de radiología intervencionista dedicados a la PAAF ecoguiada que disponen de un patólogo o personal técnico especializado como acompañantes a la hora de realizar dicho procedimiento. El «alejamiento» entre el patólogo y el paciente ha ido en detrimento del proceso diagnóstico, ya que no se cuenta con información clínica de primera mano, o no se controlan todos los pasos preanalíticos.

En aras de mejorar el diagnóstico en PAAF y citología, desde hace muchos años existen experiencias muy positivas, documentadas en la literatura, como la de la Escuela Sueca de Anatomía Patológica, en las cuales el patólogo retoma su rol intervencionista y, con el adecuado entrenamiento, hace uso directo de equipos de ultrasonido para realizar la PAAF ecodirigida5,10,11.

Desde el mes de agosto del año 2014, gracias a las diligencias del Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA), la Dra. Aurora Astudillo González, y a la receptividad y disponibilidad de la dirección del hospital, la sala de punciones del Servicio de Anatomía Patológica está dotada con una unidad ecográfica a disposición exclusiva de los citopatólogos. Inicialmente, bajo la dirección del Dr. Nelson Fuentes Martínez (quien durante su período como residente de anatomía patológica del HUCA realizó una rotación externa específica en el Instituto Karolinska, y actualmente trabaja como citopatólogo en dicho instituto) se comenzó, hasta donde sabemos, una experiencia única en el territorio español con el desarrollo de la «PAAF ecoguiada realizada por citopatólogo». En este artículo se pretende plasmar dicha experiencia, desde sus inicios hasta la presente fecha.

Materiales y métodosPeríodo formativo

Se inició con un período formativo/didáctico que abarcó desde agosto de 2014 hasta junio de 2015, en el cual (bajo la tutela del Dr. Nelson Fuentes Martínez) se adquirieron conocimientos teóricos y prácticos de ecografía en partes blandas, extremidades, cabeza y cuello. Gradualmente se integraron dichos conocimientos al procedimiento usual de PAAF, combinando ambas técnicas y adquiriendo las destrezas necesarias. La obtención de muestras por PAAF ecoguiada en el Servicio de Anatomía Patológica del HUCA se realizó alternativamente por 2 citopatólogos instruidos en el manejo del instrumental ecográfico, asistidos por el personal técnico destinado a la sala de PAAF.

Materiales

La infraestructura de la sala de PAAF del Servicio de Anatomía Patológica del HUCA cuenta con 2 ambientes: un área dedicada a la recepción de muestras citológicas y atención al paciente, y otra zona acondicionada para realizar la PAAF. Este último espacio contó con el instrumental habitual de una sala de PAAF (pistola Cameco, agujas finas de diversos calibres y agujas gruesas también de diferentes calibres, camilla, colorantes de tinción Diff-Quick, lavabo, etc.), así como un equipo de ultrasonido modelo Toshiba SSA-580A (Nemio XG)®.

Método

La «PAAF ecoguiada realizada por patólogos» se limitó a pacientes con masas de localización superficial, palpables o no, de tejidos blandos, incluidos área craneocervical, supraclavicular, región axilar, tórax y abdomen superficial, región inguinal y miembros. El patólogo no practicó PAAF de lesiones de localización profunda y/o visceral, ni mama (esta última a cargo del equipo de radiología intervencionista perteneciente al comité de mama). A todos los pacientes a los que se les indicó una punción y fueron remitidos a la sala de PAAF del Servicio de Anatomía Patológica del HUCA se les comunicó verbalmente y por consentimiento informado escrito las características del procedimiento a realizar.

Previo a la realización de la PAAF, se interrogó a los pacientes sobre el padecimiento de alteraciones hemostáticas y/o el consumo de tratamientos anticoagulantes o antiagregantes. Siguiendo las recomendaciones de las guías de anticoagulación oral12, solo en los pacientes que manifestaron estar bajo medicación con anticoagulantes orales y era necesario realizar biopsia con aguja gruesa (BAG) o el órgano diana de la PAAF era la glándula tiroidea se suspendió la realización de la PAAF/BAG, remitiéndolos a su médico de atención primaria o hematólogo para que realizaran el cambio de fármaco, sustituyendo provisionalmente (por 4días) los anticoagulantes orales por heparinas de bajo peso molecular inyectables y así evitar complicaciones hemorrágicas.

A los que accedieron a realizar la prueba se les indicó que pasaran del área de atención al paciente a la zona de PAAF, donde se colocaron en posición decúbito supino sobre la camilla y se descubrió el área anatómica donde se localizaba la lesión. Se procedió a realizar antisepsia de la zona donde se encontraba la lesión con solución iodada de povidona (o alcohol en caso de alergia al iodo). Acto seguido se ajustó el equipo ecográfico a 14-12MHz para tener mejor resolución de imagen de las masas13,14. Al transductor lineal de alta resolución utilizado se le aplicó gel lubricante específico, y luego se adaptó un protector sintético estéril desechable. Se empleó la povidona (o alcohol) como líquido de interfase. Se ejecutó un primer rastreo de la zona donde se ubicaba la lesión, y se documentaron sus características (tamaño, aspecto, bordes, ecogenicidad, relación con estructuras anatómicas adyacentes, etc.). Se escogió el punto ecográfico de posible mayor rendimiento diagnóstico. Se eligió la aguja para la punción dependiendo de su longitud y/o diámetro teniendo en cuenta la ubicación y las peculiaridades de la lesión (tabla 1). En los casos específicos en los cuales fue necesario realizar una BAG, primero se procedió a colocar anestesia (infiltración subcutánea con 0,5ml de mepivacaína inyectable al 2% con aguja de insulina [30G], y posteriormente si lo requería infiltración profunda con aguja hipodérmica [23G]), y luego realizar la biopsia. Se acopló la aguja seleccionada a una jeringa de 20ml, y esta a la pistola Cameco (en algunos casos, dependiendo de sus características específicas, solo se usó la aguja). Se fijó el transductor en la zona elegida y se procedió a realizar la PAAF con la técnica a mano alzada9,14, sosteniendo la pistola Cameco con la mano diestra y el transductor con la otra mano. El sitio de entrada de la aguja fue a 5mm del lateral estrecho del transductor, penetrando en el mismo plano al eje largo del transductor, y en ángulo de 45° a la piel (o variando el ángulo dependiendo de la localización de la lesión). Se constató ecográficamente que la punta de la aguja se encontraba dentro de la región elegida, y se evitaron estructuras anatómicas relevantes como arterias y venas de gran calibre, hueso, etc., o zonas de necrosis. En la medida de las posibilidades se realizó «abaniqueo» con la aguja dentro de la masa, para muestrearla adecuadamente. Se procedió al extendido de la muestra sobre cristales, y su tinción con Diff-Quick para efectuar la «evaluación rápida in situ» (ROSE, acrónimo de sus siglas en inglés) del material extraído y se determinó la idoneidad del mismo para diagnóstico, o la necesidad de un nuevo pase, en caso de que la muestra no fuera representativa. Dependiendo de la sospecha clinicodiagnóstica y de los hallazgos in situ, se determinó la necesidad de técnicas especiales (inmunohistoquímica, bloque celular) o se derivó parte de la muestra a otros servicios diagnósticos, como hematología —para citometría de flujo o citogenética—, microbiología, etc. (fig. 1).

Tabla 1.

Elección óptima de la aguja dependiendo de la lesión subsidiaria de PAAF

Tipo de aguja  Longitud (mm)  Calibre (mm)  Órgano/Tejido 
BD Microlance
27G ¾»-Nr.20
(Gris) 
19  0,4  Ganglio linfático
Tejidos blandos
Glándula tiroides 
BD Neonatal
25GA 2.00 IN
(Espinal) 
51  0.5  Glándula tiroides 
BD Microlance
25G 5/8”
(Naranja) 
16  0,5  Ganglio linfático
Tejidos blandos 
BD Microlance
23G 1”-Nr.16
(Azul) 
25  0,6  Tejidos blandos
Vaciado de lesiones quísticas
Ganglio linfático 
BD Microlance
21G 11/2”-Nr.2
(Verde) 
40  0,8  Grasa abdominal
Vaciado de lesiones quísticas
Tejidos blandos 
BD Microlance 20G 1”
(Amarilla) 
25  0,9  Grasa abdominal 
Aguja para biopsia (biopsybell). 19G  100  1,10  Grasa abdominal
Ganglio linfático
Tejidos blandos 
Aguja para biopsia (TSK). 14G  75
22 
–  Grasa abdominal
Tejidos blandos 
Aguja para biopsia (TSK). 11G  75
22 
–  Grasa abdominal
Tejidos blandos 

Para la PAAF de ganglio linfático, glándulas salivales y glándula tiroidea se prefirió agujas de menor calibre debido a que las muestras obtenidas tenían un fondo menos hemático. En las lesiones quísticas, dependiendo de la densidad del líquido, se optó por agujas de mayor calibre. En los casos en los que la lesión no era tan superficial se eligió de forma lógica agujas con mayor longitud. Las agujas de 19G, 14G y 11G se utilizaron sobre todo en lesiones de tejidos blandos (sospecha de sarcoma y metástasis).

Figura 1.
(0.69MB).

Caso 1. Mujer de 58 años que presenta nódulo en lóbulo tiroideo derecho. En el rastreo ecográfico inicial (a) se visualiza una lesión bien circunscrita (óvalo blanco), de 19mm de diámetro máximo, con vascularización periférica característica (flechas blancas), próxima a grandes vasos (Ar: arteria; V: vena). Se procedió a realizar PAAF ecoguiada (b) con la técnica a mano alzada, obteniendo material representativo (c), apreciando en la extensión de H&E un fondo hemático-coloide sobre el cual se observaron abundantes macrófagos y placas de células foliculares sin atipia, por lo que el diagnóstico emitido fue BethesdaII.

Caso 2. Varón de 72 años con antecedente de linfoma B difuso de célula grande, quien presenta a nivel de porción distal de brazo izquierdo lesión ocupante de espacio, con metabolismo activo que se evidencia en el TAC-PET (a). Se realiza PAAF ecoguiada, constatando que la punta de la aguja se encontraba en el centro de la lesión (flecha blanca). En la evaluación in situ del material extraído se confirma que se trata de una población linfoide francamente atípica, de célula grande, con monomorfismo y moldeamiento nuclear (c). Se remite muestra a citometría de flujo, corroborándose el diagnóstico de infiltración por linfoma.

Inmediatamente después de realizar el procedimiento se efectuó presión en la zona de punción (2-3min). Por último, antes de que el paciente abandonara la sala de PAAF se practicó rastreo ecográfico-doppler de la lesión, comprobando la ausencia de hematomas y/o complicaciones.

Obtención de la información

Se realizó un estudio retrospectivo que contabilizó el número de PAAF realizadas en el HUCA desde julio de 2015 hasta junio de 2016. Como criterios de admisión de pacientes en el estudio se incluyeron todas las muestras de PAAF extraídas en servicios externos a anatomía patológica, y las PAAF ecoguiadas realizadas por el patólogo en la sala específica destinada para tal fin. Para dicha búsqueda se utilizó la base de datos del programa PAT-Win v.4.2.0. Se clasificaron las punciones efectuadas dependiendo del servicio de procedencia, así como si fueron realizadas por el citopatólogo del Servicio de Anatomía Patológica del HUCA, o el procedimiento se hizo en otros servicios (radiología intervencionista, neumología, gineco-obstetricia, digestivo, etc.). Posteriormente se catalogaron las muestras según la calidad de las mismas, estableciéndose si eran insuficientes, satisfactorias y el diagnóstico emitido.

Resultados

En el período de un año (comprendido entre el 1 de julio de 2015 y el 30 de junio de 2016) del estudio retrospectivo se efectuaron 2.199 PAAF en el HUCA (tabla 2). Cerca de la mitad (41,78%) fueron PAAF ecoguiadas realizadas por patólogos. La suma de las PAAF no realizadas por patólogo hechas en mama, digestivo/páncreas y ovario fue de 695. Un poco más de tres cuartas partes de las PAAF realizadas correspondieron a ganglios linfáticos, mama y glándula tiroides, siendo el resto otras localizaciones anatómicas.

Tabla 2.

Total de PAAF realizadas en el HUCA en el período de un año

Localización anatómica  PAAF realizada por patólogoPAAF no realizada por patólogoTotal
  Número  Número  Número 
Glándula salival  64  2,91  0,05  65  2,96 
Tejidos blandos  196  8,91  0,41  205  9,32 
Ganglio linfático  156  7,09  454  20,65  610  27,74 
Glándula tiroidea  395  17,96  117  5,32  512  23,28 
Mama  –  –  590  26,83  590  26,83 
Digestivo/Páncreas  –  –  71  3,23  71  3,23 
Ovario  –  –  34  1,55  34  1,55 
Otras localizaciones  112  5,09  –  –  112  5,09 
Total  923  41,78  1.276  58,22  2.199  100 

Del total de PAAF hechas en el HUCA, el 41,78% fueron PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo, siendo la localización más frecuente la glándula tiroidea. De las PAAF ecoguiadas no realizadas por patólogo, la localización más frecuente fue la mama. Las PAAF de mama, digestivo y ovario solo fueron realizadas por no patólogos.

En la tabla 3 se muestran los datos comparativos del total de PAAF ecoguiadas realizadas por patólogos, y las PAAF no realizadas por patólogos correspondientes.

Tabla 3.

Comparación de muestras obtenidas por patólogos y no patólogos. Muestras valorables e insuficientes según localización anatómica

  PAAF ecoguiada realizada por patólogo  PAAF no realizada por patólogo 
  ValorableInsuficiente  ValorableInsuficiente   
Localización anatómica  Subtotal  Subtotal  Total 
Glándulas salivales  64  100  64  100  65 
Ganglio linfático  148  94,87  5,13  156  417  91,85  37  8,15  454  610 
Tejidos blandos  183  93,37  13  6,63  196  55,56  44,44  205 
Glándula tiroides  376  95,19  19  4,81  395  88  75,21  29  24,79  117  512 
Otras localizaciones  112  100  112  –  –  –  –  112 
Total  883  95,67  40  4,33  923  511  87,95  70  12,05  581  1.504 

Del total de PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo, solo el 4,33% fueron no valorables para diagnóstico. En contraposición, de las PAAF no realizadas por patólogo el 12,05% fueron insuficientes. En todas las localizaciones anatómicas comprables la PAAF ecoguiada realizada por patólogo tuvo mayor porcentaje de muestras valorables en comparación con la PAAF no realizada por patólogo.

En el 95,67% de las PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo se pudo llegar a un diagnóstico, siendo el rango de muestras insuficientes muy bajo, del 0 al 6,63%. Las 4 localizaciones anatómicas más frecuentes puncionadas por el patólogo fueron glándula salival, glándula tiroides, tejidos blandos y ganglio linfático, que representan el 36,88% del total de PAAF realizadas. En la figura 2 se expone la distribución por región anatómica y diagnóstico de dichas PAAF. No hubo muestras no valorables entre las PAAF hechas en glándulas salivales. Por ubicación, la glándula tiroides fue el órgano con mayor número de punciones con 395, con 19 casos categoría BethesdaI (3 casos con material insuficiente para diagnóstico y 16 casos diagnosticados como quistes coloides). Los tejidos blandos fueron la segunda localización más frecuentemente puncionada, con 196 PAAF, y comparativamente con el porcentaje más alto de muestras insuficientes (6,63%). Cinco de las PAAF no valorables de tejidos blandos realizadas por patólogo se efectuaron sobre lesiones menores de 6mm de diámetro máximo, en una solo se observó tejido necrótico, en 2 las lesiones eran de localización profunda, y el resto (5 casos), hemáticas. Por último, solo el 5,13% de las 156 PAAF de ganglios linfáticos fueron insuficientes para diagnóstico (todas adenopatías menores de 1cm y muestras con fondo hemático, sin representación linfoide).

Figura 2.
(0.18MB).

Distribución por región anatómica y diagnóstico emitido de la PAAF ecoguiada realizada por patólogo.

El porcentaje de muestras valorables y/o diagnósticas obtenidas de las PAAF ecoguiadas no realizadas por patólogo fue menor (87,95%), con un rango porcentual de insuficientes muy amplio, del 0 al 44,44%, siendo el promedio de muestras insuficientes del 12,05%, y el número total de PAAF no diagnósticas de 70. Casi la mitad de las muestras de PAAF no realizaras por patólogo de tejidos blandos fueron no valorables, y aproximadamente un cuarto (24,79%) de las PAAF no realizadas por patólogo de la glándula tiroides fueron insuficientes (muestras hemáticas).

En cuanto a las complicaciones de la PAAF ecoguiada realizada por patólogo, solo cabe mencionar un único caso en el que tras la punción de la glándula tiroidea el paciente presentó una reacción vasovagal que requirió permanencia en la sala de urgencias por 2h, hasta la estabilización, con posterior alta, sin complicaciones ni secuelas, ni necesidad de tratamiento. En el resto de pacientes no se documentaron hematomas ni otras complicaciones relevantes; solo algunos de ellos manifestaron dolor leve y transitorio en el área de punción, que cedió con el uso de analgésicos orales o medidas locales.

Discusión

Aproximadamente 4 de cada 10 punciones realizadas en el HUCA en el período mencionado fueron hechas por los citopatólogos del Servicio de Anatomía Patológica. Dicha relación sería aún mayor si excluyéramos las 695 PAAF que, por localización anatómica (por ejemplo ovario, páncreas, ganglios mediastínicos, etc.) o por acuerdos internos de trabajo (mama), fueron ejecutadas únicamente por los servicios de radiodiagnóstico, neumología, ginecología o digestivo, entre otros. Los resultados obtenidos ratifican las numerosas publicaciones previas en las que se pone de manifiesto que el rendimiento diagnóstico de la PAAF es mayor si esta es practicada por un citopatólogo5,10,11,15. La potencia de la combinación de la PAAF ecoguiada realizada por patólogo y la evaluación in situ del material extraído es indiscutible. El rango de insuficientes (del 0 al 6,63%) y el promedio (4,33%) de las PAAF ecoguiadas realizadas por patólogo fue mucho menor que el rango de insuficientes (del 0 al 44,44%) y del promedio (12,05%) de las PAAF no realizadas por patólogos. Es cierto que la comparación de dichos resultados en algunos casos podría estar sesgada por las características del procedimiento efectuado, cuando por ejemplo se cotejan los resultados entre PAAF ecoguiadas realizadas por patólogos de adenopatías superficiales (en principio de complejidad baja [5,13% de muestras insuficientes]), y PAAF no realizadas por patólogos de ganglios linfáticos mediastínicos o retroperitoneales (usualmente de complejidad alta). Sin embargo, en este aspecto debe tenerse en cuenta que en la mayoría de punciones de ecobroncoscopia y ecoendoscopia los citopatólogos del HUCA acudimos a realizar la comprobación inmediata de la validez de la muestra extraída, por lo que el número de muestras no valorables se ha reducido considerablemente (8,15%).

En la sección PAAF ecoguiada realizada por patólogo de ganglio linfático, solo 20 casos (12,82%) correspondieron al diagnóstico de linfoma, siendo 13 nuevos casos, y el resto progresión/recidivas. Aunque la casuística es muy limitada, nuestra experiencia nos permite abogar por el uso de la PAAF ecoguiada de ganglio linfático como método de cribado inicial en el diagnóstico de síndromes linfoproliferativos, sumando los hallazgos citomorfológicos a los resultados de la citometría de flujo, citogenética y biología molecular, obteniendo un alto rendimiento (en todas las muestras positivas para linfoma por PAAF, el diagnóstico fue ratificado por biopsia). Si bien es cierto que en el libro blanco de anatomía patológica se hace referencia a que la técnica de cribado ante la sospecha de linfoma es la BAG (que solo permite una valoración parcial de la arquitectura), el diagnóstico definitivo se debe efectuar sobre biopsia escisional de ganglio linfático (con excepción de los casos en los que la complejidad de obtención de la muestra no lo permitan), con el fin de valorar íntegramente la arquitectura tisular, entre otros parámetros. En este sentido, consideramos que la BAG de cribado no aporta mucha más información que una muestra de PAAF de ganglio linfático «bien gestionada», siendo un procedimiento menos cruento, teniendo sobre todo en cuenta que el diagnóstico definitivo lo haremos con un espécimen de biopsia escisional. Creemos que existen muchos más opositores16-18 que defensores19-21 de lo antes expuesto, y pese a que dista de ser objetivo principal del presente artículo, tal vez sirva como punto de partida para el comienzo de un debate fructífero y enriquecedor.

En uno de los apartados en los cuales se pone más de manifiesto la gran diferencia en el rendimiento de las muestras es en la punción de la glándula tiroidea. Se ha progresado mucho en los estudios de imagen del tiroides, y se han establecido criterios ecográficos sugestivos de benignidad o malignidad, como los especificados en la clasificación Thyroid Imaging Reporting and Data System (TI-RADS). Dicha escala de medida del riesgo de malignidad no está universalmente implementada, y la correlación con los hallazgos citológicos y/o histológicos dista de ser óptima22. En las guías actuales del estudio de nódulos tiroideos23 se exhorta fehacientemente a practicar la PAAF ecoguiada, en base a la heterogeneidad que puede presentar el parénquima de un nódulo tiroideo, o en caso de no efectuar la PAAF ecoguiada, como mínimo contar con estudio ecográfico previo en el que se evidencie el carácter homogéneo de la lesión.

En lesiones de tejidos blandos, aunque el muestreo no es equitativo (196 vs 9), ya que la mayoría de dichas lesiones fueron puncionadas por patólogo, también se evidencia la gran eficacia de la PAAF ecoguiada realizada por patólogo frente a la PAAF ecoguiada no realizada por patólogo. Las guías de diagnóstico de sarcomas de partes blandas recomiendan para el diagnóstico inicial muestra tisular, y en caso de sospecha de recidiva la PAAF puede ser suficiente24. Siguiendo estas recomendaciones, a toda lesión con sospecha de sarcoma se realizó primero PAAF, y si la evaluación in situ del material extraído confirmaba dicha sospecha, el patólogo procedía a realizar BAG ecoguiada. Del mismo modo, en las lesiones de carácter metastásico que lo requirieron (por ejemplo, ante la necesidad de material para dianas terapéuticas) se efectuó biopsia ecoguiada. Nuevamente, la combinación del estudio ecográfico para efectuar la localización de la lesión y la valoración del espécimen in situ fueron cruciales para el diagnóstico.

Existen estrategias que persiguen reducir el número de PAAF con muestras no valorables en ausencia de citopatólogo que efectúe la evaluación in situ del material extraído25,26. Dichas estrategias se basan principalmente en aumentar el número de pases25,27 (según estas publicaciones, a mayor número de pases disminuye la proporción de muestras insuficientes). Algunas experiencias inclusive sugieren igualdad de resultados con presencia o no de patólogo28. Aunque no ponemos en duda la profesionalidad de nuestros compañeros médicos intervencionistas no patólogos, en más de una ocasión al examinar una muestra de PAAF o BAG nos preguntamos si esta será realmente representativa de la lesión, porque es muy hemática, o necrótica, o simplemente sin celularidad valorable, y finalmente nos encontramos haciendo un acto de fe, confiando en que la punta de aguja estaba en el sitio adecuado. En nuestra propia experiencia, algunas veces observamos ecográficamente la punta de la aguja en medio de la lesión a estudio, aspiramos, y el material obtenido valorado al instante no es suficiente para diagnóstico (por obstrucción de la aguja, lesión fibrosa hipocelular, muestra hemorrágica, etc.), lo que nos habilita a efectuar otro pase inmediatamente, o a cambiar de localización, por ejemplo. Si controlamos todos los pasos de la técnica el patólogo no tendría la necesidad de realizar actos de fe (fig. 3). En la mayoría de las publicaciones relacionadas con el rendimiento diagnóstico de la PAAF y que cuentan con una población muestral elevada y significativa10,29 es evidente que la presencia del patólogo es condición indispensable para, si no alcanzar el objetivo utópico de «insuficientes cero», al menos disminuir a niveles aceptables las muestras no valorables, superando con creces cualquier otra estrategia.

Figura 3.
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PAAF ecoguiada realizada por patólogo. Ver para creer.

En tiempos actuales, donde con mucha frecuencia prima el aspecto económico a la hora de implementar técnicas diagnósticas, otra razón de peso que justifica el binomio citopatólogo-PAAF ecoguiada la encontramos en artículos de la literatura científica que realizan el estudio comparativo entre la PAAF ecoguiada realizada por patólogo y la PAAF ecoguiada no realizada por patólogo, teniendo en cuenta como principal variable criterios de coste-efectividad. Parafraseando a Layfield et al.30: «Solo cuando es el citopatólogo el encargado de practicar la PAAF e inmediatamente evaluar la muestra, el procedimiento es económicamente rentable».

En la historia del desarrollo de la anatomía patológica la figura del patólogo ha pasado de ser un especialista conceptualmente dedicado al análisis citológico y principalmente histológico, a ser un médico especialista en el diagnóstico, «integrador de la información», que utiliza como principal herramienta el estudio del tejido y las células, pero que se nutre de la historia clínica de los pacientes, así como de otras ramas de la medicina (como la radiología, la biología molecular, etc.) para llegar a un diagnóstico de certeza. De todos es conocido el planteamiento de ampliar el tiempo de residencia a un año más de la especialidad de anatomía patológica del sistema MIR español. Esta propuesta surge de la necesidad de ampliar el pénsum de estudios de la especialidad (y equipararlo al europeo), incluyendo formación específica en otras áreas. Una de esas áreas es el campo de la biología molecular, muy en boga en años recientes, y con una proyección de futuro innegable, por lo que en muchos departamentos de anatomía patológica, viendo la importancia crucial de esta área, han asumido como propia entre sus secciones de trabajo unidades de oncología molecular gestionadas por y para anatomía patológica. Nadie pone en duda que las nuevas generaciones de residentes de patología (e inclusive el patólogo ya consumado) deben recibir adiestramiento en diagnóstico molecular. Partiendo de la anterior premisa, existen muchos otros campos de los cuales el especialista de anatomía patológica echa mano a la hora de hacer una aproximación diagnóstica. En nuestra práctica diaria es usual y cotidiano que nos enfrentemos a una muestra tisular o citológica donde, además de querer saber los datos clínicos, busquemos la información plasmada en los informes elaborados por los compañeros radiólogos referente al tamaño, localización exacta, características del parénquima de la lesión, etc. Dicha información frecuentemente es indispensable para, aunados los datos histológicos/citológicos, decantarnos por una entidad diagnóstica u otra. Es por ello por lo que se sugiere que dentro de esa posible ampliación del plan de estudio MIR de patología (o alternativamente en programas de formación post-MIR específicos) seguramente deba como mínimo plantearse dedicar un tiempo definido y exclusivo al aprendizaje de técnicas de imagen. El patólogo debería tener la capacidad no solo de saber interpretar adecuadamente los informes radiológicos, sino también saber comprender al menos los fundamentos básicos a la hora de examinar una imagen radiológica. Sin ánimo alguno de incurrir en intrusismo profesional, del mismo modo que otros servicios utilizan de forma rutinaria equipos de ultrasonido en diversos procedimientos —como por ejemplo digestivo en el diagnóstico y punción transduodenal de masas pancreáticas, o ginecología y obstetricia en el diagnóstico gestacional, o anestesia y reanimación en las punciones de raquis—, el patólogo, oportunamente adiestrado, tendría la facultad de emplear equipos ecográficos al momento de realizar la PAAF y así optimizar el proceso. Es muy probable que este nuevo ámbito de trabajo que se abre ante el patólogo/citopatólogo español cuente con detractores tanto internos como externos. En varias ocasiones hemos sido testigos de que el propio inmovilismo y reticencia del patólogo ha truncado de alguna forma su desarrollo profesional (muy frecuentemente en el ámbito de la citología), al no querer separarse de su «zona de confort al lado del microscopio», renunciando, sin conocimiento de causa, a tecnologías que beneficiarían su desenvolvimiento laboral. Sin embargo, como es bien sabido y ya se ha referenciado, son muchas las experiencias que ratifican y garantizan la «PAAF ecoguiada realizada por citopatólogo» y su excelente rendimiento5,10,11,15. Sin ir muy lejos, una institución de tanto prestigio como el Colegio Americano de Patólogos ya cuenta con programas específicos de formación en ecografía dirigida a patólogos intervencionistas dedicados a la PAAF, cuya última edición se celebró en enero del presente año31. Ante este panorama, y como ya se hizo referencia en un artículo anterior en esta revista32, debemos evolucionar y aceptar los nuevos retos y cambios que se avecinan, en pro de abrazar tecnologías/procedimientos nuevos o ya desarrollados, con el fin de mejorar el proceso diagnóstico y poder ofrecer un servicio de calidad y a la altura de los nuevos tiempos.

La estrecha relación con los servicios más demandantes de PAAF (endocrinología, hematología, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, oncología médica, traumatología y medicina interna) y los buenos resultados obtenidos ha traído como consecuencia el aumento progresivo del número de PAAF solicitadas para llevar a cabo en el Servicio de Anatomía Patológica.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Agradecimientos

Al Dr. Nelson Fuentes Martínez.

A la Dra. Aurora Astudillo González.

En memoria del Dr. Manuel Florentino Fresno Forcelledo.

Al personal citotécnico del Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario Central de Asturias.

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Autor para correspondencia. (Héctor Enrique Torres Rivas ress_444@yahoo.com)
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