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Rev Esp Patol 2017;50:243-6 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.07.005
Artículo breve
Carcinoma seroso peritoneal y adenocarcinoma mucinoso apendicular sincrónicos. Estudio inmunohistoquímico y molecular
Synchronous serous peritoneal carcinoma and mucinous appendicular adenocarcinoma. Immunohistochemical and molecular study
Isabel Triasa,b,c,, , Montse Verdúa,b, Natàlia Rodónb, Ruth Románb, Ruth Orellanaa, Pedro Barriosc, Xavier Puiga,b,c
a Histopat Laboratoris
b Biopat, Biopatología Molecular S.L., SCIAS, Grup Assistència, Barcelona, España
c Hospital de Barcelona, SCIAS, Grup Assistència, Barcelona, España
Recibido 13 junio 2016, Aceptado 29 julio 2016
Resumen

Paciente mujer de 60 años, en seguimiento por historia familiar de cáncer de mama y ovario, en la que se detectaron implantes tumorales peritoneales y depósitos de mucina en serosa apendicular. Los implantes peritoneales fueron diagnosticados de carcinoma seroso tipo ovárico/peritoneal con inmunofenotipo característico, siendo la mucina acelular. Se realizaron estudios de mutación de KRAS y BRAF mediante PCR que demostró la presencia de mutación GD12 únicamente en el componente mucinoso, lo que permitió mostrar la existencia de una doble neoplasia. La cirugía posterior confirmó la existencia sincrónica de un adenocarcinoma mucinoso apendicular y un carcinoma seroso peritoneal. Creemos que este caso permite ilustrar que la incorporación de los estudios moleculares en la actividad asistencial del patólogo puede aportarnos información adicional con valor diagnóstico.

Abstract

A 60 year old female with a family history of ovarian and breast cancer underwent a follow-up laparoscopic exploration which revealed peritoneal implants and mucinous deposits on the appendicular surface. The peritoneal implants were diagnosed as serous carcinoma with a characteristic immunophenotype, while the mucinous material was acellular. KRAS and BRAF mutation studies with PCR showed a GD12 mutation in the mucinous component only, suggesting the presence of a synchronous carcinoma. Subsequent cytorreductive surgery confirmed the presence of an infiltrating appendicular mucinous adenocarcinoma, synchronous with the peritoneal infiltrating serous carcinoma. We believe that this case, where the different immunohistochemical and molecular profiles allowed a correct diagnosis of two independent neoplasms, emphasizes the value of molecular studies in routine diagnostic procedure.

Palabras clave
Carcinoma sincrónico, Mutación de KRAS, Adenocarcinoma mucinoso apendicular, Carcinoma seroso peritoneal
Keywords
Synchronous carcinoma, KRAS mutation, Mucinous appendicular adenocarcinoma, Serous peritoneal carcinoma
Introducción

Los casos de tumores sincrónicos plantean siempre dificultades diagnósticas. Además de la sospecha histopatológica de doble primario, requieren de una buena historia clínica y usualmente de técnicas moleculares que permitan demostrar que se trata de neoplasias distintas. Presentamos el caso de una paciente en el que el estudio molecular efectuado en material mucoide peritoneal acelular, posibilitó realizar el diagnóstico de doble neoplasia en el primer abordaje diagnóstico.

Historia clínica

Paciente mujer de 60 años de edad con antecedentes familiares de neoplasia de ovario y de mama. Por este motivo seguía controles ginecológicos. Debido a una elevación sérica de CA125 se indicó estudio radiológico con tomografía axial computarizada que demostró la presencia de ascitis y signos de carcinomatosis peritoneal sin lesiones anexiales asociadas. Por laparoscopia exploradora se confirmó la presencia de ascitis en cantidad moderada y un tumor apendicular de aspecto mucinoso con punto de rotura a cavidad libre abdominal. Asimismo se observaron múltiples implantes tumorales peritoneales difusos y sólidos. Se procedió a la biopsia a nivel de la rotura apendicular, que reveló la presencia de mucina acelular (fig. 1A), y de los implantes peritoneales en los que se observó un carcinoma con patrón sólido y focos túbulo-glandulares (fig. 1B), con un inmunofenotipo compatible con carcinoma seroso de origen ovárico/peritoneal (tabla 1). Ante estos hallazgos se consideró la posibilidad de que el origen del material mucoide fuera una neoplasia primaria apendicular, por lo que se realizó un estudio de mutación de KRAS y BRAF mediante PCR e hibridación con sondas de oligonucleótidos alelo-específicos en tiras (KRAS-BRAF StripAssay. VienaLab) en las 2 biopsias remitidas (material mucinoso y nódulos de carcinoma seroso). Se detectó mutación de KRAS (G12D) únicamente en el material mucinoso, mientras que el carcinoma seroso fue negativo (tabla 1). BRAF fue negativo en ambas muestras. Este resultado nos permitió mostrar la existencia de 2 neoplasias distintas, un carcinoma seroso de origen ovárico/peritoneal y una neoplasia mucinosa de origen apendicular. La paciente fue sometida a quimioterapia neoadyuvante esquema Carbo/Taxol. La valoración tras el 4.o ciclo de quimioterapia fue de respuesta radiológica parcial y completa biológica con lo que se llevó a cabo una cirugía citorreductora, confirmándose en el acto quirúrgico la presencia de un tumor apendicular perforado con escaso componente mucinoso abdominal y extensa carcinomatosis en todas las regiones abdominales, con afectación visceral y del diafragma derecho en ausencia de tumor macroscópico anexial. El estudio de las piezas resecadas confirmó el diagnóstico inicial de carcinoma seroso pobremente diferenciado con implantes invasivos y no invasivos en múltiples localizaciones del peritoneo. A nivel de apéndice, se observó un adenocarcinoma mucinoso moderadamente diferenciado con rotura de la pared apendicular y presencia de mucina con componente glandular neoplásico en la serosa. En la pared apendicular existía también infiltración extrínseca por carcinoma seroso y, en algunas zonas, colisionaban ambas neoplasias. En estas áreas las diferencias en el inmunofenotipo (receptores hormonales, PAX8, WT1, p53, CK20, CDX2) permitían distinguirlas (fig. 2). Los estudios inmunohistoquímicos y moleculares (tabla 1) confirmaron la existencia de un carcinoma seroso peritoneal y de un adenocarcinoma mucinoso apendicular portador de la misma mutación de KRAS detectada previamente en el componente mucinoso acelular, con lo que la paciente quedó definitivamente etiquetada como portadora de una doble neoplasia.

Figura 1.
(0.22MB).

Hematoxilina-Eosina 10×. A) Material mucoso acelular procedente de la zona apendicular. B) Biopsia procedente de los implantes peritoneales con morfología de carcinoma seroso.

Tabla 1.

Resultados de los estudios inmunohistoquímicos y moleculares realizados

  Ck20  Ck7  CEA  CDX2  P53  ER/PR  WT1  PAX8  KRAS  BRAF  17p  18q 
Mucina acelular
(1.a biopsia) 
NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  NR  G12D  ND  ND  ND 
Adenocarcinoma
Mucinoso apendicular
(cirugía citorreducción) 
–  –  –  G12D  ND  LOH  LOH 
Carcinoma seroso peritoneal
(1.a biopsia y cirugía citorreducción) 
–  –  –  –  ND  ND  ND  ND 

+: tinción positiva; –: tinción negativa; G12D: mutación detectada; LOH: pérdida de heterocigosidad; ND: mutación no detectada; NR: estudio no realizado.

Figura 2.
(0.37MB).

Estudios inmunohistoquímicos (10×) realizados en la zona de la pared apendicular con representación del adenocarcinoma mucinoso (positivo para CDX2, CK20 y p53) y carcinoma seroso (positivo para receptores de estrógenos, PAX8 y WT1).

Discusión

Los tumores primarios apendiculares, incluyendo los mucinosos, se encuentran en menos de un 2% de las apendicectomías1. Los adenocarcinomas mucinosos de apéndice presentan morfología e inmunofenotipo similar al adenocarcinoma de colon, son portadores de la mutación de KRAS y han sido objeto de distintas clasificaciones en función de su asociación o no a pseudomixoma peritoneal, a su patrón invasivo y su grado nuclear2-5. Con cierta frecuencia (11-20%) se asocian a otros tumores mucoproductores de colon o de ovario6,7 y presentan pérdidas de los cromosomas 17p y 18q8. Por otra parte, los carcinomas serosos de alto grado (carcinomas de ovario tipo II) se caracterizan por una elevada inestabilidad genética y comportamiento agresivo. Las mutaciones de KRAS y BRAF están descritas en los carcinomas serosos de bajo grado9-12, sobre todo en los de origen ovárico13, pero no se presentan en las formas de alto grado. El inmunofenotipo seroso se caracteriza por positividad a WT1, PAX8, ER/PR. En nuestro caso, la asociación y mezcla en alguna de las secciones de componente mucinoso extracelular y de carcinoma seroso de alto grado (figs. 1 y 2) planteaba el diagnóstico diferencial entre un adenocarcinoma mucinoso de alto grado de origen apendicular con diseminación peritoneal y la existencia de una doble neoplasia, un tumor mucinoso apendicular y un carcinoma seroso a nivel peritoneal. La ausencia de masa ovárica descartaba otros posibles primarios con doble componente como el carcinoma seromucinoso14. Los estudios inmunohistoquímicos son de mucha ayuda en estos casos, sin embargo, la ausencia de células en el material mucinoso de la primera biopsia impedía hacer un estudio comparativo con estas técnicas. Se indicó el estudio de KRAS sobre material mucoide por la probable existencia de ADN tumoral procedente de restos nucleares mezclados con la mucina y se demostró una mutación de KRAS que no existía en el componente seroso. En nuestro laboratorio disponemos de 2 técnicas para el estudio de KRAS: la secuenciación clásica de Sanger, con una sensibilidad del 20%, y otra de alta sensibilidad, establecida en el 1-5% (KRAS-BRAF StripAssay. VienaLab), que fue la utilizada en este caso debido al tipo de material morfológicamente acelular objeto de estudio. Con el diagnóstico de 2 neoplasias simultáneas se efectuó el tratamiento oncológico incluyendo cirugía de citorreducción. El estudio anatomopatológico demostró la existencia de ambas neoplasias.

Creemos que este caso permite ilustrar que la incorporación de los estudios moleculares en la actividad asistencial rutinaria del patólogo puede aportarnos información adicional con valor diagnóstico en algunos casos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Isabel Trias itrias.biopat@gmail.com)
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