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Rev Esp Patol 2018;51:30-3 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.09.004
Artículo breve
Carcinoma sarcomatoide de laringe. ¿Un reto histológico?
Sarcomatoid carcinoma of larynx. A histological challenge?
Alejandra Osorio-Velásqueza,, , Carlos M. Chiesa-Estombaa, Frank A. Betances-Reinosoa, M. Pilar San Miguel-Fraileb, José A. Ortiz-Reyb
a Departamento de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
b Departamento de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, Pontevedra, España
Recibido 10 julio 2016, Aceptado 21 septiembre 2016
Resumen
Introducción

El carcinoma sarcomatoide puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, siendo las glándulas salivales mayores su principal localización en cabeza y cuello, pero en la laringe representa aproximadamente un 1%. Cuenta con componentes epiteliales y mesenquimales, lo que ha llevado a plantear múltiples teorías acerca de su origen. Por esto su diagnóstico anatomopatológico puede ser un reto.

Caso clínico

Presentamos un caso clínico de un varón de 76años fumador que consulta por disfonía. Se observa una lesión en cuerdas vocales sin adenopatías ni metástasis. Se le realiza microcirugía laríngea con escisión completa de la lesión, y el diagnóstico anatomopatológico es de carcinosarcoma, mostrando positividad intensa y difusa para vimentina y focal para AE1-AE3, CK5 y p63. El paciente recibe tratamiento complementario con radioterapia.

Discusión

El carcinoma sarcomatoide tiende a manifestarse con síntomas obstructivos como la disfonía. Su pronóstico depende del estadio y de si hay o no metástasis. Suelen ser positivos los marcadores epiteliales citoqueratina (AE1-AE3), antígenos de membrana epitelial (EMA), Ki 67 y marcadores mesenquimales como vimentina, desmina y S-100. En cuanto al tratamiento, se recomienda de entrada una biopsia por escisión seguida o no de radioterapia complementaria, aunque la radioterapia sola también ha tenido éxito (T2-T1). En estadios T3-T4 pueden ser tratados con resección local, laringectomía parcial, total con o sin vaciamiento, seguida de radioquimioterapia concomitante.

Abstract
Introduction

Sarcomatoid carcinoma can occur in any part of the body; in the head and neck it occurs most frequently in the major salivary glands, with only about 1% of cases found in the larynx. As it has both epithelial and mesenchymal components, there are many theories concerning its origin and it can prove a diagnostic challenge.

Case report

A 76 year old male smoker presented with dysphonia. Vocal cord injury was found on examination but no lymphadenopathy or metastases were present. Laryngeal microsurgery was performed with complete excision of the lesion. Histopathology showed it to be a carcinosarcoma which showed intense and diffuse positivity for vimentin and focal positivity for AE1-AE3, CK5 and p63. The patient underwent radiotherapy as complementary treatment.

Discussion

Sarcomatoid carcinoma usually presents with obstructive symptoms such as dysphonia. Prognosis depends on the stage and the presence or not of metastases. Both epithelial markers EMA, cytokeratin (AE1-AE3), epithelial membrane antigen, Ki 67 and mesenchymal markers such as vimentin, desmin, S-100 may be positive in these tumours. Recommended treatment for T2-T1 stages is an excisional biopsy which can be followed by adjuvant radiotherapy; radiotherapy alone has also been successful. T3-T4 stages can be treated with local excision, partial laryngectomy or total laryngectomy with subsequent ganglion emptying and concomitant radio and chemotherapy.

Palabras clave
Laringe, Carcinoma sarcomatoide, Células fusiformes, Pseudocarcinoma, Tumor mixto, Inmunohistoquímica, Diagnóstico
Keywords
Larynx, Sarcomatoid carcinoma, Spindle cell, Pseudocarcinoma, Mixed tumour, Immunohistochemistry, Diagnosis
Introducción

Carcinosarcoma, carcinoma sarcomatoide, pseudosarcoma, carcinoma de células fusiformes, carcinoma pleomórfico, carcinoma polipoide o sarcoma epitelioide, son algunos de los términos dados a este raro tumor1,2 que aún hoy presenta controversias en cuanto a su posible origen o derivación. Ello se debe a su compleja histología, puesto que en él se pueden encontrar tanto células carcinomatosas epiteliales como sarcomatosas fusocelulares, llegando incluso a encontrar áreas de transición entre unas y otras1.

Desde las primeras descripciones originales de este tumor3,4 es poca la literatura encontrada acerca del tema, especialmente en lo referente a compilaciones de casos5,2. Puede aparecer en cualquier parte del organismo, y en tumores de cabeza y cuello el lugar más frecuente son las glándulas salivales mayores; se puede encontrar también en útero, mama, ovario, tracto urinario, glándula tiroides, tracto digestivo superior, tracto respiratorio, cavidad oral y nasofaringe4, pero representa menos del 1% de todas las neoplasias laríngeas1,6.

Caso clínico

Paciente masculino de 76 años con antecedentes personales de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes mellitus no insulinodependiente, exfumador de 60paquetes/año y antecedente de microcirugía laríngea por displasia escamosa moderada en cuerda vocal derecha hace 4años. El paciente estaba en seguimiento por Otorrinolaringología y acude por disfonía; por estroboscopia (fig. 1) se observa una lesión redondeada en comisura anterior de aspecto polipoide, confirmándose en la tomografía computarizada de cuello la aparición de una masa hiperdensa en la comisura anterior de aproximadamente 0,8cm inespecífica; también se efectuó radiografía de tórax, sin evidencia de metástasis. Al paciente se le realiza una microcirugía laríngea con exéresis completa de la lesión. Histológicamente (fig. 2) se trata de un carcinoma pobremente diferenciado y de alto grado histológico que muestra marcado pleomorfismo y diferenciación escamosa focal. El tumor está extensamente ulcerado en superficie y no muestra revestimiento epitelial. La celularidad es fusiforme predominantemente y adopta un patrón estoriforme, apreciándose frecuentemente células gigantes multinucleadas. El índice mitótico es elevado (9 mitosis en 10 campos de gran aumento consecutivos y Ki67 del 30%), las mitosis son frecuentemente atípicas y no se identifican componentes heterólogos en la neoplasia. Se realizaron estudios con técnicas de inmunohistoquímica (AE1-AE3, CK5, vimentina, S-100, Ki67, p53, desmina y p63) y mostró positividad intensa y difusa para vimentina y focal para AE1-AE3, CK5 y p63 (tabla 1). El paciente recibe radioterapia complementaria. Tres años después, el paciente continúa en revisiones periódicas con imágenes radiológicas de control sin alteraciones, estroboscopia con buena movilidad de cuerdas, algo de pérdida de sustancia en cuerda vocal izquierda y pequeña sinequia anterior con cicatriz.

Figura 1.
(0.06MB).

Visión de la lesión tumoral con óptica de 70°.

Figura 2.
(0.51MB).

Tumor pobremente diferenciado con un patrón bifásico de carcinoma escamoso y carcinoma sarcomatoide dispuesto al azar (A y B: hematoxilina-eosina), con presencia de células fusiformes, con marcado pleomorfismo, atipias celulares y núcleos irregulares hipercromáticos. Algunas células en fase de proliferación (mitosis). Las técnicas de inmunohistoquímica confirman la presencia de citoqueratina (C) así como de vimentina (D). La biopsia se reportó como un carcinoma sarcomatoide.

Tabla 1.

Panel de marcadores tumorales

Anticuerpo  Clon  Fabricante  Pretratamiento con calor  Sistema de visualización  Dilución del anticuerpo 
CK (AE1-AE3)  AE1-AE3  BiosystemsD  32 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
CK5  XM26  Novocastra  32 min CC1  Optiview (ROCHE)  1/200 
7Vimentina  V9  Ventana  24 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
S-100  4C4.9  Ventana  8 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
Ki 67  30-9  Ventana  20 min CC1  Ultraview (ROCHE)  Prediluido 
p53  D07  Ventana  16 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
Desmina  DER11  Ventana  32 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
p63  4A4  Ventana  48 min CC1  Optovier (ROCHE)  Prediluido 
Discusión

El carcinoma sarcomatoide es un tumor raro. Se sabe que tiene predilección por el sexo masculino2, presentándose con mayor frecuencia entre los 50 y 70años de edad7. El consumo de tabaco, de alcohol2 y antecedentes de radiación7 son los factores de riesgo comúnmente encontrados5.

Su presentación clásica es con síntomas obstructivos por su configuración polipoide o pediculada y en menor porcentaje exofítica, manifestándose con disfonía, disfagia, odinofagia y disnea, por lo que su diagnóstico tiende a hacerse en estadios tempranos. Su pronóstico, aunque todavía controvertido, depende principalmente de su ubicación, estadio2 y metástasis.

Como factores de mal pronóstico estarían: estadios avanzados, tumor grande (>3cm), predominio de componente epitelial, fijación de las cuerdas vocales y metástasis locales o a distancia2.

Presenta metástasis cervicales de manera frecuente8, y aunque las metástasis a distancia no son tan comunes (5%), se han evidenciado en pulmón2,5,9 pero raramente en cerebro y tejido subcutáneo1.

Para su diagnóstico preciso el profesional patólogo no solo puede valerse de microscopia óptica sino también de estudios histoquímicos e inmunohistoquímicos. Es habitual encontrar positivos los siguientes marcadores epiteliales2: EMA, citoqueratina (AE1-AE3), Ki67 y marcadores mesenquimales como vimentina, desmina, S-100; y negativos estos otros: HMB45, CD99, cromogranina, NSE, CD1a, sinaptofisina. También es posible obtener el diagnóstico mediante exclusión10.

Son muchas las teorías acerca del posible origen de estos tumores2,4,7: a)un carcinoma escamoso con proliferación mesenquimal reactiva; b)teoría de la colisión, en que cada tumor carcinoma y sarcoma se desarrollan por separado pero simultáneamente (teoría refutada por el hecho de que el componente fusiforme puede hacer metástasis independientemente del carcinoma)9; c)un crecimiento maligno proveniente de restos de tejidos mesenquimales y epiteliales de la cresta embrionaria, y d)doble diferenciación de una célula maligna totipotente en componente carcinomatoso y sarcomatoso. Esta última teoría es tal vez la más aceptada hoy en día8.

Entre sus diagnósticos diferenciales pueden incluirse tumores benignos además de malignos como fibrosarcoma, histiocitoma fibroso maligno, leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, tumor de vaina nerviosa periférico maligno, osteosarcoma, condrosarcoma mesenquimal, sarcoma de Kaposi, angiosarcoma, sarcoma sinovial, melanoma maligno, fibromatosis, mioma, fascitis nodular y proliferación epitelial reactiva5,2.

Entre las opciones de tratamiento, la elección es la biopsia por escisión o la resección completa de la lesión con márgenes amplios6, pero la radioterapia exclusiva también ha sido exitosa en lesiones limitadas (T2 o menos)2, aunque se dice que el componente mesenquimal puede ser resistente a la radiación1,8.

Los estadios T3-T4 pueden ser tratados con resección local, laringectomía parcial, laringectomía total con o sin vaciamiento seguida de radioquimioterapia concomitante2. En cuanto al cuello, las metástasis son frecuentes y está indicado el vaciamiento8.

En conclusión, el carcinoma sarcomatoide es un raro tumor que cuenta con componentes tanto epiteliales como mesenquimales; puede convertirse en un reto a la hora del diagnóstico anatomopatológico, y el pronóstico y el tratamiento son aún controvertidos.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Alejandra Osorio-Velásquez alejandra.osorio.velasquez@gmail.com)
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