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Rev Esp Patol 2018;51:55-60 - DOI: 10.1016/j.patol.2016.12.001
Artículo breve
Adenomioepitelioma de mama: descripción de cuatro casos y revisión de la literatura
Adenomyoepithelioma of the breast: Report of four cases and literature review
Cristina Díaz del Arco, , Lourdes Estrada Muñoz, Alejandro Pascual Martín, Adela Pelayo Alarcón, David de Pablo Velasco, Luis Ortega Medina
Anatomía Patológica, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
Recibido 03 octubre 2016, Aceptado 02 diciembre 2016
Resumen

Los adenomioepiteliomas (AME) mamarios son tumores muy poco frecuentes, de histología variable, que pueden simular otras lesiones epiteliales, mioepiteliales y bifásicas de la mama. En el presente estudio analizamos los hallazgos clínico-patológicos de 4 casos de AME diagnosticados en el Hospital Clínico San Carlos en el periodo 2005-2015. La media de edad fue de 57años. Eran nódulos sólidos de bordes irregulares localizados en todos los casos en cuadrantes superiores (3 en mama derecha y uno en mama izquierda), con tamaño medio de 13mm. Microscópicamente 2 de ellos eran variante tubular y 2, lobulada. Se observaron cambios hialinos, áreas mixoides, quísticas, pseudoinfiltración periférica y nódulos satélite en algunos de los casos. Las células mioepiteliales eran fusiformes y fueron positivas para actina, calponina, p63, S100 y CD10 y negativas para CKAE1-AE3, con CK34BE12 y CK5/6 variables. En todos los casos la tumorectomía fue curativa, sin recurrencias ni transformación maligna.

Abstract

Adenomyoepitheliomas of the breast are infrequent tumors with a variable histological appearance, and they can mimic several epithelial, myoepithelial and biphasic lesions of the breast. We have reviewed four cases of adenomyoepithelioma of the breast diagnosed between 2005 and 2015 in our institution (Hospital Clínico San Carlos). Mean age was 57years. All lesions were solid irregular masses located in the upper quadrants (3 of them in the right breast and one in the left), with an average size of 13mm. Microscopically 2 of them were tubular and the remaining 2 were lobulated subtypes. Hyaline, myxoid and cystic areas, peripheral pseudoinfiltration and satellite nodules were occasionally seen. Myoepithelial cells were fusiform and immunohistochemically they were actin, calponin, p63, S100 and CD10 positive and CKAE1-AE3 negative, with variable CK23BE12 and CK5/6 staining. In all cases lumpectomy was curative, no recurrences or malignant degeneration were observed.

Palabras clave
Adenomioepitelioma, Mama, Lobulado, Tubular, Mioepitelio
Keywords
Adenomyoepithelioma, Breast, Lobulated, Tubular, Myoepithelium
Introducción

El término adenomioepitelioma (AME) se utilizó en primer lugar para designar a un tumor de glándulas sudoríparas1. Su equivalente en mama fue descrito por primera vez por Hamperl2 en 1970. Aparte de las series de casos publicadas por Tavassoli3, McLaren et al.4, Moritani et al.5 y Rosen6, la mayor parte de la literatura consiste en descripciones de casos únicos o series de menos de 5 casos.

Actualmente la clasificación de la OMS de tumores de mama divide a las lesiones mioepiteliales en lesiones puramente mioepiteliales y mioepiteliales-epiteliales. Los AME pertenecen a este último grupo y pueden dividirse en 3 categorías: lobulado, tubular y de células fusiformes3.

Estos tumores se consideran benignos, pero pueden presentar comportamientos más agresivos que incluyen recidivas, malignización e incluso metástasis. La presencia de borde infiltrativo, abundantes mitosis, pleomorfismo y necrosis son los criterios de malignidad más aceptados7.

Descripción de los casos clínicos

Las pacientes tenían entre 39 y 76años (media: 56,75). La presentación clínica fue como masa palpable en todos los casos. En ecografía se manifestaron como masas hipo o isoecogénicas, de contornos irregulares, ocasionalmente lobuladas. Tres casos se localizaron en mama derecha y uno en mama izquierda. Los 4 casos se situaban en cuadrantes superiores: 2 en región de intercuadrantes, uno en cuadrante superior interno (CSI) y otro en cuadrante superior externo (CSE). El tamaño de las lesiones oscilaba entre 8 y 15mm (media: 12,75mm). Las lesiones se clasificaron con mamografía como BIRADS4B (caso1), BIRADS2 (caso2), BIRADS3 (caso3) y BIRADS0 (caso4). El caso2 se clasificó como BIRADS4C en una resonancia magnética posterior. En los casos3 y4 se realizó PAAF con resultados de proliferación apocrina de malignidad incierta y PAAF sospechosa de malignidad, respectivamente.

En todos los casos se realizó tumorectomía. En el caso1 se hizo biopsia con aguja gruesa (BAG) previa a la exéresis, con diagnóstico de BAG categoría B4 (proliferación mioepitelial de malignidad incierta, con índice Ki-67 del 10%).

Macroscópicamente los AME eran formaciones nodulares sólidas, blanquecinas, bien delimitadas y de bordes irregulares, rodeadas por una pseudocápsula fibrosa. Presentaban una superficie de corte homogénea, con zonas firmes blanquecinas que se alternaban con otras de menor consistencia.

Los hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos se resumen en las tablas 1 y 2. Los casos1 y3 se corresponden con la variante lobulada de Tavassoli y los otros 2 con la tubular (fig. 1A). El grado de esclerosis e infiltrado linfocitario peritumoral o intratumoral variaba de unos casos a otros. En todos los casos las células mioepiteliales eran fusiformes (fig. 1B), con citoplasma eosinófilo mal definido. Comprimían el componente epitelial, formando capas que rodeaban pequeños ductos en el subtipo tubular y nidos en el lobulado. Su porcentaje en relación con el de células epiteliales variaba entre el 50 y el 70% (media: 57,5%). La esclerosis del estroma también variaba de unos casos a otros, con apariencia hialina en uno de ellos. En 3 de los AME se observaron áreas quísticas, mixoides y focos de hemorragia. El número de mitosis oscilaba entre <1-3/10cga (media: 1,6/10cga). El caso1 presentó pleomorfismo leve focal e imágenes de pseudoinfiltración (fig. 1C). En el caso3 se identificó un nódulo satélite milimétrico. El estudio inmunohistoquímico (tabla 2) mostró que las células mioepiteliales expresaban de forma difusa y fuerte en todos los casos (4/4) actina de músculo liso (Dako Denmark, clon HHF35, dilución: 1/50), S100 (Dako Denmark, anticuerpo S100 policlonal, dilución: 1/400), CD10 (Dako Denmark, clon 56C6, dilución: 1/60) y p63 (Dako Denmark, clon DAK-p63, dilución: 1/50) (fig. 2). El resto de marcadores se expresaron de forma variable en células mioepiteliales: la calponina (Dako Denmark, clon CALP, dilución: 1/50) fue difusa y fuerte en 3 casos y focal en uno, la CK5/6 (Dako Denmark, clon D5/16 B4, dilución: 1/70) fue difusa y fuerte en un caso y focal o débil en 3, y la CK de alto peso molecular (Dako Denmark, clon 34βE12, dilución: 1/100) fue fuerte y difusa en 2 casos y débil en uno. Al contrario que las células mioepiteliales, las epiteliales expresaban CKAE1-AE3 (Dako Denmark, clon AE1/AE3, dilución: 1/50). El índice proliferativo (Dako Denmark, clon MIB-1, dilución: 1/100) en las células epiteliales variaba entre <1 y 15% (media: 5,3%) y en las mioepiteliales entre 8 y 20% (media: 11,5%).

Tabla 1.

Hallazgos morfológicos

Caso  Loc.  Tamaño (mm)  BIRADS  Variante  Porcentaje y morfología mioepitelial  Mitosis  Otros 
ICS MD  15  4B Ma  Lobulado  70%
Fusiformes
Disposición en nidos 
3/10 cga  Áreas mixoides y focos de hemorragia. Áreas quísticas
Pleomorfismo leve focal
Área de pseudoinfiltración periférica
Infiltrado linfocitario peritumoral 
CSI MD  2 Ma
4C RM 
Tubular  50%
Fusiformes
Disposición en capas 
2/10 cga  Zona central esclerótica
No infiltrado linfocitario peri o intratumoral 
ICS MD  14  3 Ma  Lobulado  60%
Fusiformes
Disposición en nidos 
1/10 cga  Cambios hialinos focales
Nódulo satélite milimétrico
Infiltrado linfocitario peritumoral 
CSE MI  14  0 Ma  Tubular  50%
Fusiformes
Disposición en capas 
1/20 cga  Áreas de esclerosis
Infiltrado linfocitario peritumoral 

CSE: cuadrante superior externo; CSI: cuadrante superior interno; ICS: intercuadrantes; Loc.: localización; Ma: mamografía; MD: mama derecha; MI: mama izquierda; RM: resonancia magnética.

Tabla 2.

Perfil inmunohistoquímico

Caso  Act  Calp  P63  CK34βE12  CK5/6  CD10  S100  CKAE1-AE3  Ki-67 Mi  Ki-67 Ep 
–  + foc  –  8%  < 1% 
+ déb  –  10%  15% 
+ déb  –  20%  5% 
+ foc  + foc  –  8%  1% 

Act: actina; Calp: calponina; déb: débil; foc: focal; Ki-67 Ep: Ki-67 en células epiteliales; Ki-67 Mi: Ki-67 en células mioepiteliales.

Figura 1.
(2.56MB).

A)Nidos compactos de células mioepiteliales (periferia) y ductos centrales dilatados e irregulares (centrales) (H-E, ×100). B)Nidos de células mioepiteliales fusiformes (AME lobulado) (H-E, ×100). C)Áreas de AME con atipia focal y mitosis (flecha) (H-E, ×400). D)Nidos de AME formados por células mioepiteliales que pseudoinfiltran el tejido adiposo circundante (H-E, ×100).

Figura 2.
(1.42MB).

A)Positividad citoplasmática fuerte y difusa para actina (×100). B)Positividad citoplasmática fuerte y difusa para calponina (×100). C)Positividad nuclear para p63 (×200). D)Positividad citoplasmática débil para Ck34βE12 (×400). E)Positividad citoplasmática focal para CK5/6 (×100). F)Índice proliferativo, mayor en células mioepiteliales que en epiteliales (Ki-67, ×400).

Discusión

Los AME de mama son infrecuentes y se caracterizan por ser una proliferación bifásica constituida por capas de células mioepiteliales alrededor de espacios delimitados por epitelio. En la clínica se suelen detectar como nódulos palpables de consistencia firme de 1 a 7cm de tamaño4,8. Las pruebas de imagen muestran nódulos pequeños, bien delimitados, hipoecoicos7. Nuestros casos mostraron hallazgos similares, con un tamaño de entre 0,8 y 1,5cm.

Macroscópicamente son lesiones sólidas, bien delimitadas y de coloración blanquecina. Pueden tener bordes lobulados o irregulares. La superficie de corte puede presentar áreas mixoides o pequeñas áreas quísticas, y se han descrito tumores con componente quístico predominante9. También se pueden observar zonas de hemorragia, necrosis central o calcificaciones. En nuestra experiencia los AME eran tumores sólidos, blanquecinos y bien delimitados, y no presentaban áreas heterogéneas ni nódulos satélites macroscópicos.

Microscópicamente se pueden dividir en AME lobulados, de células fusiformes y tubulares3. Las células mioepiteliales pueden ser fusiformes, plasmocitoides, cuboideas o tener citoplasma claro. Estas células se disponen en nidos, en sábanas o en capas alrededor del epitelio. En algunos casos son el componente predominante del tumor4.

Los AME lobulados tienen una arquitectura multinodular, con una cápsula gruesa colágena que lobula el tumor. En ocasiones se pueden observar nódulos satélites en su periferia.3 Los nódulos están formados por ductos distendidos redondeados o irregulares, ocluidos por nidos de células mioepiteliales que comprimen el epitelio y lo invaden de manera pagetoide8. Los septos fibrosos pueden ser muy extensos y reemplazar el componente celular del tumor.

El patrón tubular está formado por una proliferación de túbulos redondeados delimitados por epitelio y mioepitelio, con células mioepiteliales prominentes e hiperplásicas que disminuyen las luces epiteliales.

El subtipo de células fusiformes se corresponde con una proliferación mioepitelial fusiforme sólida que se entremezcla y comprime espacios delimitados por epitelio. Los núcleos de las células mioepiteliales pueden disponerse en empalizada. Estas lesiones plantean el diagnóstico diferencial con lesiones mesenquimales de células fusiformes de la mama9.

En todos los subtipos se puede observar en el epitelio metaplasia apocrina, escamosa, mucinosa y presencia de células sebáceas10. Además el estroma puede presentar cambios mixohialinos tipo adenoma pleomorfo8, o material eosinófilo hialino similar a membrana basal4.

Los AME que presentamos, según los datos morfológicos descritos anteriormente, se corresponden 2 con el subtipo lobulado (casos1 y3) y 2 con el subtipo tubular (casos2 y4). Todos ellos tenían células mioepiteliales fusiformes (fig. 1). No se observaron cambios metaplásicos en el epitelio ni los posibles cambios del estroma que se han descrito anteriormente en ninguno de ellos. En los casos1 y3 se identificó pleomorfismo focal, borde pseudoinfiltrativo (fig. 1D) y presencia de un nódulo satélite microscópico, sin otros hallazgos atípicos. El número de mitosis osciló entre <1-3/10cga. En todas nuestras pacientes la tumorectomía fue curativa y no se observaron recurrencias o transformación maligna.

El diagnóstico diferencial de los AME incluye un amplio espectro de entidades, entre las que se incluyen el papiloma con hiperplasia mioepitelial, el fibroadenoma, el tumor filodes, el adenoma y el carcinoma tubular, la adenosis microglandular, el carcinoma adenoide quístico, el adenoma pleomorfo y las proliferaciones estromales mesenquimales de la mama. Los hallazgos inmunohistoquímicos ayudarán a establecer el diagnóstico correcto.

Algunos autores sugieren que los AME y los adenomas ductales o papilomas con células mioepiteliales prominentes forman parte de un amplio espectro de la misma lesión5,9,11. El hecho de que el nombre de AME se haya utilizado alguna vez en la literatura de forma intercambiable con estas lesiones contribuye a mantener la confusión9. Es importante destacar que para el diagnóstico de estas lesiones se requiere la presencia de una hiperplasia mioepitelial llamativa que comprima los elementos epiteliales.

Moritani et al.5 concluyeron que lo más recomendable para estudiar los AME con inmunohistoquímica es la combinación de citoqueratinas de alto peso molecular con calponina, actina o p63. Las células epiteliales son positivas para CK de amplio espectro o de bajo peso molecular8. Los receptores de estrógeno y progesterona son negativos o de modo focal débilmente positivos, lo que puede servir de ayuda en la distinción de AME del carcinoma ductal de bajo grado9. Las células mioepiteliales en el caso1 de nuestra serie fueron negativas para CK34βE12. La expresión de CK5/6 fue positiva focal o débil en 3casos, en contraste con la tinción nuclear difusa y fuerte de p63 en todos los casos. En base a nuestros resultados consideramos que la combinación de la inmunotinción para p63 y actina/calponina es la más adecuada para poner de manifiesto las células mioepiteliales.

En nuestra casuística, el índice Ki-67 fue mayor en células mioepiteliales que en las epiteliales, con una media del 11,5% frente al 5,3%. Estos resultados son similares a los que manifiesta la literatura11.

Ninguno de nuestros casos tuvo un comportamiento maligno. Los AME malignos suelen ser lesiones grandes con una historia de masa de tamaño estable que presentan un periodo de crecimiento rápido. Pueden aparecer de novo o tener origen en una lesión benigna previa, y cualquiera de sus componentes (epitelial y/o mioepitelial) puede malignizarse. En la mayor parte de los casos publicados el componente que se maligniza es el mioepitelial (39%). Los 2 tipos celulares se malignizan en el 37,5% de los casos y la transformación maligna del componente epitelial es la menos frecuente (23,5%). Cualquier tipo de carcinoma puede originarse en el seno de un AME, incluidas formas metaplásicas con diferenciación heteróloga a osteosarcoma o condrosarcoma12. En casos con extenso componente mioepitelial maligno es necesario identificar áreas de AME de bajo grado para diagnosticar un AME con transformación maligna9.

Generalmente presentan bordes infiltrantes a la evaluación microscópica9. Este hallazgo, junto con la atipia y la mitosis, son los principales factores histológicos de mal pronóstico13,14. El punto de corte de número de mitosis no está claro, y se establece generalmente un límite de 3 mitosis por 10 campos de gran aumento3,4,7. Otros factores descritos de mal pronóstico son la resección incompleta, un índice de proliferación (Ki-67) alto o la presencia de necrosis9. Sin embargo, no son criterios contrastados ni bien establecidos, y se han publicado casos de AME histológicamente de aspecto benigno con metástasis15.

Entre el 25 y el 30% de los AME malignos metastatizan a ganglios linfáticos o a órganos como pulmón, cerebro, hueso, tiroides, hígado, riñón, piel, partes blandas y pared torácica. En el 15% de los casos se ha observado recurrencia local13,14. En estas pacientes el pronóstico es malo11.

Uno de los retos que presentan estas lesiones es su diagnóstico con aguja gruesa. Los casos con un índice mitótico alto plantean diagnósticos diferenciales con lesiones malignas, fundamentalmente con el tumor filodes maligno y carcinoma metaplásico. En el primer caso se hace necesario el estudio completo de la lesión y en el segundo, la inmunohistoquímica soluciona fácilmente el diagnóstico diferencial.

El tratamiento de elección de los AME benignos es la resección local11. Los casos de nuestra serie fueron tratados de este modo y el seguimiento de las pacientes no mostró recidiva ni transformación maligna.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia. (Cristina Díaz del Arco crisdelarco@gmail.com)
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