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Rev Esp Med Legal 2016;42:41-4 - DOI: 10.1016/j.reml.2015.10.002
MEDICINA FORENSE PRÁCTICA
Valoración psicométrica de la simulación de síntomas psíquicos en el ámbito forense
Psychometric assessment of malingering psychical symptoms in the forensic context
Juan Antonio Becerra-Garcíaa,b, ,
a Área de Ciencias de la Salud, Universidad Internacional de la Rioja, Logroño, España
b Departamento Psicología, Universidad de Jaén, Jaén, España
Introducción

La última versión de clasificación diagnóstica de trastornos mentales de la Asociación Psiquiátrica Americana, el DSM-5, recoge las características de la simulación en el apartado de falta de adherencia al tratamiento, incluido en el epígrafe de otros problemas que puede ser objeto de atención clínica1. La descripción que se realiza en el manual indica que la conducta de simulación consiste en la producción intencionada de síntomas (físicos y psicológicos) motivados por incentivos externos (como evitar situaciones indeseadas u obtener alguna compensación), siendo un comportamiento del que debe sospecharse si se observa la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias: a) que la persona se encuentre inmersa en un proceso médico-legal; b) que exista una marcada discrepancia entre las quejas o discapacidad indicada y los hallazgos objetivos; c) que haya falta de cooperación durante el proceso de diagnóstico o de tratamiento; y d) que exista un trastorno de personalidad antisocial1.

La simulación es una problemática de gran relevancia en cuanto a frecuencia de presentación. En relación a la presencia de esta conducta en procesos civiles, penales y laborales de discapacidad e incapacidad, se encuentran porcentajes de presentación que oscilan entre el 14-50% (variando estos porcentajes en función del estudio consultado)2. En cuanto a patologías, los mayores índices de prevalencia de simulación de síntomas se encuentran principalmente en grupos de trastornos como los trastornos por fatiga y dolor crónico, los trastornos emocionales y del estado de ánimo y los traumatismos craneoencefálicos2.

La elevada frecuencia de presentación de esta conducta, la repercusión médico-legal que conlleva y la heterogeneidad de las patologías medico-psicológicas en las que puede encontrarse, hace necesario valorar la simulación de forma directa y mediante el uso de instrumentos de exploración específicos. En cuanto al procedimiento, en la valoración de una posible simulación es necesario realizar un abordaje multimétodo recogiendo e integrando la información procedente de diferentes fuentes y medidas. En este artículo se realiza una aproximación a los principales tipos de instrumentos psicométricos (inventarios, test y cuestionarios) de exploración que pueden utilizarse para la valoración de simulación. Se presenta una clasificación de los instrumentos de mayor utilidad forense y sus características básicas.

Instrumentos de exploración: clasificación y características

Las principales pruebas psicométricas de exploración pueden ser clasificadas en función de la información que recogen (en medidas de cribado de síntomas simulados, medidas multiescalares de personalidad que incluyen escalas de validez y medidas generales de valoración sintomatológica) y según la forma de aplicación (en instrumentos autoaplicados donde el evaluado codifica su respuesta e instrumentos heteroaplicados donde el evaluador codifica las respuestas). La tabla 1 muestra la clasificación de instrumentos según la agrupación propuesta.

Tabla 1.

Clasificación de los instrumentos psicométricos de exploración de simulación de síntomas según la información que recogen y su forma de aplicación

Clasificación según información recogida  Clasificación según forma de aplicación 
Medidas de cribado (síntomas simulados): SIMS y TOMM  Instrumentos autoaplicados: SIMS; MMPI -2-RF; PAI y SCL-90-R 
Medidas de personalidad con escalas de validez: MMPI-2-RF y PAI  Instrumentos heteroaplicados: TOMM 
Medidas de valoración sintomatológica: SCL-90-R   

MMPI-2-RF: Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2-Reestructurado; PAI: Inventario de Valoración de la Personalidad; SCL-90-R: Cuestionario de 90 Síntomas; SIMS: Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas; TOMM: Test de Simulación de Problemas de Memoria.

Instrumentos de cribado de simulación psicopatológica y cognitiva

Dentro de los instrumentos de cribado pueden destacarse dos pruebas. La primera es el Inventario Estructurado de Simulación de Síntomas (SIMS)3 que se utiliza para detección de patrones de exageración de sintomatología neuropsicológica y psicopatológica. Está formada por 75 elementos de tipo verdadero-falso incluidos en cinco escalas. Estas escalas valoran síntomas inconsistentes con una patología real y son: psicosis que informa sobre síntomas psicóticos inusuales y/o extravagantes; deterioro neurológico que mide presencia de síntomas neurológicos ilógicos y/o atípicos; trastornos amnésicos que valora alteraciones amnésicas inconsistentes con deterioro real; baja inteligencia que mide exageración de un déficit intelectual ante cuestiones generales; y trastornos afectivos que proporciona información sobre síntomas emocionales atípicos de los cuadros ansioso-depresivos. Puede administrarse de forma individual o colectiva y proporciona una puntuación por escala. Dispone de puntos de corte para determinar si existe un patrón de síntomas atípicos y de una puntuación total del perfil general de simulación mostrado para establecer la posible sospecha de este tipo de conducta.

La segunda es el Test de Simulación de Problemas de Memoria (TOMM)4. Se trata de una medida de memoria visual para la evaluación inicial de simulación de síntomas mnésicos. El instrumento está compuesto por 50 ítems-estímulos visuales de objetos comunes y 50 paneles de reconocimiento (paneles que incluyen los ítems-estímulos anteriores y diferentes imágenes de distracción). En su aplicación se realizan dos ensayos o series de aprendizaje de los ítems-estímulos (donde cada ítem se presenta durante aproximadamente 3 segundos y en distinto orden en cada ensayo). Tras cada uno de los ensayos, la persona evaluada debe reconocer los ítems de forma visual (sin indicar el nombre del objeto) en los paneles. Transcurridos 15 minutos puede realizarse un ensayo opcional de retención, donde se administran los 50 paneles de reconocimiento para que la persona evaluada identifique los ítems visuales presentados en los ensayos iniciales4. La prueba presenta puntos de corte para discriminar posibles casos de simulación de alteraciones de memoria y se administra de forma individual en un periodo breve de tiempo.

Estos instrumentos de cribado han mostrado ser útiles en la correcta clasificación de conductas de simulación. Según un reciente estudio de metaanálisis, la prueba SIMS es una medida con precisión para la discriminación de simuladores y no simuladores en diferentes procesos legales (como los destinados a determinar una incapacidad o a determinar la responsabilidad penal)5. Por su parte el TOMM ha mostrado su eficacia para discriminar a simuladores de pacientes que presentan deterioro cognitivo leve6 y en la correcta identificación de personas con dolor crónico que aumentan de forma deliberada sus alteraciones neuropsicológicas7.

Instrumentos multiescalares de exploración de la personalidad

En relación con las medidas de personalidad, los dos principales instrumentos para valorar simulación son pruebas multiescalares que miden la personalidad desde constructos psicopatológicos e incluyen escalas de validez de respuesta. Estas medidas pueden aplicarse de forma individual o colectiva, son breves en cuanto al tiempo requerido para completarlas (entre 30-50 minutos) y permiten obtener puntuaciones normativas (puntuacionesT) en las diferentes escalas que las forman, donde existen puntos de corte específicos para la detección de posibles inconsistencias en la respuestas y perfiles de simulación y/o disimulación.

Una primera prueba de utilidad es la adaptación más reciente del Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota, la versión 2-reestructurada (MMPI-2-RF)8. Está formada por 338 elementos dicotómicos (verdadero-falso) agrupados en escalas clínicas (hipocondría, depresión, paranoia, histeria, hipomanía, etc.), escalas suplementarias (responsabilidad, dominancia, etc.) y escalas de validez y de exageración y minimización de síntomas, siendo estas las de mayor utilidad para valorar simulación. La tabla 2 recoge una descripción sobre la información aportada por las escalas de validez de la prueba.

Tabla 2.

Escalas de validez de las medidas MMPI-2-RF y PAI y breve descripción de la información proporcionada por las mismas

Medida  Escalas de validez  Información proporcionada 
MMPI-2-RFInfrecuencia (F-r)  Exageración de amplio rango de síntomas (por respuestas infrecuentes) 
Psicopatología infrecuente (Fp-r)  Exageración de psicopatología en poblaciones con alta tasa de trastorno mental 
Quejas somáticas infrecuentes (Fs)  Exageración de síntomas somáticos poco usuales 
Validez de los síntomas (FBS-r)  Exageración de sintomatología por presencia de combinación inusual de síntomas 
Virtudes inusuales (L-r)  Minimización general de síntomas (defectos reconocidos por otras personas) 
Validez del ajuste (K-r)  Minimización de síntomas (autopresentación positiva) 
Inconsistencia de respuestas variable (VRIN)  Existencia de posibles estilos de respuesta inconsistentes con el contenido del ítem 
Inconsistencia de respuestas verdadero (TRIN)  Existencia de tendencia a responder verdadero-falso independientemente del ítem 
PAIInconsistencia (INC)  Consistencia de respuesta a ítem de similar contenido 
Infrecuencia (INF)  Respuestas atípicas por descuidos y/o confusiones 
Impresión negativa (IMN)  Visión muy desfavorable de uno mismo o indicación de sintomatología infrecuente 
Impresión positiva (IMP)  Visión muy favorable de sí mismo o negación de defectos poco importantes 

MMPI-2-RF: Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota-2-Reestructurado; PAI: Inventario de Valoración de la Personalidad.

Otra medida es el Inventario de Valoración de la Personalidad9, compuesta por 22 escalas, donde once son escalas clínicas: (ansiedad, quejas somáticas, trastornos relacionados con la ansiedad, depresión, manía, paranoia, esquizofrenia, rasgos límites, rasgos antisociales, problemas con el alcohol y problemas con las drogas), cinco están relacionadas con consideraciones de cara al tratamiento (agresión, ideación suicida, estrés, falta de apoyo social y rechazo al tratamiento), dos valoran relaciones interpersonales (afabilidad y dominancia) y cuatro son escalas de validez (inconsistencia, infrecuencia, impresión negativa e impresión positiva), siendo estas las escalas de mayor relevancia para explorar un posible comportamiento de simulación (ver la descripción proporcionada en la tabla 2). Además de las escalas anteriormente enumeradas, la prueba dispone de indicadores complementarios de validez que pueden ser relevantes en la detección de posibles comportamientos simuladores. Estos indicadores son el índice de simulación (que valora una posible manipulación de respuestas para fingir un cuadro patológico); el índice de defensividad (una medida que evalúa la posible presencia de un perfil defensivo); la función discriminante de Rogers (que examina la posibilidad de mostrar una tendencia a exagerar síntomas) y la función discriminante de Cashel (que estudia la tendencia a la defensividad en la respuesta o a la autopresentación positiva)9.

En cuanto a su aplicación, estas medidas multiescalares de personalidad de amplio espectro han mostrado su utilidad en la detección de la exageración de síntomas en diferentes alteraciones psíquicas (como el síndrome ansioso-depresivo, el trastorno adaptativo y el trastorno por estrés postraumático, entre otros) dentro de contextos médico-legales y penitenciarios10–12. Diferentes autores también han propuesto la utilidad y eficacia de estas medidas (en concreto el MMPI-2-RF) en contextos civiles y penales13,14.

Instrumentos de valoración de la intensidad sintomatológica

En cuanto a las medidas de valoración sintomatológica, puede destacarse el Cuestionario de 90 Síntomas (SCL-90-R)15. Está formado por 90 elementos que valoran la intensidad de diferentes manifestaciones psicopatológicas y psicosomáticas en diez escalas sintomatológicas (somatización, obsesivo-compulsivo, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide, psicoticismo y síntomas misceláneos). La prueba incluye tres indicadores generales de severidad: índice global de gravedad-GSI (medida general de la intensidad del sufrimiento psíquico), total de síntomas positivos-PST (informa de la totalidad de síntomas presentados, su amplitud y diversidad) e índice de distrés de síntomas positivos-PSDI (relaciona el sufrimiento general con el número de síntomas, mostrando la intensidad media de los mismos). Estos índices permiten valorar intensidad sintomatológica en momentos concretos, por lo que son de utilidad para valorar inconsistencias y estilos de respuesta aumentadores o minimizadores de la gravedad psicopatológica. La prueba dispone de puntuaciones normativas (centiles y puntuaciones T) para diferentes grupos (población general y pacientes psiquiátricos) y puede ser administrada de forma individual y colectiva, siendo muy económica en tiempo ya que puede completarse en unos 15 minutos.

En cuanto a su utilidad aplicada, el SCL-90-R es una medida que ha mostrado su capacidad para diferenciar los comportamientos de simulación entre pacientes litigantes y no litigantes con patología cervical16 y para discriminar entre simuladores y pacientes con trastornos por dolor como la fibromialgia17,18.

Utilidad y aplicación en el ámbito médico-forense

En la valoración de posibles casos de simulación es necesario conocer los instrumentos de exploración específicos que pueden utilizarse para abordar su medida de forma directa. Debe tenerse en cuenta que es recomendable realizar una integración convergente de los datos procedentes de diferentes instrumentos psicométricos (por ejemplo, de medidas breves de cribado como el SIMS y pruebas más amplias como el MMPI-2-RF) junto con otra información clínico-diagnóstica para la determinación del comportamiento simulador. El presente trabajo puede servir al profesional de la valoración forense como una guía breve donde encontrar una clasificación y descripción de los principales instrumentos de tipo psicométrico (test, cuestionarios e inventarios) de utilidad para la detección de la simulación de síntomas psíquicos en nuestro entorno cultural.

La utilidad de los instrumentos incluidos en la detección de este comportamiento se evidencia a nivel empírico. Pueden encontrarse, tanto a nivel nacional como a nivel internacional, distintos estudios que muestran la capacidad y eficacia de estas pruebas en la detección de la simulación a nivel general (en pacientes y análogos) y en grupos específicos de pacientes con diferentes patologías (como pueden ser: dolor crónico, fibromialgia, esguinces cervicales, trastornos adaptativos, síndrome ansioso-depresivo, trastorno por estrés postraumático, etc.)10–12,16–18 y en diferentes situaciones médico-legales (procesos civiles, penales y laborales)5,13,14.

Las características generales de los instrumentos descritos (como estar adaptados a población española, tener unas adecuadas propiedades psicométricas, presentar datos normativos y puntos de corte de detección) hacen que debamos considerarlos como medidas psicométricas de referencia para aplicar a la hora de valorar posibles casos de simulación en nuestro entorno. Por otra parte, la forma y la brevedad en cuanto al tiempo que requieren algunas de estas medidas para su cumplimentación hace que sean instrumentos particularmente útiles a nivel práctico en la evaluación y valoración forense de la simulación, de forma directa y como complemento a diferentes medidas (anamnesis, entrevistas clínicas y diagnósticas, pruebas médicas, etc.) para permitir al profesional realizar una aproximación multimétodo a este comportamiento.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.

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