x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Solicitud de permisos - Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

Scopus, Embase/Excerpta Medica, Latindex, IBECS

Métricas

  • SCImago Journal Rank (SJR):0,231
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,481
Rev Esp Med Legal 2014;40:170-4 - DOI: 10.1016/j.reml.2014.03.001
Medicina forense práctica
Utilidad del subtest Semejanzas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-III y su relación con la conciencia de déficit en la evaluación forense del deterioro cognitivo
Usefulness of the Wechsler Adult Intelligence Scale-III and its relationship to awareness of deficit in forensic assessment of congnitive impairment
Ana Espinosaa,, , Montserrat Alegreta, Marta Ibarriaa, Gemma Ortegaa, Pilar Cañabatea, Mercè Boadaa,b
a Memory Clinic of Fundació ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades, Barcelona, España
b Hospital Universitari Vall d’Hebron-Institut de Recerca, Universitat Autònoma de Barcelona (VHIR-UAB), Barcelona, España
Introducción

A lo largo de nuestra vida, cada día nos encontramos con múltiples situaciones de diversa índole ante las que debemos tomar decisiones más o menos elaboradas.

La toma acertada de una decisión es un proceso complejo, que modulado por emociones y motivación, requiere la integridad de diferentes habilidades cognitivas, tales como la capacidad de prestar atención a la tarea decisoria, comprender los elementos que la integran, compararlos con la información autobiográfica, episódica y semántica almacenada en la memoria, valorar las posibles consecuencias de las diferentes decisiones posibles, integrar toda la información mediante procesos de razonamiento abstracto y expresar la decisión tomada de una forma comprensible1.

La correcta evaluación de las capacidades cognitivas requerirá una serie de consideraciones previas, tales como adaptar la exploración al sujeto que se va a evaluar, seleccionar pruebas adecuadas que dispongan de baremos y puntos de corte para la población diana, con instrucciones claras y unificadas2,3. Para su utilidad en el ámbito legal, la interpretación de la ejecución de los test debe ser realizada por un profesional experimentado que tenga en cuenta el contexto de cada individuo, capaz de extrapolar la afectación de las funciones cognitivas a un nivel funcional, es decir, a la capacidad de tomar decisiones referentes a temas concretos que afectan la vida diaria del sujeto. Las implicaciones de los hallazgos neuropsicológicos en el ámbito legal se han de mostrar en términos objetivos, con la metodología apropiada1,4, adaptándose a las capacidades físicas y psicológicas del sujeto, nivel de inteligencia premórbido, nivel educativo y experiencia, nivel de colaboración ante las pruebas, y teniendo siempre en cuenta las características médicas y sociales del paciente5. El documento Sitges6 surgió de la necesidad de valorar sobre qué es capaz de decidir una persona a partir de los resultados de las exploraciones neurológica y neuropsicológica, y el contexto psicosocial, las cuales permiten valorar la capacidad para decidir y resolver un determinado tipo de problema en un determinado contexto.

Cada decisión dependerá en mayor o menor medida de determinadas funciones cognitivas, pero en todos los casos juega un papel crucial la conciencia o anosognosia de déficit. Aunque en el momento de tomar una decisión es importante tener conciencia de las propias capacidades cognitivas, esta función cobra una importancia relevante en el caso de los sujetos con alteraciones cognitivas objetivadas mediante una exploración neuropsicológica, como es el caso de los pacientes con pérdida de competencia aguda debido a un ictus7, o bien lentamente progresiva, como los pacientes con deterioro cognitivo leve (DCL) y/o demencia.

Mientras que algunas personas pueden ser conscientes de sus déficit cognitivos y verbalizar preocupación por ello; otras, aun siendo aparentemente conscientes de sus déficit, pueden no verbalizar ninguna preocupación o minimizarla (conciencia parcial de déficit); y, por último, otras personas con deterioro cognitivo pueden no verbalizar déficits ni preocupación por los mismos, negando, minimizando o justificando sus carencias ante los errores en las pruebas o la confrontación con los mismos, sin mostrar ningún tipo de resonancia afectiva, lo que es conocido como anosognosia. El nivel de complejidad del tipo de decisión, y el grado de anosognosia del paciente ayudarán a determinar si el sujeto es capaz de tomar adecuadamente o no una determinada decisión.

Como se mencionó anteriormente, otra función cognitiva relevante en la toma de decisiones consiste en la capacidad de abstracción o razonamiento abstracto, la cual permite integrar toda la información necesaria para poder escoger la opción más adecuada en el momento oportuno. Puesto que en la toma de decisiones interviene de manera decisiva la experiencia previa, la capacidad de abstracción es crucial5.

La alteración de la capacidad de abstracción y la anosognosia están relacionadas con una disfunción del lóbulo frontal, constituyendo síntomas característicos de la enfermedad de Alzheimer (EA)8, y de otros tipos de demencia.

En este artículo nos centraremos en una prueba útil para valorar el razonamiento abstracto a través del subtest Semejanzas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, tercera edición (WAIS-III)9. El subtest Semejanzas, mide la capacidad de converger en una sola idea 2 elementos aparentemente distintos que, sin embargo, guardan alguna relación común. En general, se entiende como capacidad de razonamiento la facultad humana que permite la resolución de problemas. La capacidad de abstracción, implicaría extrapolar una situación vivida previamente a un problema concreto que se ha de resolver.

Partiendo pues de la hipótesis de que los sujetos con anosognosia también mostrarán un bajo rendimiento en razonamiento abstracto, se analizó la relación entre la conciencia de déficit y la capacidad de abstracción en el DCL y la demencia tipo Alzheimer.

Indicaciones y administración del subtest Semejanzas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, tercera edición

El subtest Semejanzas del WAIS-III9 permite valorar la capacidad de abstracción mediante la presentación de ítem consistentes en parejas de palabras que representan objetos o conceptos comunes; la tarea del sujeto consiste en buscar las similitudes entre dichos objetos o conceptos. Los ítem se presentan de forma oral.

Aunque el test original constaba de 19 ítem, en este artículo proponemos utilizar una versión abreviada de 10 ítem (tabla 1), cuyos datos normativos se han publicado recientemente en sujetos españoles a partir de 50 años2 así como los puntos de corte3. Al ser más breve, evitando el cansancio del sujeto, es relativamente fácil de administrar, y además disponemos de baremos y puntos de corte correspondientes a la población diana y permite valorar la capacidad de razonamiento abstracto.

Tabla 1.

Ítem del subtest Semejanzas del WAIS-III abreviado

  Puntuación
 
1. Naranja-pera  Redondas, dulces, mismo color  Frutas, alimentos, se comen, se producen en un árbol, se pelan, postres   
2. Chaqueta-pantalón  Complementos, tienen botones, mismo tejido  Vestidos, prendas de vestir, de abrigo, vestidos de hombre   
3. Perro-león  Son malos, felinos, ambos pertenecen a la familia del perro (P), de la misma especie (P)  Animales, mamíferos, 4 patas, muerden, carnívoros, comen carne, peludos   
4. Calcetines-zapatos  Van juntos, complementos el uno del otro, son marrones  Prendas de vestir para los pies, se ponen en los pies, ropa para andar; para caminar   
5. Tenedor-cuchara  Tienen mango, largos, se cogen con las manos  Cubiertos, instrumentos para comer, cosas con las que comes   
6. Mesa-silla  Son cuadrados o redondos, de madera, van juntas, tienen 4 patas  Muebles del comedor; de la cocina, para comer, complementos de la casa, los 2 sirven para sentarse/comer/escribir  Muebles (piezas o artículos) del mobiliario 
7. Barco-automóvil  Barco para navegar y coche para viajar, tienen motor/ruedas/asientos, para placer, necesitan gasolina  Paseas en ambos (P), se han de conducir, para desplazarse, moverse, llevan gente  Vehículos, medios de transporte, sirven para transportar gente, medios para viajar 
8. Piano-tambor  Tienen ritmo, los toca el hombre  Para hacer música, se tocan con la mano, partes de una orquesta, son instrumentos, creo que de viento  Instrumentos, instrumentos musicales, instrumentos de percusión 
9. Ojo-oreja  Órganos para ver y escuchar, son necesarios  Órganos, sentidos, partes del cuerpo, de la cabeza, adquieres conocimiento a través de ellos (P), medios para recibir información (P), para la comunicación (P)  Órganos de los sentidos, partes del cuerpo para sentir 
10. Aire-agua  Tienen hidrógeno, para respirar y para beber  Importantes para la vida, medios físicos, fluidos, necesarios  Necesarios para vivir 

Se empieza la prueba por el ítem 1 hasta el 10, consecutivamente. La puntuación máxima de los ítem 1 al 5 es de un punto, mientras que la de los ítem 6 al 10 es de 2 puntos. En caso de que el sujeto cometa 4 errores consecutivos (0 puntos), se finaliza la prueba.

A continuación se presentan las instrucciones de la prueba, las cuales pertenecen al manual de aplicación del WAIS-III para la población española9. Se deben leer al sujeto en voz alta y clara, asegurándose de que las ha entendido. En caso contrario, se debería insistir hasta su correcta comprensión.

Diga: «Ahora voy a leerle 2 palabras y usted tendrá que decirme en qué se parecen». En cada elemento, se hace la pregunta insertando las palabras correspondientes: «¿En qué se parecen ______ y ______?». Si la respuesta dada por el sujeto es ambigua o va seguida de una (P) en la lista de ejemplos de respuesta, se le insiste: «Dígame algo más», o bien «¿A qué se refiere?». Si el sujeto da varias respuestas correctas, se puntúa la mejor. Si da algunas incorrectas y otras correctas, preguntar: «Entonces, ¿cuál es su respuesta?».

Corrección e interpretación de las puntuaciones en el subtest Semejanzas del WAIS-III abreviado.

En cuanto a la puntuación, se concederá 0, 1 o 2 puntos según se indica en la tabla 1, adaptada de los ejemplos de respuesta del WAIS-III, en la cual se muestran las posibles puntuaciones del subtest Semejanzas para cada uno de los 10 ítem. En el caso de que se detenga el test porque el sujeto cometió más de 4 errores consecutivos, los siguientes ítem se puntuarán con 0 puntos.

Nuestro equipo publicó recientemente los datos normativos de las puntuaciones en el subtest Semejanzas del WAIS-III2. Para facilitar su corrección, en la tabla 2 se detallan la media y la desviación estándar del rendimiento en dicha prueba en sujetos cognitivamente sanos, mayores de 49 años, alfabetizados, procedentes de la Unidad de Diagnóstico de la Fundació ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades de Barcelona. Esto permite concluir si un sujeto muestra el rendimiento esperable por su edad y nivel de escolaridad, basándonos en datos de la población diana. Además, en la tabla 3 se presentan los percentiles del test Semejanzas de la WMS-III, con lo que una puntuación correspondiente al percentil 10 estaría indicando que solo el 10% de la población diana tendría un peor rendimiento. En la tabla 4 se muestran los puntos de corte.

Tabla 2.

Puntuaciones estandarizadas del subtest Semejanzas del WAIS-III abreviado por rangos de edad y escolaridad

  <65  65-74  >75 
Estudios mínimos  10,67 (1,58)  9,79 (1,87)  10,00 (2,18) 
Estudios primarios o bachillerato  11,42 (2,01)  11,23 (1,69)  10,84 (1,71) 
Estudios universitarios  13,18 (1,59)  12,03 (1,42)  12,40 (1,96) 
Tabla 3.

Percentiles de las puntuaciones del subtest Semejanzas del WAIS-III abreviado

Prueba  Percentiles
  10  25  50  75  90 
Semejanzas del WAIS-III  10  11  13  14 
Tabla 4.

Puntos de corte para el subtest Semejanzas del WAIS-III abreviado

Prueba  Rango  Nivel de escolaridad  Edad
      45-64  –74  75 
SemejanzasWAIS-III  0-15  Estudios primarios  <10SE=79SP=77  <10SE=79SP=66  <10SE=85SP= 74 
    >Estudios primarios  <12SE=78SP=67  <11SE=72SP=83  <11SE=78SP=65 

SE: sensibilidad; SP: especificidad; WAIS-III: Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, tercera edición.

Utilidad del subtest Semejanzas del WAIS-III para valorar el razonamiento abstracto y su relación con la conciencia de déficit en la evaluación forense del deterioro cognitivo

Se comparó una muestra de 512 sujetos cognitivamente sanos, 550 sujetos con DCL y 1.018 pacientes con demencia leve, de los cuales 576 cumplían criterios de EA leve. Todos los participantes eran procedentes de la Unidad de Diagnóstico de la Fundació ACE, Institut Català de Neurociències Aplicades de Barcelona, mayores de 60 años y alfabetizados.

La conciencia de déficit se evaluó mediante 2 preguntas («¿Cómo está su memoria?» y «¿Le preocupa?») a la que todos los participantes respondieron y el neuropsicólogo valoró de forma dicotómica (conciencia de déficit: sí/no). El grupo de sujetos cognitivamente sanos mostró tener mayor conciencia de déficit que los grupos DCL y demencia. Dado que la mayoría de sujetos sanos mostraron preservación de la conciencia de déficit, se excluyó este grupo del análisis.

Cuando agrupamos los sujetos con DCL y demencia juntos, encontramos que los sujetos con conciencia de déficit muestran un mejor rendimiento que los que tienen anosognosia, independientemente del grupo diagnóstico, covariando por edad, sexo y nivel de escolaridad.

Cuando se analizó el efecto del diagnóstico y la conciencia de déficit sobre el rendimiento en razonamiento abstracto mediante un modelo lineal general, se encontró un efecto estadísticamente significativo tanto de la conciencia de déficit (F=60,805; p<0,001) como del diagnóstico (F=5,429; p<0,001), pero no de la interacción. Por tanto, la conciencia de déficit está asociada a una mayor capacidad de abstracción.

Aplicación en medicina forense

La versión abreviada del subtest Semejanzas del WAIS-III, al igual que ocurre con otras pruebas de amplio uso clínico e investigador, puede ser de utilidad en la medicina forense práctica para valorar la capacidad de razonamiento abstracto en adultos a partir de 50 años, en la EA u otras demencias. Se trata de una prueba breve y relativamente fácil de administrar, que permite detectar la alteración de la capacidad de abstracción, así como su relación con la conciencia de déficit para poder contribuir en Medicina Legal a estimar si una persona es capaz de decidir en relación a un tema en concreto.

Es decir, en la medida en que una persona tenga más alterada la capacidad de razonamiento abstracto y, además no preserve la conciencia de déficit, podremos determinar que tendrá más dificultades en su vida diaria para la resolución de problemas más complejos, siempre teniendo en cuenta el resto de exploraciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
1
M. Alegret,A. Espinosa,M. Ibarria,P. Cañabate,M. Boada
Utilidad de la Lista de Palabras de la Wechsler Memory Scale-III para valorar la memoria episódica verbal en la evaluación forense
Rev Esp Med Legal, 39 (2013), pp. 78-81
2
M. Alegret,A. Espinosa,G. Vinyes-Junqué,S. Valero,I. Hernández,L. Tárraga
Normative data of a brief neuropsychological battery for Spanish individuals older than 49
J Clin Exp Neuropsychol, 34 (2012), pp. 209-219 http://dx.doi.org/10.1080/13803395.2011.630652
3
M. Alegret,A. Espinosa,S. Valero,G. Vinyes-Junqué,A. Ruiz,I. Hernández
Cut-off scores of a brief neuropsychological battery (NBACE) for Spanish individual adults older than 44 years old
4
G. Ortega,M. Alegret,A. Espinosa,M. Ibarria,P. Cañabate,M. Boada
Valoración de las funciones visuoperceptivas y visuoespaciales en la práctica forense
Rev Esp Med Legal, 40 (2014), pp. 83-85
5
A.M. Horton Jr.,L.C. Hartlage
The Handbook of Forensic Neuropsychology
Second edition, Springer Publishing Company, (2010)
6
Documento Sitges 2009. Capacidad para tomar decisiones durante la evolución de una demencia: reflexiones, derechos y propuestas de evaluación,
7
J.A. Egido,A.M. García,M.A. Payno,R. Fernández-Montalvo
La autonomía del paciente en el ictus: pérdida aguda de la competencia y consentimiento informado
8
M.D. Orfei,R.G. Robinson,P. Bria,C. Caltagirone,G. Spalletta
Unawareness of illness in neuropsychiatric disorders: Phenomenological certainty versus etiopathogenic vagueness
Neuroscientist, 14 (2008), pp. 203-222 http://dx.doi.org/10.1177/1073858407309995
9
D. Wechsler
Escala de Inteligencia de Wechsler para adultos-III. Manual de Aplicación y corrección
TEA Ediciones SA, (1999)
Autor para correspondencia. (Ana Espinosa aespinosa@fundacioace.com)
Copyright © 2013. Asociación Nacional de Médicos Forenses