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Rev Esp Med Legal 2016;42:120-5 - DOI: 10.1016/j.reml.2016.05.001
Medicina forense práctica
Lesiones por reanimación cardiopulmonar en autopsias forenses: protocolo del Registro Clínico-Patológico de Tarragona (ReCaPTa)
Cardiopulmonary resuscitation-related injuries in forensic autopsies: Worksheet of the Clinical and Pathological Registry of Tarragona (ReCaPTa)
Youcef Azelia,, , Eneko Barberíab,c, Inés Landínb,c, Pilar Torralbab, Cristina Amayab, Carlos Lagunab
a Sistema d’Emergències Mèdiques de Catalunya, España
b Institut de Medicina Legal y Ciències Forenses de Catalunya, Tarragona, España
c Departament de Ciències Mèdiques Bàsiques, Facultat de Medicina i Ciències de la Salut, Universitat Rovira i Virgili, Reus, Tarragona, España
Introducción

Desde que fueron descritas, las compresiones torácicas son la piedra angular de las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP). Como en otras intervenciones médicas también se han estudiado sus complicaciones, y actualmente las lesiones producidas por las maniobras de RCP son frecuentes y su hallazgo en autopsias médico-legales es común1. Uno de los objetivos de las recomendaciones que el Consejo Europeo de Resucitación realiza cada 5 años es establecer un adecuado equilibrio entre el beneficio de los tratamientos e intervenciones recomendadas en sus guías y el riesgo de producir un daño al paciente2. Un estudio observacional publicado en 2013 halló una mayor incidencia de lesiones iatrogénicas por RCP manual en pacientes que recibieron compresiones torácicas a una profundidad de compresión mayor de 6cm3. Este estudio ayudó a establecer un límite superior a la profundidad de compresión recomendada, acotando la recomendación en las guías del 2015 a una profundidad entre 5-6cm para los adultos de tamaño medio4. Además, las fracturas costales producidas por la RCP aumentan el tiempo de estancia de los supervivientes en las unidades de cuidados intensivos5. Por otro lado, los dispositivos mecánicos pueden mejorar la calidad de la RCP. Su uso se ha generalizado, pero se ha asociado a una mayor incidencia de lesiones torácicas6 o viscerales7, según el tipo de dispositivo utilizado.

Algunas de las lesiones por RCP se han descrito como evitables, y pueden constituir hasta el 20% del total de las lesiones8. Entre ellas se podrían incluir lesiones viscerales secundarias al deslizamiento caudal de los compresores mecánicos hacia el epigastrio descrito, por ejemplo durante el traslado de los pacientes9, o lesiones en los primeros arcos costales torácicos producidos por el desplazamiento cefálico de las manos del reanimador durante la RCP.

La elaboración de un protocolo para el estudio en la autopsia forense de las lesiones producidas por RCP tiene un doble interés. En primer lugar, la cumplimentación de un protocolo específico facilita el registro e identificación del amplio abanico de lesiones debidas a maniobras de RCP con las que el médico forense debe estar familiarizado, para reconocerlas e interpretarlas adecuadamente10. En segundo lugar la autopsia forense puede ser de gran utilidad para evaluar los procedimientos utilizados por la medicina de emergencias, por lo que es precisa la interacción entre ambas especialidades para favorecer la formación médica continuada11.

El objetivo del presente trabajo es presentar el protocolo de recogida de lesiones debidas a RCP en no supervivientes sometidos a autopsia forense.

Registro Clínico-Patológico de Tarragona, un registro de paradas cardiacas extrahospitalarias que incluye el estudio de lesiones por reanimación cardiopulmonar

El Registro Clínico-Patológico de Tarragona (ReCaPTa) es un estudio prospectivo que incluye múltiples fuentes de información (emergencias médicas extrahospitalarias, fuente forense, atención primaria y hospitalaria). Su objetivo principal es realizar un estudio clínico-epidemiológico de la muerte súbita en un área mediterránea. Otros objetivos secundarios son estudiar las lesiones producidas por las compresiones torácicas durante las maniobras de RCP en los casos de PCEH no traumática, e investigar los factores de riesgo y las variables asociadas a su génesis. Este protocolo recoge una parte de las variables que se incluyen en la base de datos de ReCaPTa para este fin.

Este registro incluye los datos de los antecedentes médicos de los pacientes, lo que permitirá investigar la relación de la aparición de lesiones con algunas enfermedades crónicas como la osteoporosis o el uso de algunos tratamientos como el tratamiento antitrombótico o corticoterapia.

ReCaPTa fue aprobado por la Junta Clínica del Sistema d’Emergències Médiques de Catalunya (SEM), la Comisión de Docencia e Investigación del Institut de Medicina Legal i Ciències Forenses de Catalunya (IMLCFC) y el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario Joan XXIII de Tarragona. El diseño de ReCaPTa también fue premiado por el Consell Català de Ressuscitació en 2014.

Elaboración del protocolo

Se realizó una revisión bibliográfica en Pubmed sobre los estudios de lesiones por RCP. El apartado de lesiones descritas en la autopsia debida a maniobras de RCP está basado en el modelo de Englund y Kongstad, que posteriormente ha sido adaptado por otros investigadores. En nuestro caso hemos completado el protocolo con la inclusión de variables antropométricas y la distribución de las lesiones en la caja torácica. Previamente a su implantación se realizó una prueba piloto mediante su aplicación a una serie retrospectiva de autopsias12.

La autopsia: gold standard para el estudio de las lesiones postreanimación cardiopulmonar

Los métodos más comúnmente utilizados para la detección de lesiones secundarias a las maniobras de RCP son: el examen externo, la radiología convencional, la tomografía axial computarizada (TAC) o el estudio autópsico.

La radiología convencional, para la valoración de lesiones óseas torácicas, ha demostrado infradiagnosticar las fracturas en comparación con el estudio autópsico13.

El estudio autópsico de rutina que incluye un protocolo específico para la recogida de lesiones por RCP está considerado como gold standard ya que parece ser más eficaz para detectar ciertas lesiones óseas que pueden pasar desapercibidas por TAC, como las fracturas esternales que pueden requerir su palpación y su manipulación para ser detectadas14. Las fracturas costales que solo afectan una sola cortical ósea pueden ser de difícil detección para ambos métodos diagnósticos, aunque se ha apuntado que la autopsia puede ser más sensible para detectar fracturas menores15. El diagnóstico mediante TAC de contusiones o laceraciones de órganos sólidos o de vasos es difícil por las limitaciones de la sensibilidad y especificidad de la TAC postmortem16, debido a la no utilización de un medio de contraste intravascular. Aunque cabe mencionar que coincidiendo con las mejoras técnicas, en algunos países como Japón, la TAC se ha generalizado como el método diagnóstico de las lesiones post-RCP, tanto en supervivientes como en no supervivientes17.

Lesiones por reanimación cardiopulmonar manual vs. por reanimación cardiopulmonar mecánica

La RCP asistida por dispositivos mecánicos va precedida habitualmente por un tiempo variable en el que el paciente ha recibido compresiones manuales. Por ello, discernir entre las lesiones producidas por cada método de compresión torácica es difícil, y es una limitación clásica de los estudios que se han dedicado a comparar las lesiones producidas por ambos métodos de compresión torácica.

Para hacer frente a esta limitación Baudin estudió las lesiones producidas tras 1 min de compresiones torácicas manuales asistidas por un dispositivo de compresión y descompresión activa, Ambu CardioPump® (Ambu International, Glostrup, Dinamarca), en cadáveres que no habían recibido intentos previos de resucitación. Encontró una mayor incidencia de fracturas costales y esternales en mujeres18. Oberladstaetter et al.15 describieron con detalle las lesiones autópsicas producidas por el dispositivo automático de compresión torácica LUCAS® (Lund University Compressor Automatic System; Jolife, Lund, Suecia) en cadáveres de mujeres que no habían recibido un intento de RCP previo, y las comparó con el estudio por TAC.

Los pacientes que han recibido compresiones con el dispositivo LUCAS® presentan frecuentemente lesiones cutáneas en el tórax19. Suelen ser de aspecto figurado (circulares concéntricas) (fig. 1A) y corresponden a la copa de succión que rodea el pistón que comprime el esternón y que sirve de ayuda para que el tórax retorne a su posición original en la fase de descompresión. En pacientes que han sido reanimados con el dispositivo LUCAS® las fracturas costales son más frecuentes6 que cuando solo han recibido compresiones manuales, su localización en la cara posterior del tórax es rara19 ya que las fracturas costales se distribuyen habitualmente como en el caso de las compresiones manuales, en la cara anterolateral de tórax1 (fig. 1B).

Figura 1.
(0.39MB).

Lesiones producidas por las compresiones torácicas en la reanimación cardiopulmonar. A) Lesiones cutáneas centrotorácicas debidas al dispositivo LUCAS™. B) Fracturas esterno-costales. C) Lesión hepática (círculo). D) Lesión cardiaca superficial (círculo).

Las compresiones torácicas realizadas por el dispositivo mecánico automático AutoPulse® (Revivant Corporation, Sunnyvale, CA, EE.UU.) también puede dejar lesiones cutáneas en la piel de brazos, axilas y tórax, producidas por la banda de compresión que comprime por completo el tórax. Estos pacientes se pueden distinguir por un patrón particular en la distribución de fracturas ya que es más frecuente hallar fracturas costales en la cara posterior del tórax20. El uso del dispositivo AutoPulse® se asocia con una mayor incidencia de lesiones intraabdominales (fig. 1C), hemoperitoneo y hemorragias retroperitoneales7. Por otro lado tanto las compresiones manuales como las mecánicas se asocian a fracturas esternales y a lesiones de organos intratorácicos (fig. 1D).

Para el médico forense es muy útil conocer el patrón de las lesiones que produce cada compresor mecánico y tener la oportunidad de familiarizarse con los compresores mecánicos que se utilizan en su entorno.

Estructura del protocolo

El protocolo consta de 5 apartados distribuidos en 2 hojas, la primera hoja (fig. 2) recoge los 4 primeros apartados: la identificación del caso, el tipo de tratamiento realizado, las lesiones descritas en la autopsia atribuibles a maniobras de RCP y otras variables. La segunda hoja (fig. 3) está constituida por una representación del tórax en su visión ventral y dorsal que permite registrar la localización exacta de las fracturas esternales y costales en la caja torácica.

Figura 2.
(0.42MB).

Hoja 1 del protocolo de recogida de lesiones por maniobras de RCP del Registro Clínico-Patológico de Tarragona (ReCaPTa).

Figura 3.
(0.22MB).

Hoja 2 del protocolo ReCaPTa. Representación del tórax en su visión ventral y dorsal.

Identificación del caso

Los datos identificativos del caso son la fecha de la muerte, número de autopsia, número de afectado del SEM, edad y género. Esta información preserva aquellos datos que permiten identificar a la persona. Habitualmente la intervención realizada por el SEM es una información conocida por el médico forense encargado de la diligencia de levantamiento de cadáver, y así se hace constar expresamente en el protocolo de levantamiento de cadáver del IMLCFC.

Tipo de reanimación cardiopulmonar realizada

Recoge si recibe o no RCP y el tipo de compresiones realizada. Incluye los compresores torácicos mecánicos más utilizados como los dispositivos LUCAS® o AutoPulse®. El ítem desconocido se incluye porque no siempre está disponible en el momento de realizar la autopsia la información relativa al tipo de RCP. Se incluye también si se ha utilizado tratamiento fibrinolítico durante la RCP. En ocasiones se requieren más datos de la asistencia por parte del servicio de urgencias para precisar qué tipo de tratamiento ha recibido el paciente.

Apartado de lesiones

Únicamente se incluyen las lesiones secundarias a maniobras de RCP a criterio del médico forense responsable de la autopsia. Aunque las fracturas esternales y costales (fig. 1B) son las lesiones más frecuentemente relacionadas con las maniobras de RCP, el protocolo recoge la mayoría de las lesiones descritas en relación con las maniobras de resucitación e incluye un apartado al final para registrar cualquier otra lesión no especificada.

Otras variables

El último apartado de la primera hoja recoge las siguientes variables antropométricas: peso, talla, índice de masa corporal, y perímetros abdominal y torácico. Todas ellas, excepto el perímetro torácico, son variables incluidas en el protocolo de autopsia del IMLCFC y se recogen de forma rutinaria. La relación entre estas variables antropométricas y las fracturas esternales y costales por RCP no ha sido estudiada hasta la fecha, siendo ReCaPTa pionero en este campo con unos primeros resultados prometedores21.

Conclusión

La RCP es un procedimiento de urgencia que no está exento de efectos adversos, algunos de los cuales podrían ser evitables. Establecer el balance ente el riesgo y beneficio de las intervenciones médicas de urgencia y en concreto de las maniobras de RCP requiere la colaboración de distintos niveles asistenciales extrahospitalarios. Describir y registrar las lesiones producidas por las maniobras de RCP con un protocolo específico en el trascurso de la autopsia forense puede contribuir a la mejora de la calidad de la RCP.

Financiación

El proyecto ReCaPTa recibió el premio del Consell Català de Ressuscitació en 2014.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

A Ruth Alvarez del IMLCFC y Sonia Hernando.

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Autor para correspondencia. (Youcef Azeli youcefazeli@gencat.cat)
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