El envejecimiento poblacional ha producido notables cambios en los ingresos por insuficiencia cardíaca. Nuestro objetivo fue comparar las características, comorbilidad, manejo y pronóstico de estos pacientes en tres servicios.
Material/métodosRegistro prospectivo de 45 días de duración. Se incluyeron todos los ingresos por insuficiencia cardíaca en Medicina Interna, Cardiología y Geriatría.
ResultadosDe 235 pacientes, 124 (52,7%) ingresaron en Medicina Interna, 83 (35,3%) en Cardiología y 28 (11,9%) en Geriatría. La edad media fue 77,0±20,2 años (Cardiología 71,5±13,5; Medicina Interna 79,2±21,1; Geriatría 89,9±5,1; p<0,001). La fracción de eyección estaba conservada en 121 pacientes (51,5%) y este porcentaje era mayor en Medicina Interna (62,5%) y Geriatría (70,0%) que en Cardiología (31,3%), p<0,001. En comorbilidad destacaba fibrilación auricular (126; 53,6%), enfermedad renal (89; 37,8%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (65; 27,7%). Las infecciones fueron el motivo de descompensación más común en Medicina Interna (56; 45,2%) y frecuentemente no tenían desencadenantes los pacientes ingresados en Cardiología (45; 54,2%) y Geriatría (14; 50,0%), p<0,001. La prescripción de inhibidores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes y espironolactona en pacientes con disfunción sistólica fue mayor en Cardiología. A los 45 días de seguimiento 23 pacientes (9,9%) reingresaron y esto fue más frecuente en Medicina Interna que en Cardiología (odds ratio 3,0 [intervalo de confianza 95%: 1,1 a 8,6], p=0,03), sin diferencias significativas para las demás comparaciones entre servicios.
ConclusionesLos pacientes que ingresan por insuficiencia cardíaca tienen edad avanzada y elevada comorbilidad. Existen grandes diferencias entre los servicios en lo relativo a edad y perfil clínico.
Population aging has led to notable changes in heart failure admissions. The aim of this study was to analyse the characteristics, comorbidity, management, and outcomes of this patient population in three hospital departments.
MethodsAn analysis was made of a prospective register that included all patients admitted due to heart failure in Internal Medicine, Cardiology, and Geriatrics over a period of 45 days.
ResultsOf a total of 235 patients, 124 (52.7%) were admitted to Internal Medicine, 83 (35.3%) to Cardiology, and 28 (11.9%) to Geriatrics. Mean age was 77.0±20.2 years (Cardiology 71.5±13.5; Internal Medicine 79.2±21.1; Geriatrics 89.9±5.1; p<.001). Preserved ejection fraction was found in 121 (51.5%) patients, and this rate was higher in Internal Medicine (62.5%) and Geriatrics (70.0%) than in Cardiology (31.3%), p<.001. Comorbidity was frequent, especially atrial fibrillation (126; 53.6%), renal disease (89; 37.8%), and chronic obstructive pulmonary disease (65; 27.6%). Infections were the most common decompensating trigger in Internal Medicine (56; 45.2%), and there was often no trigger in Cardiology (45; 54.2%) and Geriatrics (14; 50.0%), p<.0001. The use of renin-angiotensin system inhibitors, beta-blockers, and spironolactone in patients with systolic dysfunction was higher in Cardiology. During the 45 days follow-up, 23 patients (9.9%) were readmitted, which was more frequent in Internal Medicine than in Cardiology (odds ratio 3.0 [95% confidence interval: 1.1 - 8.6], p=.03), with no other significant comparisons.
ConclusionsPatients admitted due to decompensated heart failure are elderly and often have comorbidities. There are major differences between departments as regards age and clinical profile.
El envejecimiento poblacional y la mejora de los cuidados que reciben los pacientes han producido importantes cambios en la epidemiología de la insuficiencia cardíaca en los últimos años1. El tratamiento ha aumentado la supervivencia aunque no es curativo en la mayoría de los pacientes, con frecuente cronificación y aumento progresivo de prevalencia2. Por ello, ha aumentado el interés sanitario en este síndrome3 que conlleva un elevado gasto derivado del tratamiento administrado, exploraciones, ingresos hospitalarios frecuentes y pérdida de productividad3. Los ingresos recurrentes tienen consecuencias devastadoras sobre los pacientes, especialmente los ancianos4–6, debido a inmovilización, infecciones nosocomiales y polimedicación que se suman a las propias de la insuficiencia cardíaca y comorbilidades7.
Conocer las características de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca puede ser de gran importancia para diseñar estrategias dirigidas a prevenir rehospitalizaciones y mejorar la atención durante el ingreso7 ya que los pacientes incluidos en los grandes ensayos clínicos y registros tienen un perfil que no es representativo de los atendidos en la práctica clínica diaria8. Por otro lado, es probable que existan diferencias en las pruebas diagnósticas, procedimientos invasivos, tratamiento administrado, destino al alta hospitalaria y seguimiento en función del servicio de ingreso9,10. El objetivo de este estudio fue realizar un análisis comparativo de las características, comorbilidad, manejo y pronóstico de pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca en función del servicio de hospitalización.
Material y métodosEstudio prospectivo y consecutivo unicéntrico realizado en un hospital terciario con un análisis comparativo de perfil clínico y el tratamiento administrado en tres servicios de hospitalización: Medicina Interna, Cardiología y Geriatría. Del 1 de octubre al 15 de noviembre del año 2015 se recogieron todos los ingresos por insuficiencia cardíaca en nuestro centro según figuraba en el listado de admisión. Sus historias clínicas fueron valoradas de manera independiente por dos investigadores (LV y AA) que confirmaron o rechazaron el diagnóstico de insuficiencia cardíaca según los criterios de la Sociedad Europea de Cardiología11. Se analizaron variables demográficas, historia cardiológica previa, clase funcional de la New York Heart Association, comorbilidad, tratamiento previo y en ingreso, exploraciones complementarias, motivo de descompensación, fallecimiento y destino al alta hospitalaria.
El criterio de inclusión fue edad superior a 18 años e insuficiencia cardíaca como juicio diagnóstico primario o secundario. Se incluyeron todos los pacientes que ingresaron de manera urgente en nuestro centro con el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Además, se incluyeron aquellos que ingresaban en Cardiología por empeoramiento de insuficiencia cardíaca y estudio pretrasplante o desde Hospital de Día de Cardiología para infusión de dosis repetidas de inotrópicos (levosimendán) y de diurético intravenoso por datos congestivos, según criterio médico. También se incluyeron los pacientes que ingresaron en la Unidad de Cuidados Cardiológicos Agudos del centro, siguiéndose su evolución posterior durante el ingreso en planta.
Variables analizadas- -
Datos demográficos: fecha de nacimiento, sexo, servicio y origen del ingreso.
- -
Antecedentes médicos: historia cardiológica previa, comorbilidad no cardiológica, tratamiento habitual y si se trataba de una primera descompensación.
- -
Datos del ingreso actual: fecha de ingreso, motivo de descompensación, parámetros analíticos (creatinina, filtrado glomerular, hemoglobina, análisis del perfil férrico mediante ferritina, troponina ultrasensible y péptidos natriuréticos), constantes vitales, exploraciones complementarias, intervenciones realizadas, seguimiento por interconsultas de cardiología y mortalidad.
- -
Alta hospitalaria: fecha, tratamiento y destino al alta, revisiones, seguimiento y reingresos.
Se analizaron variables relacionadas con el tratamiento: prescripción de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina 2 (ARA2), betabloqueantes y antialdosterónicos al ingreso y alta, posología y nombre específico del fármaco, y motivo de no administrar estos tratamientos en pacientes con disfunción ventricular. Si el paciente presentaba FEVI >40% y no se había indicado tratamiento con IECA/ARA2 y betabloqueantes no se consideró incumplimiento de las guías propiamente y se clasificó al motivo de no utilización como «no estaba indicado»; lo mismo con los antialdosterónicos si presentaba FEVI >35%. Se clasificó «contraindicación» para IECA/ARA2 y antialdosterónicos el deterioro de función renal (filtrado glomerular<30mL/min/1,73 m2), la hiperpotasemia significativa (niveles >5,5mmol/l), la hipotensión sintomática (presión arterial sistólica <90mmHg). Se consideró contraindicación para betabloqueantes la presencia de bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado en ausencia de marcapasos definitivo, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa. Se contabilizaron exclusivamente los días de hospitalización por el episodio de descompensación, excluyendo los días que los pacientes fueron remitidos a centros de rehabilitación. El abordaje multidisciplinar se valoró a partir del análisis de las interconsultas hospitalarias y seguimiento al alta hospitalaria (rehabilitación, hospital de día y consultas).
Las comorbilidades se recogieron de la historia clínica del paciente, informes de consultas, y de la historia del propio ingreso. Entre ellas se identificaron los principales factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia) y otras comorbilidades relevantes como son enfermedad renal crónica, EPOC, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular y deterioro cognitivo de grado al menos moderado. Así mismo, se identificó la historia cardiológica del paciente analizando la existencia de diagnóstico previo de valvulopatía, enfermedad coronaria, fibrilación auricular e identificando la fracción de eyección en el último ecocardiograma.
Se clasificó como enfermedad renal crónica significativa si el paciente presentaba un filtrado glomerular estimado inferior a 45mL/min (cálculo por la fórmula de Modified Diet in Renal Disease). Los antecedentes EPOC se recogieron de la historia clínica electrónica y de los informes previos de consultas de neumología. Se consideró que el paciente presentaba enfermedad vascular si existían síntomas compatibles con claudicación intermitente de miembros inferiores, antecedentes de intervenciones de cirugía vascular o figuraba el diagnóstico en informes previos. Los antecedentes de enfermedad cerebrovascular significativa se extrajeron también de la anamnesis e informes anteriores de especialistas. Se diagnosticó anemia significativa si la hemoglobina era <10g/dl. El estado cognitivo se analizó a partir de los datos de la anamnesis y situación basal del paciente, reflejados en el informe y comentarios de hospitalización. La situación basal se evaluó de acuerdo a la capacidad para el autocuidado y para realizar actividades instrumentales básicas (preparar la comida, tomar su medicación, hacer la compra y limpieza).
La comorbilidad cardiológica y etiología de la insuficiencia cardíaca se analizó a partir de los informes de consultas dependientes del centro o de otros hospitales. Se analizaron ecocardiogramas, resonancia magnética cardíaca, coronariografía, estudio hemodinámico, holter, ergometrías y otras exploraciones complementarias.
Se definió valvulopatía significativa cualquier afectación valvular (estenosis o insuficiencia) mitral o aórtica de grado superior a moderado y con indicación de actuación intervencionista (quirúrgica o percutánea) o atribuyéndose como un factor agravante o causal del deterioro hemodinámico del paciente. Los antecedentes de cardiopatía isquémica se extrajeron de la anamnesis, historia de revascularizaciones y análisis de coronariografías.
Métodos estadísticosLas variables categóricas se han representado como números absolutos y porcentajes y las variables continuas como media y desviación estándar. Se comprobó la normalidad de las variables continuas mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. La comparación entre grupos de variables continuas se ha realizado por medio del test estadístico t de Student de comparación de medias y el análisis de la varianza (ANOVA), ya que se determinó la normalidad de la distribución de estas variables. En las variables categóricas la comparación entre grupos se llevó a cabo por medio de χ2 y la prueba exacta de Fisher. El análisis estadístico de los datos se realizó con el software de STATA, versión 14.0.
ResultadosIngresaron en nuestro centro 267 pacientes con diagnóstico primario o secundario de insuficiencia cardíaca desde el 1 de octubre hasta el 15 de noviembre de 2015. Se confirmó el diagnóstico en 235 (88,0%), 124 (52,7%) ingresaron en Medicina Interna, 83 (35,3%) en Cardiología y 28 (11,9%) en Geriatría. La edad media fue 77,7, oscilando de 71,5 años en Cardiología a 89,9 en Geriatría (las características en función del servicio de ingreso se muestran en la tabla 1). La mayoría eran mujeres (54,3%), siendo este dato consistente en todos los servicios, salvo en Cardiología donde ingresaron más varones. En comorbilidad destacaba fibrilación auricular (53,6%), enfermedad renal (37,8%) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (27,7%), sin diferencias relevantes entre servicios salvo en el caso de anemia y demencia. Habían tenido hospitalizaciones previas por descompensación de insuficiencia cardíaca 133 pacientes (56,6%), y la media de ingresos por descompensación el último año fue 1,4±1,0; sin diferencias relevantes entre servicios (p=0,78). La fracción de eyección estaba conservada (mayor de 45%) en 121 pacientes (51,5%) y este porcentaje era mayor en Medicina Interna y Geriatría que en Cardiología (tabla 2). Las infecciones fueron el motivo de descompensación más común en Medicina Interna (45,2%) y la presencia de desencadenantes era menos frecuente en Cardiología y Geriatría. Durante el ingreso, fallecieron 12 pacientes (5,1%), sin diferencias significativas entre servicios. Todos los ingresos en Medicina Interna y Geriatría procedían de urgencias, mientras que algunos pacientes de Cardiología ingresaron desde su domicilio (4 pacientes, 4,9%) o a través del Hospital de Día (13 pacientes, 15,7%). El ingreso en la unidad de cuidados cardiológicos agudos fue exclusivo de los pacientes que ingresaron posteriormente en el servicio de Cardiología (17 pacientes, 20,5% de este servicio). La realización de exploraciones y tratamientos invasivos fue más frecuente en el servicio de Cardiología (tabla 3). El análisis del tratamiento en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo <40% se muestra en la tabla 4. Al alta hospitalaria la prescripción de IECA/ARA2, betabloqueantes y espironolactona fue mayor en los pacientes que se fueron de alta de Cardiología.
Características basales y comorbilidad en función del servicio de ingreso. Los datos se dan como N (%) salvo en el caso de la edad
| Total N=235 | Cardiología N=83 | Medicina Interna N=124 | Geriatría N=28 | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Edad (media, DE) | 77,0±20,2 | 71,5±13,5 | 79,2±21,1 | 89,9±5,1 | <0,0001 |
| Hombres | 106 (45,7%) | 47 (56,6%) | 46 (37,1%) | 13 (46,4%) | 0,005 |
| Factores de riesgo cardiovascular | |||||
| HTA | 186 (79,1%) | 65 (78,3%) | 95 (76,6%) | 26 (92,9%) | 0,12 |
| DL | 110 (46,8%) | 42 (50,6%) | 53 (42,7%) | 15 (53,5%) | 0,80 |
| DM | 81 (34,5%) | 31(37,3%) | 42 (33,9%) | 8 (28,6%) | 0,10 |
| Comorbilidad no cardiológica | |||||
| Enfermedad renal | 89 (37,8%) | 25 (30,1%) | 52 (41,9%) | 12 (42,8%) | 0,58 |
| EPOC | 65 (27,6%) | 18 (21,7%) | 32 (25,8%) | 10 (35,7) | 0,14 |
| Ictus | 23 (9,8%) | 9 (10,1%) | 12 (9,7%) | 1 (3,5%) | 0,15 |
| SAOS | 25 (10,6%) | 8 (9,6%) | 15 (12,1%) | 2 (6,7%) | 0,55 |
| EVP | 19 (8,1%) | 8 (9,6%) | 9 (7,3%) | 2 (6,7%) | 0,98 |
| Anemia grave | 32 (13,6%) | 2 (2,4%) | 27 (21,8%) | 3 (10,1%) | <0,0001 |
| Demencia | 32 (13,6%) | 3 (3,6%) | 20 (16,1%) | 7 (25,0%) | 0,006 |
| Enfermedad cardiológica | |||||
| Primer episodio de IC | 73 (31,1%) | 27 (32,5%) | 37 (29,8%) | 9 (32,1%) | 0,92 |
| Historia cardiológica previa | 215 (91,5%) | 70 (84,3%) | 110 (88,7%) | 28 (100%) | 0,53 |
| Valvulopatía significativa | 80 (34,0%) | 29 (34,9%) | 42 (33,8%) | 6 (21,4%) | 0,29 |
| Fibrilación auricular | 126 (53,6%) | 32 (38,5%) | 69 (55,6%) | 12 (42,8%) | 0,19 |
| Cardiopatía isquémica | 60 (25,5%) | 27 (32,5%) | 26 (21,0%) | 5 (17,8%) | 0,09 |
| QRS>120ms | 87 (37,0%) | 38 (45,7%) | 43 (34,6%) | 6 (21,4%) | <0,0001 |
DE: desviación estándar; DL: dislipemia; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; EVP: enfermedad vascular periférica; HTA: hipertensión arterial; IC: insuficiencia cardíaca; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.
Fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI), clase funcional previa al ingreso y desencadenantes
| Total N=235 | Cardiología N=83 | Medicina Interna N=124 | Geriatría N=28 | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| FEVI | |||||
| Mayor de 45% | 121 (51,5%) | 26 (31,3%) | 78 (62,5%) | 20 (70,0%) | <0,0001 |
| Entre 40 y 44% | 13 (5,5%) | 11 (12,3%) | 1 (1,14%) | 0 | <0,0001 |
| Entre 35 y 39% | 21 (9,0%) | 6 (7,7%) | 11 (9,8%) | 3 (10,0%) | <0,0001 |
| Menor de 34% | 61 (25,8%) | 40 (47,7%) | 17 (13,4%) | 2 (5,0%) | <0,0001 |
| Desconocida | 19 (8,4%) | 0 | 17 (13,4%) | 4 (15,0%) | <0,0001 |
| Clase funcional previa al ingreso | 0,07 | ||||
| I | 3 (1,3%) | 2 (2,4%) | 1 (0,8%) | 0 | |
| II | 25 (10,7%) | 15 (18,1%) | 9 (7,3%) | 1 (3,6%) | |
| III | 93 (39,7%) | 35 (42,2%) | 47 (37,4%) | 12 (42,9%) | |
| IV | 113 (48,3%) | 31 (37,4%) | 67 (54,5%) | 15 (53,6%) | |
| Desencadenante | <0,0001 | ||||
| Infección | 80 (34,0%) | 7 (8,4%) | 56 (45,2%) | 12 (42,9%) | |
| Arritmias | 26(11,1%) | 16 (19,2%) | 9 (7,3%) | 1 (3,6%) | |
| Cambio de medicación | 10(4,3%) | 5 (6,0%) | 5(3,6%) | 0 | |
| Anemia | 12 (5,1%) | 2 (2,4%) | 9 (4,0%) | 1(3,6%) | |
| No desencadenante | 106 (45,1%) | 45 (54,2%) | 47 (37,9%) | 14 (50,0%) | |
| Días de ingreso | 7,5±5,8 | 7,4±5,8 | 7,1±5,1 | 6,5±3,5 | 0,07 |
| Muerte hospitalaria | 12 (5,1%) | 3 (3,6%) | 9 (7,3%) | 0 | 0,22 |
| Reingreso en 45 días | 23 (9,8%) | 4 (4,8%) | 18 (14,5%) | 1 (3,6%) | 0,04 |
| Interconsulta Cardiología | 23 (15,1%) | −- | 22 (17,7%) | 1 (3,6%) | 0,001 |
| Remitidos a hospital de día | 42 (17,8%) | 35 (42,2%) | 7 (5,7%) | 0 | <0,0001 |
| Remitidos a consulta Cardiología | 64 (27,2%) | 36 (43,4%) | 28 (22,6%) | 0 | <0,0001 |
FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; Nt Pro BNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal.
Situación hemodinámica al ingreso y exploraciones complementarias según servicio
| Total | Cardiología | Medicina Interna | Geriatría | p | |
|---|---|---|---|---|---|
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) | 83,5±21,2 | 86,9±21,5 | 82,3±20,2 | 79,6±23,9 | 0,46 |
| Presión arterial sistólica (mmHg) | 131,7±25,7 | 130,6±29,3 | 132,8±24,1 | 129,0±23,5 | 0,10 |
| Hemoglobina <10g/dl | 32 (12,0%) | 2 (2,4%) | 27 (21,8%) | 3(10,7%) | 0,001 |
| Ferropenia (ferritina <50ng/mL) | 60 (22,85%) | 13 (15,3%) | 38 (30,6%) | 10 (35,7%) | 0,13 |
| Troponina US (ng/ml) | 364,9±306,1 | 688±270,3 | 67,7±40,1 | 58,6±30,4 | <0,001 |
| Nt Pro BNP (pg/ml) | 7.220,3±1017,0 | 7.271,5±1277,2 | 7.049,9±895,2 | 7.873,1±2011,3 | 0,001 |
| Ecocardiograma transtorácico | 121 (51,5%) | 60 (72,3%) | 46(37,1%) | 15 (53,6%) | <0,0001 |
| Ecocardiograma transesofágico | 14 (6,0%) | 12 (14,5%) | 1 (0,8%) | 1 (3,6%) | <0,0001 |
| Coronariografía | 25 (10,6%) | 23 (27,7%) | 2 (1,6%) | 0 | <0,0001 |
| RMN cardíaca | 7 (9,1%) | 7 (14,9%) | 0 | 0 | <0,0001 |
| Estudio electrofisiológico | 2 (0,8%) | 2 (4,3%) | 0 | 0 | <0,0001 |
Nt Pro BNP: porción aminoterminal del propéptido natriurético tipo B; RMN: resonancia magnética nuclear.
Tratamiento en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo <40% según servicio de ingreso. No se presentan datos de Geriatría ya que solo 3 pacientes de ese servicio presentaban disfunción ventricular, y al alta todos recibían tratamiento con betabloqueantes e IECA/ARA2 (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/antagonistas de los receptores de angiotensina 2)
| Total N= 70 (31,5%) | Cardiología N= 44 (53,0%) | Medicina Interna N= 23 (18,5%) | P | |
|---|---|---|---|---|
| Prehospitalario | ||||
| IECA/ARA2 | 45 (64,3%) | 30 (68,2%) | 14 (60,9%) | 0,32 |
| Betabloqueantes | 42 (60,0%) | 24 (54,5%) | 16 (69,6%) | 0,07 |
| Antialdosterónicos | 29 (41,4%) | 24 (54,5%) | 4 (17,3%) | 0,001 |
| Al alta | ||||
| IECA/ARA2 | 52 (74,3%) | 35 (79,5%) | 13 (56,5%) | 0,001 |
| Betabloqueantes | 45(64,3%) | 29 (65,9%) | 12 (52,1%) | 0,003 |
| Antialdosterónicos | 46 (65,7%) | 39 (88,6%) | 6 (26,1%) | <0,0001 |
| Motivo no IECA/ARA2 | 0,27 | |||
| Intolerancia o contraindicación | 15 (71,4%) | 9 (81,8%) | 6 (60%) | |
| No valorada esa posibilidad | 3 (14,3%) | 0 | 3 (30%) | |
| Motivo no betabloqueantes | 0,004 | |||
| Intolerancia o contraindicación | 16 (61,5%) | 13 (76,5%) | 3 (33,3%) | |
| No valorada esa posibilidad | 5 (19,2%) | 0 | 5 (5,6%) | |
| Motivo no antialdosterónicos | 0,009 | |||
| Intolerancia o contraindicación | 7 (26,7%) | 3 (50,0%) | 0 | |
| No valorada esa posibilidad | 12 (46,2%) | 0 | 11 (64,7%) | |
ARA 2: antagonistas de los receptores de angiotensina 2; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Durante el ingreso hospitalario un 15% de pacientes recibieron atención del servicio de interconsultas de Cardiología, como parte de un abordaje multidisciplinar de su patología. Al alta, 64 pacientes (27,3%) se citaron en consultas de Cardiología y 42 (17,9%) en Hospital de Día de Cardiología (tabla 2).
A lo largo del período de seguimiento de 45 días, 23 pacientes (9,9%) reingresaron. Estos reingresos precoces fueron más frecuentes en Medicina Interna que en Cardiología (odds ratio 3,01 [intervalo de confianza 95%: 1,05 a 8,58], p=0,03), sin diferencias significativas para las demás comparaciones entre servicios: Medicina Interna vs. Geriatría (odds ratio 4,1 [intervalo de confianza 95%: 0,6 a 29,19], p=0,10) y Cardiología vs. Geriatría (odds ratio 1,4 [intervalo de confianza 95%: 0,2 a 11,6], p=0,73).
DiscusiónLa edad media de los pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca es muy elevada, con claras diferencias entre los diversos servicios de ingreso. Dichas diferencias también se ven en el perfil clínico y resultan especialmente marcadas en el caso de la presencia de disfunción sistólica y el motivo de descompensación. Aunque son pacientes con elevada comorbilidad, pocos son tratados de manera multidisciplinar.
La epidemiología de la insuficiencia cardíaca ha sufrido cambios importantes en los últimos años1,12,13, con un aumento de la edad de los pacientes que ingresan por este motivo. En este sentido, nuestros pacientes son mayores que los incluidos en registros previos en España3, con edad media de 77 años, aunque, como se ha descrito12, la edad media fue menor en Cardiología. La avanzada edad se asocia a elevada comorbilidad, también mayor que en estudios previos9,13. Las comorbilidades pueden dificultar la administración de tratamientos14, como ocurre con la EPOC11,15 o la enfermedad vascular periférica15 en el caso de los betabloqueantes y la enfermedad renal16 para IECA o antialdosterónicos17. Más de la mitad de los pacientes eran mujeres (54%), aunque en Cardiología siguen predominando los varones, en los que hay más disfunción sistólica y etiología isquémica18,19.
Se ha sugerido que obtienen mayor beneficio de un ingreso en Cardiología los pacientes que requieran un abordaje intervencionista, estudio etiológico, realización de exploraciones complementarias específicas o un manejo terapéutico complejo20 y también aquellos con un primer episodio de descompensación21,22. Sin embargo, en nuestro estudio, el porcentaje de pacientes con un primer ingreso por insuficiencia cardíaca fue similar en los tres servicios, por lo que es probable que la edad haya contribuido a la selección del servicio de hospitalización, más que si se trataba de un primer episodio o una reagudización de insuficiencia cardíaca crónica. Los factores desencadenantes fueron muy diferentes entre servicios. Las infecciones o la anemia son causas reversibles, potencialmente tratables, con repercusión sistémica y que se pueden beneficiar de un estudio etiológico y un tratamiento específicos en Medicina Interna o Geriatría. En nuestro estudio la anemia grave y el deterioro cognitivo tuvieron una distribución distinta en función del servicio de ingreso. Estudios previos señalan también las infecciones como principal desencadenante en Medicina Interna, aunque con una proporción menor de pacientes (29% frente a 34% en nuestro registro), y las arritmias como la segunda causa más común de descompensación (19% frente a un 11% en este estudio)23.
También encontramos mayores niveles de troponina en pacientes ingresados en Cardiología, lo que sugiere un origen isquémico de la descompensación o daño miocárdico severo. La prescripción de fármacos de primera línea en pacientes con disfunción ventricular fue elevada respecto a registros previos8,16,24, siendo más elevada en Cardiología. En los pacientes no tratados con estos fármacos se encontraron contraindicaciones que lo justificaron en una gran proporción de casos, incluso motivando su interrupción en algunos pacientes, especialmente por enfermedad renal y pulmonar. Las exploraciones invasivas se realizaron con más frecuencia que en un registro previo3, sobre todo en los hospitalizados en Cardiología. Pese a ello la estancia media fue inferior3.
Un 10% de los pacientes tuvieron reingresos hospitalarios precoces, con diferencias significativas entre el servicio de Cardiología y Medicina Interna que podrían ser explicables por el distinto perfil y el seguimiento evolutivo efectuado al alta hospitalaria. Una revisión precoz en Hospital de Día, visitas a domicilio o intervenciones de enfermería en los primeros días tras el alta pueden ser de utilidad para prevenir reingresos25.
Es importante destacar los excelentes resultados obtenidos en el servicio de Geriatría, aunque hay que ser cautelosos en la interpretación de los mismos por el bajo número de pacientes incluidos. El abordaje multidisciplinar habitual en los servicios de Geriatría y la mayor experiencia en el manejo de pacientes ancianos frágiles, complejos y con diferentes síndromes geriátricos26, puede haber influido en estos resultados, ya que los factores relacionados con la fragilidad son potencialmente reversibles y deben corregirse en la medida de lo posible27. La avanzada edad de los pacientes que ingresan por insuficiencia cardíaca y sus comorbilidades hace necesaria una formación básica en geriatría ya que una adecuada valoración geriátrica integral acompañada de intervenciones multidisciplinares específicas para la población anciana28,29 es útil para predecir el pronóstico, la mortalidad hospitalaria o implementar medidas para prevenir el deterioro funcional en pacientes frágiles6,30.
El programa de interconsultas de Cardiología atendió a 22 pacientes (14,3%), la mayoría en el Servicio de Medicina Interna. La colaboración entre el servicio de Cardiología, Medicina Interna y Geriatría pudo haber tenido influencia en la baja mortalidad observada, como se ha sugerido en experiencias previas31. El abordaje con una estrategia multidisciplinar32 es útil para reducir la mortalidad por todas las causas, la frecuencia de reingresos y se considera una intervención coste-efectiva33. Aunque desde interconsultas se facilitó el acceso a la consulta de Cardiología para seguimiento posterior, solo se remitieron a esa consulta el 28% de los ingresados en Medicina Interna y ninguno de los ingresados en Geriatría. Es deseable una estrecha colaboración entre los servicios hospitalarios para mejorar la adherencia y coordinar un manejo específico de la patología cardiológica, anticipándose a la ocurrencia de efectos adversos derivados de exploraciones y tratamientos y dirigir el destino al alta hospitalaria34.
LimitacionesLas principales limitaciones se atribuyen a la brevedad del seguimiento (45 días) y a la falta de análisis de otras comorbilidades que «a posteriori» se considera que podrían tener impacto en el pronóstico y tratamiento como la presencia de depresión o procesos oncológicos. Este estudio se ha llevado a cabo en un único centro, por lo que algunas conclusiones podrían ser poco extrapolables a nivel general. El subgrupo de pacientes ingresados en Geriatría fue muy pequeño.
Es posible que la existencia de un sesgo de «asignación» (channeling bias) haya influido en la proporción de pacientes con disfunción sistólica que no recibieron tratamiento con IECA/ARA2, betabloqueantes o antialdosterónicos en los diferentes servicios, aunque la distribución de las comorbilidades analizadas fue muy similar.
ConclusionesLos pacientes que ingresan por descompensaciones de insuficiencia cardíaca tienen edad avanzada y elevada comorbilidad. La mayoría ingresa en Medicina Interna y existen grandes diferencias entre servicios en lo que respecta a edad, sexo, presencia de disfunción sistólica y motivo de descompensación. La mayoría ingresa en Medicina Interna y en ese servicio y en Geriatría el manejo es más conservador que en Cardiología. Las diferencias observadas entre los tres servicios se refieren a los datos obtenidos en el centro del estudio, y serían necesarios estudios multicéntricos que permitan confirmar estos resultados a nivel general.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
