En octubre de 2016 se cumplen 60 años del fallecimiento del Dr. Pío Baroja, uno de los escritores nacionales más prestigiosos, estudiado y traducido a otras lenguas, y encuadrado en la Generación del 98. Nació en 1872 en un país en que la expectativa de vida al nacer era de 29,1 años1. Contraviniendo las previsiones oficiales falleció a los 83 años y 10 meses, en un momento en que menos del 1,2% de la población nacional superaba los 80 años1, lo que actualmente se da en el 5,3%2, tras sufrir un declinar funcional progresivo. El síndrome de fragilidad, era una situación clínica no descrita entonces, siendo identificada como una entidad nosológica concreta a finales del siglo XX. Este síndrome es muy frecuente hoy día en la población anciana, llegando a darse hasta el 50% en algunos grupos concretos3.
Es conocido que una de las principales consecuencias del síndrome de fragilidad es la discapacidad, pero también aumenta el riesgo de sufrir enfermedades de alta prevalencia en ancianos, caídas, hospitalización y muerte4,5. A la discapacidad se puede llegar a través de 2 mecanismos; uno de presentación súbita, como ocurre en la enfermedad cerebrovascular aguda, o de un modo paulatino, dependiente de la disminución en la reserva funcional. Esta última situación en la que el riesgo de desarrollar la discapacidad es cierto y progresivo, es el denominado síndrome de fragilidad6. El diagnóstico precoz de la fragilidad es muy importante porque sus secuelas son potencialmente prevenibles7. Este problema es de especial importancia en los mayores de 85 años, que es en quienes se estima una mayor prevalencia, que oscila entre el 25-50% según los estudios3. Al tratarse de un síndrome sin una manifestación clínica o analítica patognomónica, se han propuesto diferentes criterios y escalas diagnósticas6,8,9.
En los años cincuenta no estaba descrita esta condición clínica por lo que diagnosticarla y tratarla era imposible. Nos hemos permitido la licencia de hacer un juego intelectual trasladándonos al pasado y viendo, a la luz del conocimiento actual, un episodio clínico sufrido por uno de los más prestigiosos escritores nacionales, intelectual reconocido y doctor en medicina como fue Pío Baroja.
El 28 de diciembre de 1955 cumplió 83 años. En el relato de la celebración de ese cumpleaños se apuntan trastornos de memoria y episodios de agnosias visuales10. Sus amigos médicos le diagnosticaron arterioesclerosis cerebral. El año anterior a su fallecimiento, perdió vitalidad, limitó sus paseos, su aspecto general era peor y la marcha se tornó inestable11. El apetito era bueno. En los 6 meses previos a su fallecimiento, aun no pudiendo aseverar que tuviera una demencia leve, sí que sufría esporádicos trastornos de memoria y de la orientación. Su sobrino, Julio Caro Baroja, describe en las últimas semanas de su vida disnomias, anosognosias y desorientación nocturna, aunque sus capacidades ejecutivas y de juicio, interés por lectura y tertulias parecían normales11. No tenemos evidencias de que padeciera factores de riesgo vascular modificables o enfermedades crónicas salvo dolores articulares típicos según él de Un Viejo Fauno Reumático. Tras el verano del 1953 cada vez caminaba menos, prácticamente no salía de casa y sufrió alguna caída, inicialmente sin secuelas. No estaba anoréxico y las referencias con respecto a su peso son confusas. Con el tiempo aparecieron alteraciones del sueño más severas y episodios de vagabundeo nocturno.
Una mañana en mayo de 1956, sufrió una caída fracturándose la cadera. Sus amigos médicos, Val y Vera, Arteta y Marañón aconsejaron el ingreso hospitalario. En la clínica mejoró su estado general, recobrándose de un cuadro acompañante que en su día diagnosticaron como Coma urémico. Pasados unos días fue intervenido, realizando una osteosíntesis con implantación de un tornillo, técnica quirúrgica indicada en aquellos días12. La operación fue considerada técnicamente un éxito, pero el paciente no volvió a caminar y su situación empeoró progresivamente llegando a estar confuso todo el día; aunque no podemos aseverarlo, probablemente padeció episodios de delirium. Con el paso de los días aparecieron complicaciones más severas y su estado se agravó, especialmente al finalizar el verano. A mediados de septiembre recibió la visita de Ernst Hemingway, premio Nobel de Literatura en 1954, de lo que Don Pío no fue totalmente consciente. Falleció el 30 de octubre de 1956. El féretro fue portado entre otros por quien sería premio Nobel de literatura en 1989 Camilo José Cela.
Los fenotipos de fragilidad se han deducido de grandes estudios epidemiológicos, proponiendo diferentes escalas diagnósticas de las que destacamos a los efectos de este trabajo las escalas de Rockwood8, Fried6 y FRAIL9 (tabla 1). Estas escalas pueden ser aplicadas a nuestro personaje utilizando información histórica de la que disponemos. Ya en la primavera de 195511, especulamos que cumplía criterios de fragilidad según estas 3 escalas. La disminución de la reserva funcional es un hecho marcado por factores biológicos, enfermedades y hábitos, y puede ser irreversible (salvo que se aborden o prevengan sus causas en edades tempranas de la vida), pero su principal consecuencia, la discapacidad, puede ser, al menos en parte, prevenida y revertida si se toman las medidas oportunas en el momento justo.
Probables criterios de fragilidad de Pío Baroja (en letra cursiva)
| Escala de fatigue, resistance, ambulation, illnesses, loss of weigth (FRAIL) | ||
|---|---|---|
| Fatiga, cansancio en las últimas 4 semanas | La mayor parte del tiempo - 1 | |
| Dificultad para caminar 10 escalones solo, sin parar y sin ayuda | Sí - 1 | |
| Dificultades para caminar solo, y sin ayuda varios cientos de metros | Sí - 1 | |
| Cinco o más comorbilidades (hipertensión, diabetes, cáncer, enfermedad pulmonar crónica, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, angina de pecho, asma, artritis, ictus y enfermedad renal crónica) | No - 0 | |
| Pérdida del 5% del peso en un año | No - 0 | |
| Escala modificada de Rockwood | |
|---|---|
| En forma | Fuerte para su edad |
| Bien de salud | Sano, realiza actividad física media |
| Adecuado manejo | Problemas médicos controlados, no realiza ejercicio físico, da paseos |
| Vulnerable | No necesita ayuda de otros, para las actividades de su vida diaria, pero los síntomas de sus enfermedades limitan su actividad. Se sienten muy lentos o cansados durante el día |
| Levemente frágil | Marcha lenta, necesita ayuda para actividades instrumentales |
| Moderadamente frágil | Necesita ayuda para actividades fuera de casa y tareas como subir escalones o ducharse, y supervisión en el vestido |
| Gravemente frágil | Dependiente de un cuidador clínicamente estables, no se prevé riesgo de muerte en 6 meses |
| Muy gravemente frágil | Dependencia grave, se acerca a la muerte |
| Terminal | Expectativa de vida menor a 6 meses |
| Criterios de fragilidad de Fried | ||
|---|---|---|
| Pérdida de más de 4,5kg involuntaria en el último año | No | |
| En la semana pasada se ha sentido agotado sin poder seguir adelante | Sí | |
| Camina menos de 2h a la semana (2,5 en varones) | Sí | |
| La velocidad de la marcha en 4,5m es superior a 7s | Sí | |
| Fuerza de prensión reducida | No |
Se han propuesto ciertas intervenciones de las que las más propugnadas han sido las funcionales y multimodales, con acciones dirigidas a mejorar la fuerza muscular, aportes nutricionales y tratamientos farmacológicos, como la suplementación con vitamina D. De ellas algunas intervenciones, en especial las centradas en potenciar la actividad y el ejercicio físico, han demostrado su eficacia13, mientras que terapias farmacológicas, como la prescripción de testosterona no han demostrado su eficacia; de hecho en un estudio recientemente publicado en un grupo de ancianos con niveles bajos de testosterona, no había diferencias significativas en cuanto a mejoría de la fuerza o de la marcha entre 236 ancianos tratados con testosterona frente a 238 que recibieron placebo14.
Si el Dr. Baroja viviese en la actualidad y hubiese sido evaluado en un servicio de geriatría podría haber sido diagnosticado como anciano frágil, al menos un año antes de fallecer. Esto hubiese sido así tanto aplicando las escalas de FRAIL y Fried al cumplir al menos 3 criterios, y, al menos, moderadamente frágil, en la escala de Rockwood, algo diferente a las anteriores (tabla 1). Para su tratamiento se prescribiría un plan multimodal con planes de ejercicio y actividad física, técnicas de potenciación muscular, una dieta adecuada con proteínas de alto valor biológico, optimizar los niveles de vitamina D y, sobre todo, con un abordaje global que redujera el riesgo de caídas.
En nuestro rápido análisis de la situación del anciano Pío Baroja, hemos elucubrado sobre su nivel de fragilidad utilizando algunas escalas diagnósticas que los geriatras aplican en la práctica diaria, si bien 60 años después. A pesar de su gran prevalencia y la gravedad de sus secuelas, este síndrome no es ni conocido ni diagnosticado por muchos médicos de nuestro entorno, privando así a muchos ancianos de la posibilidad de prevenir o retrasar su discapacidad. Hemos querido de esta manera hermanar ciencia y literatura para rendir homenaje a uno de los más prestigiosos e influyentes escritores de la historia de España.
No podemos por menos que considerar que en este momento estaríamos en situación de ofrecer al escritor Dr. Pío Baroja, probablemente, algunos años más a su vida, pero con seguridad más vida a sus años.
