Clasificación de pacientes mediante grupos relacionados con diagnósticos (GRD) en un servicio de Geriatría

OBJETIVO: Estudiar los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD) más frecuentes en una unidad de hospitalización de un servicio de Geriatría (SG). METODOLOGIA: Pacientes dados de alta en 1998. Se recogió edad, sexo, tipo de ingreso, reingreso (< 30 días), situación mental (MSQ) y funcional (Plutchik), estancias, tipo de alta, destino, necesidades complejas al alta y los diagnósticos codificados según la Clasificación Internacional de Enfermedades ­9.ª revisión, Modificación clínica­ (CIE-9-MC). Se han obtenido las estancias evitables y ahorradas por GRD y los índices de casuística y funcionamiento comparados con el estándar de pacientes mayores de 75 años en hospitales generales y el de otros SG. RESULTADOS: 1.455 altas con edad media de 83 años (65% mujeres y 35% hombres), mortalidad del 23%, 4,81% reingresos y estancia media de 15 días. Los diez GRD más frecuentes fueron trastornos respiratorios con excepciones, trastornos cerebrovasculares excepto AIT, IC y shock, EPOC, alteraciones orgánicas, otros trastornos del sistema nervioso, neumonía simple, ICC, arritmias y complicaciones, trastornos de los hematíes y trastornos del riñón y tracto urinario excepto insuficiencia renal agrupando 632 (43,4%) altas. Los GRD con mayor desviación de estancias fueron trastornos cerebrovasculares excepto AIT con 473 estancias evitables respecto a INSALUD y trastornos respiratorios con excepciones con 370 respecto a otros SG. Los GRD con mayor número de estancias ahorradas fueron rehabilitación con 354 respecto a INSALUD y AIT y oclusiones precerebrales con 71 en relación a otros SG. La mayor mortalidad y reingreso se dio en el GRD trastornos respiratorios con excepciones. CONCLUSIONES: Más de la mitad de pacientes se agrupan fuera de los diez GRD más frecuentes indicando una heterogeneidad y variedad diagnóstica importante. La aplicación de los GRD en población geriátrica define con dificultad sus necesidades asistenciales.

INTRODUCCION

En lasúltimas décadas se ha producido un incrementoprogresivo del gasto sanitario en los países desarrolladosdebido a la rápida evolución de los sistemas de saludy avances tecnológicos aplicados a la medicina.Paralelamente, se ha producido un envejecimiento considerable de lapoblación aumentando el número de pacientes conpatologías crónicas, pluripatología, riesgo deyatrogenia, complicaciones potenciales, incapacidad mental ofuncional y problemática sociofamiliar. Estos factores handesencadenado una mayor demanda asistencial condicionandoactuaciones activas en política sanitaria en búsquedade una gestión eficaz de los recursos disponibles,fundamentalmente a nivel hospitalario.

En estesentido, se han desarrollado a lo largo de las últimas dosdécadas los denominados sistemas de clasificación depacientes, instrumentos cuyo fin común es agrupar casossegún unas características y consumo de recursossemejantes, atendiendo a unos parámetros previamenteestablecidos (1). El más utilizado se basa en los GruposRelacionados con el Diagnóstico (GRD) (2), que establecegrupos de isoconsumo clasificados, según el ConjuntoMínimo Básico de Datos (CMBD) recogido en el informede alta, en 23 Categorías Diagnósticas Mayoresmutuamente excluyentes. Otros sistemas conocidos son el PatientManagement Categories (PMCS) (3) que utiliza un enfoquediagnóstico-terapéutico homogéneo en susdiferentes versiones, el Disease Stating (DS) (4) que defineun perfil pronóstico del episodio según cuatroestadios o el Índice de Severidad de la Enfermedad(Severity of Illnes Index-SII) (5) que determina grupos deisoseveridad.

Estossistemas deben contemplar aspectos clínicos, serreproducibles en otras poblaciones y explicar ampliamente lasproporciones relativas de los diferentes casos según sucase-mix. Constituyen una buena opción para ordenarrecursos estableciendo definiciones objetivas de parámetrosclínicos, criterios de admisión, controles decalidad, comparación entre servicios, evaluación decuidados, perfiles diagnóstico-terapéuticos y mediostecnológicos. Sin embargo, existen ciertos factores quedisminuyen su capacidad operativa como la gran variabilidad de laspoblaciones diana, las diferencias estructurales entre losdistintos servicios médicos, incluso dentro de la mismaespecialidad, los problemas en la disponibilidad y acceso a losrecursos disponibles, las diferencias en la provisión deservicios y la disparidad de los sistemas de pago (5).

Esto implicaque, aplicando una misma clasificación a poblaciones concaracterísticas diferentes, existan diferencias enfunción de su complejidad y que la explicación de unepisodio completo de cuidados resulte insuficiente,derivándose peores resultados comparativos y precisandoajustes en función del case-mix. Encontramosvariaciones significativas en los diagnósticos principalesmás frecuentes en pacientes geriátricos, reflejo delas peculiaridades clínicas de esta población,máxime si nos referimos a ciertas subpoblaciones de ancianoscon gran deterioro, con necesidades altamente complejas o de edadmuy avanzada (6).

Estosdesajustes han motivado la aparición de nuevos sistemas declasificación destinados a organizaciones de cuidadoscontinuados y servicios especializados de atención alanciano que contemplen tanto aspectos médicos comofuncionales, mentales o sociales. Sus característicasgenerales no deben depender sólo del diagnóstico,sino considerar las consecuencias funcionales, tener en cuenta elobjetivo del ingreso y el seguimiento en un determinado nivelcomunitario, ser aplicables y recoger una serie de variablesfundamentales (diagnóstico clínico, forma depresentación de la enfermedad, presencia de deteriorocognitivo y/o alteraciones de la conducta y tipo de tratamientoindicado) (6). Entre ellos destacan las distintas versiones del RUG(Resource Utilization Groups) (7) como sistema de mediciónindirecta mediante criterios predictivos de tiempo de cargaasistencial que establecen grupos homogéneos de pacientes enfunción de sus necesidades y el ACME (Abreviated Case Mixfor the Elderly) (8), basado en la forma de presentación dela enfermedad y su impacto funcional.

Laaplicación de estos procedimientos por diversos autoresnacionales confirma su idoneidad como métodos declasificación de pacientes geriátricos (9, 10) ysubsidiarios de cuidados prolongados o rehabilitación (11).Por otra parte, estas conclusiones pueden resultar controvertidasdebido a la existencia de dificultades para definir con exactitudlas características de cada población, diferenciasestructurales y en la dotación de recursos, déficitsde estándares de calidad o ubicaciones inadecuadas en elnivel asistencial seleccionado, lo que pone de manifiesto el largocamino por recorrer en la mejora de la ordenación de losrecursos.

En nuestrocaso, el objetivo fue estudiar los GRD de mayor frecuencia en laUnidad de Hospitalización y compararlos con elestándar de pacientes mayores de 75 años enhospitales del Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) y el deotros servicios de geriatría (SG).

MATERIAL YMÉTODOS

Seanalizó la población compuesta por los pacientesdados de alta en 1998. Se recogió en cada caso edad, sexo,tipo de ingreso (urgente o programado), reingreso en menos de 30días, estado mental y capacidad funcional al ingreso,número de estancias, tipo de alta(curación/mejoría o fallecimiento), destino(domicilio, residencia u otro hospital), necesidades complejas alalta (úlceras por presión, sonda nasogástrica,sonda vesical, toma de psicofármacos y riesgo decaídas) y los diagnósticos seleccionados por uncodificador experto según la ClasificaciónInternacional de Enfermedades ­9.ª revisión,Modificación clínica­ (CIE-9-MC) (12). Para elestudio de la función cognitiva se utilizó el MentalStatus Questionnaire (MSQ) de Kahn (13) considerando fallo mentalprobable con más de dos errores en el test y establecido conmás de seis. La capacidad funcional se evaluóaplicando la escala Plutchik (14) valorando dependencia moderadacon más de cuatro puntos y severa con más desiete.

Elanálisis se realizó mediante un programainformático (Access^®) basado en el sistema declasificación de pacientes mediante los GRD. Estaaplicación permite obtener información sobre elfuncionamiento de un servicio clínico, establecercomparaciones a nivel nacional o del propio hospital y detectarerrores de codificación (GRD inválidos), lo queposibilitó clasificar cada paciente en su GRDcorrespondiente en el 100% de los casos. En nuestro caso, no sedepuraron los puntos de corte superiores (valores máximos deestancia) en cada GRD al no excluir los casos extremos(atípicos). La situación mental, capacidad funcionaly necesidades complejas al alta se registraron en una base de datos(Filemaker Pro 2,0^®). Se obtuvo número dealtas, estancia media, proporción de ingresos urgentes yprogramados, reingresos y mortalidad globalmente y por cada GRD. Elresto de las variables se analizaron respecto de la muestratotal.

Para lacomparación con el estándar de pacientes mayores de75 años en hospitales del INSALUD y el de otros SG, seobtuvo el número de ingresos potenciales y las estanciasevitables y ahorradas por GRD calculados a partir de los datosproporcionados por la Dirección General deOrganización y Planificación Sanitaria, relativos alServicio de Geriatría del Hospital San Jorge de Zaragoza,incluido en el grupo 5 dentro del conjunto de hospitales delSistema Nacional de Salud.

La estanciamedia ajustada por casuística (EMAC) se calculó apartir del sumatorio del número de altas por GRD delestándar multiplicado por la estancia media del hospital(EMH) por GRD y dividido por el número total de altas delestándar. El índice de complejidad (IC) se obtuvocalculando el cociente entre la estancia media ajustada porfuncionamiento (EMAF) y la EME, siendo la EMAF el cociente entre elsumatorio del número de altas por GRD del hospitalmultiplicado por la EME por GRD y dividido por el númerototal de altas del hospital. El IC informa de la complejidadrelativa de la casuística de un centro respecto delestándar. Un valor superior a 1 indica que el hospital asumemayor proporción de pacientes con EM prolongada que elestándar, reflejando mayor complejidad (15, 16). Elíndice de estancia media ajustada (IEMA), incluido en losúltimos años en el Contrato de Gestión de loshospitales del INSALUD, se estableció a partir del cocienteentre la EMH y la EMAF. En este caso, un IEMA superior a 1 indicaque el hospital requiere más días dehospitalización que el estándar y, por tanto, esmenos eficiente.

RESULTADOS

Durante elperíodo de estudio, fueron dados de alta 1.455 pacientes conuna edad media de 83,5 años. De ellos, un 65,6% fueronmujeres y un 34,4% varones. La relación entre ingresosurgentes y programados fue de 3:2. A lo largo de ese año, un10,26% (133 pacientes con 159 episodios) reingresaron,haciéndolo un 4,81% en menos de 30 días. Seobjetivó deterioro cognitivo probable en un 50,4% de loscasos y establecido en un 38,8%. Un 59,5% y 39,9% sufríandependencia funcional moderada o severa respectivamente. Laestancia media fue de 15 días, con una mortalidad del 23%.Un 58,7% fueron remitidos a su domicilio, un 14,2% a residencia yun 4,1% a otro hospital. Al alta, presentaban úlceras porpresión un 16,8%, portaban sonda nasogástrica un2,2%, sonda vesical un 16,8%, precisaron psicofármacos un39% y se detectó riesgo de caída en el2,3%.

En la tabla Ise describe el listado de los GRD más frecuentes,número, porcentaje de altas y estancia media. El GRD 541agrupó el mayor número de casos (95). La estanciamedia más prolongada correspondió a los GRD 533 y 462y la más corta al GRD 140. La distribuciónsegún el tipo de ingreso, fuera urgente (60,3%) o programado(39,7%), se indica en la tabla II. Se observa un númeromayor de admisiones programadas en los GRD 429, 395 y 462 y unaestancia media superior para los ingresos urgentes en los GRD 541,395, 294, 462, 15 y 140, siendo 541 el GRD con mayor númerode reingresos en cifras absolutas (14 casos). La mayor tasa dereingreso se obtuvo en el GRD 294 (25%), como refleja la tabla III.El GRD 533 (otros trastornos del sistema nervioso central exceptoAIT, convulsiones y cefalea con complicación mayor) fue,proporcionalmente, el de mayor mortalidad. En la tabla IV semuestra la estancia media de los fallecidos para cada GRD enrelación con la estancia media global por GRD. El estudiocomparativo de estancias evitables y ahorradas por GRD con elestándar (mayores de 75 años en hospitales delINSALUD y otros SG) se indica en la tabla V. Los valores negativosobtenidos para los GRD 462, 15 y 140 indican una estancia media endías menor respecto de los estándares comparados y elcorrespondiente número de estancias ahorradas. Los datoscorrespondientes a la EMAF y la EMAC, IC e IEMA se describen en latabla VI. El IEMA, que relaciona la estancia media del hospital yla EMAF, fue de 1,22 en relación al estándar deINSALUD y de 1,14 comparado con los SG.

 

Tabla I. GRDs másfrecuentes.
GRD	Descripción	n	%	EM
541	Trastornos respiratoriosexcepto infecciones, bronquitis y asma concomplicaciones	95	6,5	15,7
14	Trastornos cerebrovascularesespecíficos excepto AIT	90	6,2	17
127	Insuficiencia cardíacay shock	85	5,8	12,1
88	Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)	82	5,6	11,4
429	Alteraciones orgánicasy retraso mental	64	4,4	18,2
533	Otros trastornos del sistemanervioso excepto AIT, convulsiones y cefalea concomplicación mayor	56	3,8	20,3
89	Neumonía simple ypleuritis con edad mayor de 17 años y complicaciónmayor	46	3,2	13,5
544	Insuficiencia CardíacaCongestiva (ICC), arritmias con complicación mayor	41	2,8	16,8
395	Trastornos de loshematíes con edad mayor de 17 años	39	2,7	13,1
569	Trastornos delriñón y tracto urinario excepto insuficiencia renalcon complicación mayor	34	3,3	17,3
294	Diabetes > 35	28	1,9	13,8
462	Rehabilitación	28	1,9	22,5
15	AIT y oclusionesprecerebrales	27	1,9	8,11
90	Neumonía simple ypleuritis > 17 sin complicaciones	26	1,8	15,1
320	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 concomplicaciones	26	1,8	13,4
321	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 sincomplicaciones	23	1,6	9
140	Angina de pecho	22	1,5	6,4
182	Esofagitis, gastroenteritis ytrastornos digestivos misceláneos	20	1,4	13,5
­	Miscelánea	623	42,8	­
	Total	1.455	100	15

 

Tabla II. Tipo de ingreso por GRD.
		Urgentes			Programados
GRD	Descripción	n	%	EM	n	%	EM
541	Trastornos respiratoriosexcepto infecciones, bronquitis y asma concomplicaciones	78	82,1	16,2	17	17,9	13,2
14	Trastornos cerebrovascularesespecíficos excepto AIT	80	88,9	16,7	10	11,1	19
127	Insuficiencia cardíacay shock	66	77,6	11,3	19	22,4	14,7
88	Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)	60	73,2	10,8	22	26,8	13,1
429	Alteraciones orgánicasy retraso mental	21	32,8	15,4	43	67,2	19,6
533	Otros trastornos del SNexcepto AIT, convulsiones y cefalea con complicaciónmayor	41	73,2	18	15	26,8	26,5
89	Neumonía simple ypleuritis con edad mayor de 17 años y complicaciónmayor	40	87	13,5	6	13	13,8
544	Insuficiencia CardíacaCongestiva (ICC), arritmias con complicación mayor	34	82,9	16,4	7	17,1	18,7
395	Trastornos de loshematíes con edad mayor de 17 años	14	35,9	13	25	64,1	10,4
569	Trastornos delriñón y tracto urinario excepto insuficiencia renalcon complicación mayor	26	76,5	16,8	8	23,5	18,9
294	Diabetes > 35	17	60,7	15,7	11	39,3	11
462	Rehabilitación	7	25	26,1	21	75	21,3
15	AIT y oclusionesprecerebrales	23	85,2	8,5	4	14,8	5,8
90	Neumonía simple ypleuritis > 17 sin complicaciones	21	80,8	13,9	5	19,2	20,4
320	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 concomplicaciones	18	69,2	13,5	8	30,8	13,3
321	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 sincomplicaciones	17	73,9	10,3	6	26	5,5
140	Angina de pecho	20	90,9	6,5	0	0	­
182	Esofagitis, gastroenteritis ytrastornos digestivos misceláneos	11	55	16,1	9	45	10,3
­	Miscelánea	283	32,3	­	342	59,2	­
	Total	877	60,3	­	578	39,7	­

 

Tabla III. Reingresos porGRD.
GRD	Descripción	n	r	% (r)	%(T)
541	Trastornos respiratoriosexcepto infecciones, bronquitis y asma concomplicaciones	95	14	14,7	1
14	Trastornos cerebrovascularesespecíficos excepto AIT	90	3	3,3	0,2
127	Insuficiencia cardíacay shock	85	9	10,6	0,6
88	Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)	82	9	11	0,6
429	Alteraciones orgánicasy retraso mental	64	2	3,1	0,1
533	Otros trastornos del SistemaNervioso excepto AIT, convulsiones y cefalea concomplicación mayor	56	3	5,4	0,2
89	Neumonía simple ypleuritis con edad mayor de 17 años y complicaciónmayor	46	2	4,3	0,1
544	Insuficiencia CardíacaCongestiva (ICC), arritmias con complicación mayor	41	2	4,9	0,1
395	Trastornos de loshematíes con edad mayor de 17 años	39	8	20,5	0,5
569	Trastornos delriñón y tracto urinario excepto insuficiencia renalcon complicación mayor	34	5	14,7	0,3
294	Diabetes > 35	28	7	25	0,5
462	Rehabilitación	28	4	14,3	0,3
15	AIT y oclusionesprecerebrales	27	2	7,4	0,1
90	Neumonía simple ypleuritis > 17 sin complicaciones	26	4	15,4	0,3
320	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 concomplicaciones	26	3	11,5	0,2
321	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 sincomplicaciones	23	3	13	0,2
140	Angina de pecho	22	4	18,2	0,3
182	Esofagitis, gastroenteritis ytrastornos digestivos misceláneos	20	3	15	0,2
­	Miscelánea	623	72	11,6	4,9
	Total	1.455	159	­	10,7

 

Tabla IV. Mortalidad porGRD
GRD	Descripción	n	f	%	EMH	EMF
541	Trastornos respiratoriosexcepto infecciones, bronquitis y asma concomplicaciones	95	42	44,2	15,7	13,17
14	Trastornos cerebrovascularesespecíficos excepto AIT	90	16	17,8	17	13,6
127	Insuficiencia cardíacay shock	85	11	12,9	12,1	6,6
88	Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)	82	5	6,1	11,4	7,8
429	Alteraciones orgánicasy retraso mental	64	16	25	18,2	22,9
533	Otros trastornos del sistemanervioso excepto AIT, convulsiones y cefalea concomplicación mayor	56	41	73,2	20,3	17,5
89	Neumonía simple ypleuritis con edad mayor de 17 años y complicaciónmayor	46	7	15,2	13,5	8,7
544	Insuficiencia CardíacaCongestiva (ICC), arritmias con complicación mayor	41	20	48,8	16,8	16,1
395	Trastornos de loshematíes con edad mayor de 17 años	39	0	0	13,1	­
569	Trastornos delriñón y tracto urinario excepto insuficiencia renalcon complicación mayor	34	15	44,1	17,3	16,2
294	Diabetes > 35	28	1	3,6	13,8	16
462	Rehabilitación	28	3	10,7	22,5	15
15	AIT y oclusionesprecerebrales	27	1	3,7	8,11	2
90	Neumonía simple ypleuritis > 17 sin complicaciones	26	2	7,7	15,1	33,5
320	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 concomplicaciones	26	1	3,8	13,4	11
321	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 sincomplicaciones	23	2	8,7	9	1
140	Angina de pecho	22	0	0	6,4	­
182	Esofagitis, gastroenteritis ytrastornos digestivos misceláneos	20	5	25	13,5	14,2
­	Miscelánea	623	189	­	­	­
	Total	1.455	335	23	15	­
n: nº de altas; f:fallecidos por GRD; %: mortalidad por GRD; EMH: estancia media delhospital; EMF: estancia media de fallecidos por GRD.

 

Tabla V. Comparación deestancias evitables y ahorradas por GRD respecto al estándarde mayores de 75 años (INSALUD) y otros SG.
GRD	Descripción	EMDI	EEI	EMDSG	EESG
541	Trastornos respiratoriosexcepto infecciones, bronquitis y asmaconcomplicaciones	4	379	3,9	369,5
14	Trastornos cerebrovascularesespecíficos excepto AIT	5,3	473,1	0,4	35,4
127	Insuficiencia cardíacay shock	2,4	203,3	2,1	179,8
88	Enfermedad PulmonarObstructiva Crónica (EPOC)	1,2	95,6	1	81,9
429	Alteraciones orgánicasy retraso mental	5,4	342,6	2,4	156,3
533	Otros trastornos del sistemanervioso excepto AIT, convulsiones y cefalea concomplicación mayor	3,1	174,2	1,9	105
89	Neumonía simple ypleuritis con edad mayor de 17 años y complicaciónmayor	1,9	86,9	1,1	52,3
544	Insuficiencia CardíacaCongestiva (ICC), arritmias con complicación mayor	5,4	219,2	5	204,1
395	Trastornos de loshematíes con edad mayor de 17 años	2,5	98,2	1,7	66,8
569	Trastornos delriñón y tracto urinario excepto insuficiencia renalcon complicación mayor	3,3	110,4	3,7	124,6
294	Diabetes > 35	4,1	113,9	3,6	100
462	Rehabilitación	­12,7	­354,1	­2,1	­57,3
15	AIT y oclusionesprecerebrales	­0,3	­9,2	­2,6	­71
90	Neumonía simple ypleuritis > 17 sin complicaciones	5,3	137,8	5	128,9
320	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 concomplicaciones	2,9	74,1	2,6	68,1
321	Infecciones deriñón y tracto urinario edad > 17 sincomplicaciones	0,5	11,2	­0,1	­1,1
140	Angina de pecho	­1,7	­36,6	­2,2	­47,8
182	Esofagitis, gastroenteritis ytrastornos digestivos misceláneos	3,5	69,2	1,7	34,7
EMDI: estancia media; diferencia en días respecto aINSALUD (mayores de 75 años). EEI: estancias evitablesrespecto a INSALUD (mayores de 75 años). EMDSG: estanciamedia; diferencia en días respecto a otros SG. EESG:estancias evitables respecto a otros SG.

 

Tabla VI. Comparaciónde los índices de casuística y funcionamiento delHospital San Jorge con el estándar de mayores de 75años (INSALUD) y el de otros SG.
	AH	AE	EMH	EME	DEM	EMAC	EMAF	IC	IEMA
>75 a. delINSALUD	1.455	132.259	15,01	10,66	4,35	13,6	12,31	1,15	1,22
Otros SG	1.455	7.076	15,01	12,98	2,04	15,4	13,20	1,02	1,14
AH:altas del Hospital San Jorge. EME: estancia media delestándar. EMAF: estancia media ajustada por funcionamiento.AE: altas del estándar. DEM: diferencia de estancia media.IC: índice de complejidad. EMH: estancia media del HospitalSan Jorge. EMAC: estancia media ajustada por casuística.IEMA: índice de estancia media ajustada.

DISCUSION

Previamente aanalizar los resultados, es necesario puntualizar dos cuestionessobre la muestra y el método utilizados. En primer lugar, lainvestigación se centró en los GRD que agruparon elmayor número de altas y con más desviación deestancias, aunque las diferencias en la estancia media másimportantes, en comparación con INSALUD y SG, se dieron enotros GRD con escaso número de casos. Observamos unfenómeno de concentración de GRD con un altoporcentaje de pacientes incluidos en un conjunto reducido de GRD,agrupando los diez más frecuentes 632 (43,4%) altas. Por lotanto, más de la mitad de los pacientes se clasificaron enel resto de los GRD.

En segundolugar, y a diferencia de otros estudios realizados (17), no seexcluyeron los casos extremos para cada GRD, sin depurar sus puntosde corte superiores o valores máximos de estancia(T₂), ya que las pérdidas de casos hubieranresultado excesivas disminuyendo la capacidad operativa delmétodo para explicar la casuística. Dichos valoresvienen definidos para cada GRD en la base de datos delestándar según la fórmula T₂ =Q₃ + 1,5 (Q₃ - Q_1), dondeQ₃ y Q₁ corresponden a los cuartiles primeroy tercero (percentiles 75 y 25). En cualquier caso, debemosseñalar que la estancia media depurada, mejor indicador paraestimar el consumo medio de estancias al eliminar los extremos,hubiera disminuido la influencia de unas pocas observaciones muyalejadas del comportamiento del conjunto, pero no se propuso en eldiseño del estudio.

En unaprimera observación de los GRD con 20 casos o más,533 y 429 tuvieron la mayor estancia media, atribuible a ladificultad de manejo en los aspectos clínicos, funcionales osociofamiliares que, con frecuencia, presentan estos procesos ennuestros pacientes. Los GRD con ingreso urgente másfrecuentes fueron 14 y 541, causas habituales de admisión através de urgencias. El mayor número de ingresosprogramados se dio en el GRD 429, consultando frecuentemente paraestudio y valoración de situaciones no conocidasanteriormente. La estancia media resultó mayor para losingresos urgentes que para los programados en los GRD 541, 395,294, 462, 15, 321 y 182, posiblemente debido al mayor potencial deestas patologías para desarrollar complicaciones durante lahospitalización (18). Los GRD con mayor reingreso fueron541, 127, 88, 395 y 294, procesos crónicos con una tasaelevada de descompensaciones repetidas y frecuente deterioro previode curso progresivo (19, 20). La mayor mortalidad se dio en los GRD541, 533 y 544, explicable por razones similares a lasanteriores.

Los GRD conmayor desviación de estancias fueron trastornoscerebrovasculares excepto AIT con 473 estancias evitables respectoa INSALUD y trastornos respiratorios con excepciones con 370respecto a otros SG. Los GRD con mayor número de estanciasahorradas fueron rehabilitación con 354 respecto a INSALUD yAIT y oclusiones precerebrales con 71 en relación a otrosSG. El GRD 462 supuso 28 altas con una estancia media de 22,5días, sugiriendo un esfuerzo importante para realizar unarehabilitación precoz y efectiva en pacientes conincapacidad funcional previa al ingreso o durante el mismo, perotambién la posibilidad de efectuar altas antes de lonecesario debido a la presión soportada por laprolongación de estancias en una cama considerada de agudos.La comparación de la muestra según los índicesde casuística resultó más favorable en el casode otros SG, indicando la conveniencia de compararcasuísticas semejantes pertenecientes a entornos similares.En el caso del Servicio de Geriatría del Hospital San Jorgede Zaragoza, incluido en un grupo de hospitales de la red INSALUDcon unas características especiales, podría resultarmás adecuado realizar comparaciones con poblaciones delpropio servicio correspondientes a años anteriores. Estemétodo reflejaría de forma más adecuada losimportantes esfuerzos realizados para mejorar sus índices decasuística sin detrimento de una praxis geriátricaintegral.

Un examenmás profundo de los resultados permite realizar algunasconsideraciones que pueden justificar desviaciones significativasde estancias al aplicar una clasificación basada en los GRDen grupos de población de edad avanzada con complejidadelevada. Las características diferenciales de la enfermedaden el anciano adquieren mayor relevancia durante lahospitalización, por lo que valoracióngeriátrica y el establecimiento de un plan de cuidados debenindividualizarse y, en ocasiones, ralentizarse. Por otra parte, elgran volumen de incapacidad generada por episodios de enfermedadaguda y procesos directamente incapacitantes (ACV, fracturas)implica una actuación más intensa en individuospreviamente independientes, salvando las características decada población, los criterios de inclusión, losmétodos de valoración utilizados o la estructura decada unidad. La incidencia de deterioro funcional durante lahospitalización puede alcanzar hasta un 70% y la dedeterioro mantenido entre un 20 y un 40%, lo que da idea delproblema (21). De la misma forma, es obligado tener en cuenta elalto porcentaje de enfermos con deterioro cognitivo severo yproblemática ambiental al que es necesario darsolución.

Otrosfactores que pueden explicar estancias más prolongadas quelas del estándar para algunos GRD son una tasa de reingresosimportante y un número de diagnósticos elevado porpaciente, traduciendo mayor complejidad. En otros casos, losmotivos que prolongan una estancia están relacionados conproblemas para el cumplimiento terapéutico al alta,circunstancias de manejo complejo en el domicilio (sondajes,úlceras por presión, movilización delpaciente) por personas no cualificadas, condiciones deficitarias ofalta de preparación de la familia o de los cuidadores paraprestar una atención adecuada o imposibilidad para encontrarun lugar alternativo de cuidados, además de otros aspectossocioculturales. Estas dificultades se incrementan ensubpoblaciones de ancianos muy ancianos, con criterios defragilidad o en aquellos que viven solos o con un cónyugecuya capacidad funcional está muy restringida.

En otrasocasiones, la prestación de servicios de salud dirigidos alanciano se organiza de forma superficial y teórica, primandoel ahorro económico y las soluciones rápidas en uncontexto de desarrollo vertiginoso de sistemas de salud y avancestecnológicos aplicados a la medicina, con una demanda cadavez mayor, que condiciona la necesidad de una gestión eficaz(21). En este sentido, las diferencias en la disponibilidad de losrecursos y los medios diagnósticos, la disparidad de laestructura y el funcionamiento de los distintos hospitales yservicios clínicos, así como los problemas deorganización y los patrones de asistencia sanitaria para unseguimiento efectivo, juegan un papel relevante.

Igualmente,fenómenos de contaminación entre GRD relacionados,déficits en calidad de la información,codificación no exhaustiva o inespecífica, presenciade diagnósticos erróneos o influencia desigual de losdiagnósticos secundarios para incluir el caso en el GRDcorrecto pueden inducir la aparición de estanciasprolongadas para un proceso determinado (22). Consideramos que, ennuestra casuística, dichos factores se han visto minimizadosgracias a un control exhaustivo en la codificación por partede un experto (23). Como conclusión, destaca que másde la mitad de pacientes se agruparon fuera de los 10 GRDmás frecuentes, evidenciando una gran heterogeneidad yvariedad diagnóstica para este grupo de edad. Enconsecuencia, la aplicación de los GRD en poblaciónde edad avanzada hospitalizada definiría con dificultad suscaracterísticas asistenciales, especialmente aquellas quetienen que ver con la capacidad funcional y mental, lasituación social y familiar o el establecimiento de un plande cuidados y un seguimiento al alta eficaces. El diseño denuevos sistemas de clasificación, mejorando otrosmétodos ya conocidos (RUG, ACME), que contemplen estascaracterísticas, sean aplicables en poblaciones dispares ypermitan comparaciones ajustadas a la realidad de lapráctica clínica en determinados grupos de pacientesatendidos por nuestro sistema de salud, redundará en unamejor asistencia de los pacientes geriátricos.

INFORMACIONES DEESPAÑA

Postgradouniversitario en dirección y gestión residenciasgeriátricas

Objetivos:

Formación yreciclaje de directivos de residencias geriátricas que lescapacite para:

* Gestionar y dirigircon eficacia un centro geriátrico en sus aspectoseconómico, legal, administrativo y organizativo.

* Identificar lascaracterísticas y necesidades de los ancianosinstitucionalizados con el fin de elaborar y coordinar programas deatención individualizada de calidad.

* Dotar de una titulaciónadecuada para la dirección de residencias y serviciosgerontológicos.

Destinatarios:

* Directores, gerentes y personaldirectivo de centros geriátricos.

* Profesionales de laadministración pública.

* Asesores. Otros profesionalesinteresados en la formación específica.

Duración, calendario yhorario:

180 horas lectivas, 50 horas deprácticas en instituciones concertadas, 20 horas detutorías y elaboración del trabajo final (250 horastotales).

Las clases tendrán lugar losviernes de 10.00 a 20.00 horas, del 17 de noviembre de 2000 al 18de mayo de 2001.

Lugar derealización:

Les Heures (Universitat deBarcelona). Palau de Les Heures. Llars Mundet. Passeig de la Valld´Hebron, 171. 08035 Barcelona.

Dirección:

Director: RicardoMoragas

Jefe de estudios: ÁngelBartolomé

Coordinadora: Ana-LuisaGolbartt

Preinscripción:

Las plazas son limitadas. Laselección de los alumnos se realizará por rigurosoorden de inscripción, previa presentación de la hojade solicitud y el resto de documentaciónrequerida.

Periodo de preinscripción:de 15 de septiembre al 30 de octubre de 2000. Importe: 10.000 ptas.(60,10 euros) deducibles del importe de la matrícula y quese retornarán sólo en el caso de no seradmitido/a.

Información ysecretaría:

Les Heures (Universitat deBarcelona). Palau de Les Heures. Llars Mundet. Passeig de la Valld´Hebron, 171. 08035 Barcelona. Tel.: [phone]. Fax: [phone]. E-mail: [e-mail].