En el tratamiento de fracturas desplazadas del radio distal se han empleado históricamente diversos métodos1, desde la inmovilización con vendaje enyesado hasta la fijación rígida externa e interna. Los objetivos del tratamiento son alcanzar la consolidación anatómica de la fractura, facilitar una recuperación precoz de la movilidad articular y evitar complicaciones. Tradicionalmente2–4, muchas fracturas inestables del radio distal desplazadas dorsalmente han requerido estabilización con placas dorsales para alcanzar una fijación rígida y permitir una precoz movilización. Sin embargo, este método de tratamiento presenta varias desventajas, que incluyen la posible dificultad en la reducción de fracturas intraarticulares conminutas5–7, aumento del ángulo de inclinación volar después de la fijación7,8 y altas tasas de irritación y rotura de partes blandas adyacentes al implante9–11. Otras opciones de tratamiento son la fijación externa y el empleo de agujas de Kirschnner en forma percutánea, la primera con una tasa importante de rigidez12–14 y la segunda con resultados no satisfactorios, tanto funcionales como radiográficos15–17.

El avance en el conocimiento de nuevos conceptos de anatomía quirúrgica, biomecánica de la estabilización de fracturas y de vías y métodos de reducción abierta, junto con el desarrollo de placas de ángulo fijo con tornillos bloqueados a la placa, ha facilitado y popularizado el empleo de la estabilización por vía volar para fracturas del radio distal dorsalmente desplazadas18–21. Orbay et al han sido de los pioneros en este tipo de tratamiento. En sus múltiples trabajos publicados18,22–25 nos han dado una mayor comprensión del abordaje quirúrgico, tanto del estándar como del extendido por vía volar, para este tipo de fracturas así como nuevos aportes en la técnica de reducción de los fragmentos intraarticulares y dorsales, con una alta tasa de éxitos conseguidos con implantes de ángulo fijo y tornillos bloqueados a este implante (DVR [distal volar radius] [Hand Innovations, LLC, Miami, FL]). Otras publicaciones21,26,27 muestran resultados comparables al utilizar implantes con principios biomecánicos similares, entre los que cabe destacar el de Musgrave et al con placas de 2,4 mm (LCP Distal Radius Plates, Synthes Ltd, Paoli, PA), el de Drobetz y Kutscha-Lissberg, que utilizaron la placa Mathys (Synthes, Suiza) y el de Osada et al, que emplearon la placa DRV (Mizuho Ikakogyo Co, Ltd., Tokyo, Japón).

El objetivo del presente trabajo es revisar a medio plazo una serie de fracturas inestables del radio distal intervenidas en este centro, mediante la utilización de los actuales principios de abordaje, reducción abierta por vía volar y estabilización mediante placa DVR-anatomic (DePuy Orthopaedics, Inc., Leeds, England). La hipótesis de los autores de este artículo es que la fijación por vía volar con este tipo de implante proporciona la suficiente estabilidad para facilitar la consolidación de las fracturas extraarticulares e intraarticulares del radio distal desplazadas dorsalmente sin necesidad de aporte adicional de injertos y permite iniciar en forma inmediata la movilización y rehabilitación sin pérdida de la reducción inicialmente obtenida.

En este estudio se realizó una revisión en forma retrospectiva de un total de 90 pacientes (93 fracturas) intervenidos de reducción abierta y fijación con placa DVR-anatomic en este centro entre octubre de 2006 y julio de 2008 por presentar fracturas distales del radio con desplazamiento dorsal, inestables o con reducción radiológicamente no satisfactoria en previos intentos de tratamiento ortopédico mediante reducción cerrada e inmovilización con escayola. De los 90 pacientes del estudio, 52 fueron varones y 38 mujeres. Cuarenta y ocho presentaron fractura en la muñeca izquierda; 39, en la muñeca derecha, y 3, bilateral; se obtuvo así un total de 93 fracturas. La edad media de los pacientes fue de 46 años (rango: 18 a 73 años). De ellos, el 35,5% tenía menos de 40 años; el 53,3%, una edad entre 40 y 65 años, y el 11,2% restante, más de 65 años. El tiempo medio de seguimiento postoperatorio fue de 13 meses (rango: 6 a 24 meses). El mecanismo de lesión fue caída casual en 64 pacientes, accidente de tráfico en 14, accidente deportivo en 6, arrollamiento en 4 y precipitación desde altura mayor a 3 m en 2 pacientes. Las fracturas se clasificaron de acuerdo con el sistema (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen) AO28 sobre la base de las radiografías estándar anteroposterior y lateral preoperatoria de cada paciente: 27 fueron extraarticulares (AO tipo A), 5 fueron parcialmente intraarticulares (AO tipo B) y 61 fueron completamente intraarticulares (AO tipo C) (tabla 1). En 6 de los pacientes las fracturas presentadas eran abiertas de grado i según la clasificación de Gustilo29. En 26 pacientes hubo lesiones concomitantes del miembro superior ipsolateral, que consistieron en 18 fracturas de estiloides cubital, 4 fracturas de metáfisis cubital distal, 2 fracturas subcapitales de húmero, una fractura supracondílea de húmero y una fractura de la cabeza radial. Adicionalmente, 6 pacientes presentaron fracturas en los miembros inferiores asociadas a politraumatismos de alta energía por accidentes de tráfico.

El intervalo medio de tiempo entre la lesión y la cirugía fue de 9 días (2 a 23 días). En 56 pacientes se utilizó anestesia regional mediante bloqueo axilar y en 34 pacientes anestesia general. Todas las cirugías se realizaron bajo isquemia del miembro, mediante torniquete neumático previo al drenaje venoso por gravedad y compresión con venda elástica de crepé. La duración media de las cirugías fue de 65min (50 a 92min). Todos los procedimientos se hicieron con asistencia fluoroscópica. La técnica quirúrgica empleada fue el abordaje quirúrgico volar estándar longitudinal de 8 a 10cm en la piel sobre el flexor radial del carpo (FCR), con zigzag en el pliegue de la flexión de la muñeca. Se realizó la exposición y abertura de la vaina, y la retracción hacia el ulnar del FCR. Se abrió el suelo de la vaina de este tendón hasta la tuberosidad del escafoides distalmente para acceder a planos profundos. Se diseccionó el plano entre el flexor largo del pulgar y el septum radial, con exposición y disección del espacio de Parona y del pronador cuadrado. Se llevó a cabo una incisión en «L» sobre este músculo y su posterior desinserción radial con un elevador perióstico, se accedió de esta forma a la cara anterior del radio. En todos los casos de fracturas intraarticulares se realizó una liberación del septum radial distal, con abertura del primer compartimento extensor y tenotomía en «Z» del tendón braquiorradial, lo que permite un mejor tratamiento y una reducción de los fragmentos óseos. En los casos de gran conminución dorsal o dificultad en la reducción de los fragmentos, se procedió a realizar la pronación del fragmento proximal del radio fuera del plano de la fractura (abordaje extendido del FCR) con ayuda de un pinzamiento óseo, lo que permite un excelente acceso a la cortical dorsal y el empleo de una técnica de reducción intrafocal. Una vez conseguida una reducción provisional satisfactoria de la fractura, se procedió a colocar en la cara anterior del radio una placa de ángulo fijo (DVR-anatomic) y se tomó como límite distal la llamada watershed line; se comprobó bajo fluoroscopia la reducción definitiva con ayuda de la angulación aportada por la placa y se fijaron provisionalmente los fragmentos distales con agujas de Kirschnner. Luego se realizó la fijación definitiva por medio de la utilización de las guías de ángulo fijo que posee la placa para introducción rápida de tornillos; se colocaron pernos lisos bloqueados al implante en la hilera más distal y tornillos de rosca parcial o completa en la hilera más proximal. En 3 casos fue necesario dejar una o 2 agujas de Kirschnner para la fijación definitiva de fragmentos de la estiloides radial.

En ningún caso se aportó injerto óseo a la síntesis de la fractura. En todos los pacientes durante el cierre de la herida se procedió al reanclaje del braquiorradial y a la sutura del pronador cuadrado; se dejó un drenaje de silicona tipo redón y se suturó la piel con monofilamento no reabsorbible. En 22 pacientes se colocó una férula antebraquial hasta la cicatrización de la herida; a los restantes 68 pacientes sólo se les realizó un vendaje en el postoperatorio inmediato, que les permitió iniciar la movilización precoz según la tolerancia al dolor. Los pacientes tuvieron una estancia hospitalaria media posquirúrgica de 2 días, aunque aquellos que presentaban lesiones asociadas tuvieron estancias más prolongadas; a todos se les realizó radiografía de control postoperatoria inmediata.

Se citó a todos los pacientes a la primera consulta de revisión ambulatoria a las 2 semanas de la intervención. En ella se retiraba la sutura cutánea (y la férula de escayola a aquellos a los que se había inmovilizado) y se los enviaba al Servicio de Rehabilitación de este centro para comenzar un programa de fisioterapia y de rehabilitación de la muñeca intervenida. Luego se los revisó a las 6 semanas, a los 3, 6 y 12 meses; se realizó una evaluación clinicofuncional del paciente a través de medición goniométrica de los rangos articulares, valoración de resultados con las escalas funcionales de Gartland-Werley30 y la de Green-O’Brien31 modificada por Cooney et al32. Asimismo, se evaluó el dolor residual, se lo estratificó en leve (sólo presente en rangos articulares activos extremos), moderado (aquel presente durante labores manuales arduas o dolor que causaba algún tipo de disfunción física o psicológica) e intenso (dolor con actividades básicas de la vida diaria o en reposo); mientras que el grado de discapacidad se midió a través de la adaptación española33 del cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand). En todas las visitas se realizaron radiografías estándar anteroposterior y lateral, en las que se valoraba la evolución del proceso de consolidación, medición de los ángulos de inclinación volar, inclinación radial, altura radial, escalones articulares y valoración de artrosis radiocarpiana según la escala de Knirk-Jupiter34. En esta serie, se tomó el último control radiológico obtenido para la comparación con las radiografías preoperatorias y postoperatorias inmediatas. Se registraron en las historias clínicas todas las complicaciones ocurridas y los tratamientos realizados a éstas.

Para el estudio estadístico comparativo de los parámetros radiológicos se utilizó el test de la t de Student pareada con una distribución de 2 colas (software Microsoft Excel [Microsoft Corp, ES]). El grado de significación estadística que se empleó fue p⩽0,05.

De estas 93 fracturas tratadas, todas, excepto una, consolidaron en un tiempo medio de 8,2 semanas (rango: 7,1 a 14,3). Hubo un paciente que estuvo fuera de este rango, se trató de un varón de 26 años que había presentado una fractura extraarticular abierta de grado i, complicada con infección superficial de la herida quirúrgica en el postoperatorio inmediato y que a los 6 meses de la intervención presentó fatiga del material de osteosíntesis (rotura de la placa) y se evidenció radiológicamente la falta de consolidación (fig. 1A y B). Se realizó nueva osteosíntesis con una placa DVR más larga con aporte de injerto óseo autógeno de cresta ilíaca; se obtuvo un resultado satisfactorio a los 3 meses de la 2.a intervención.

Figura 1.

Radiografías posteroanterior y lateral de paciente varón de 26 años que había presentado fractura extraarticular abierta de grado i, complicada, con infección superficial de la herida quirúrgica (A) en el (B) postoperatorio inmediato y que a los 6 meses de la intervención, presentó fatiga del material de osteosíntesis (rotura de la placa), con falta de consolidación.

(0,06MB).

Las medias de los parámetros radiológicos preoperatorios, postoperatorios inmediatos y del final de seguimiento analizados en este estudio se muestran en la (tabla 2). En todos estos parámetros estudiados se pudo observar que se obtuvo una corrección media en el postoperatorio inmediato dentro de los valores considerados clásicamente como normales, y no hubo variación estadísticamente significativa de estos valores al final del seguimiento (p⩽0,05). De las 66 fracturas con compromiso articular, se consiguió en 54 una congruencia completa con escalón o brecha articular menor de 1mm. De las 12 restantes, en 8 persistió un escalón o brecha articular entre 1 y 2mm y en las otras 4 fue mayor de 2mm. Al final del seguimiento realizado, en 8 de estos pacientes tratados se observaron cambios artrósicos de grado i, según los criterios radiológicos de Knirk y Jupiter34. Los 8 pacientes habían presentado fracturas de tipo C3.2 AO, y en todos ellos se observaban escalones o brechas articulares mayores de 1mm en las radiografías postoperatorias.

En cuanto a la evaluación clinicofuncional, se observó que al final del seguimiento realizado 66 (73,33%) de estos pacientes intervenidos estaban libres de dolor, 12 (13,33%) presentaban dolor leve, 8 (8,88%) presentaban dolor moderado y 4 (4,44%) presentaban dolor intenso. De estos 90 pacientes, 78 (86,66%) fueron capaces de retornar a sus actividades laborales o domésticas cotidianas. Se obtuvieron los siguientes arcos de movilidad articular de muñeca: extensión de 58° (34° a 70°), flexión de 56° (38° a 78°), desviación ulnar de 26° (16° a 30°), desviación radial de 16° (10° a 20°), pronación de 78° (58° a 88°) y supinación de 76° (60° a 88°). De acuerdo con los diferentes instrumentos de medición de resultados aplicados a las fracturas tratadas en este estudio se obtuvo, según la escala de Gartland-Werley30, un 66,6% (62) de resultados excelentes, un 20,8% (19) de resultados buenos, un 8,4% (8) de resultados regulares y un 4,2% (4) de resultados malos. Cifras muy similares a las obtenidas de acuerdo con la escala modificada de Green-O’Brien31,32, con un 87,09% (81) de excelentes y buenos resultados y un 12,9% (12) de regulares y malos resultados. El valor medio de valoración de discapacidad, obtenido en esta serie a través de la adaptación española33 del cuestionario DASH en cuanto a función y síntomas fue de 18,32 (0 a 48) de un máximo de 100 puntos.

Se tuvo un total de 11 complicaciones durante el seguimiento: 5 infecciones superficiales, una infección profunda, 2 casos de síndrome doloroso regional complejo, 2 casos de parestesias en territorio del nervio mediano, una pseudoartrosis con rotura de la placa de osteosíntesis (fig. 1A y B). A excepción de este último caso, no fue necesario reintervenir ni extraer el material de osteosíntesis a ningún paciente.

Las placas volares para fracturas inestables del radio desplazadas dorsalmente presentan múltiples ventajas en comparación con las placas dorsales18,19,35. El abordaje, la reducción y la estabilización definitiva de la fractura son más fáciles y seguros que con las técnicas por vía dorsal22; además, conservan el aporte vascular de los fragmentos metafisiarios dorsales y no causan lesiones de tendones extensores25. Adicionalmente, la introducción de placas de ángulo fijo con tornillos bloqueados a la placa aporta una mayor estabilidad a estos tipos de sistema de fijación36–38. En este estudio se emplearon placas DVR-anatomic y se obtuvieron resultados clínicos y radiológicos realmente muy satisfactorios en el tratamiento de este tipo de fracturas, como lo demuestra el hecho de haber conseguido en prácticamente todos estos pacientes una correcta consolidación de la fractura en un plazo cercano a 2 meses sin necesidad de haber aportado injerto o factores de estimulación de crecimiento óseo (ni siquiera en pacientes ancianos). Los excelentes valores de corrección obtenidos (tabla 2) en el postoperatorio inicial se mantuvieron durante todo el tiempo de seguimiento de esta serie. Sólo en aquellos pacientes con fracturas intraarticulares de tipo AO C3.2 la corrección quirúrgica alcanzada no fue totalmente anatómica, ya que en ellos persistía algún grado de escalón articular postoperatorio y, a su vez, fue en estos pacientes en los que se evidenciaron durante el período de seguimiento cambios artrósicos de tipo i de la escala de Knirk y Jupiter34. Con la técnica quirúrgica empleada y gracias a la gran estabilidad de la fractura obtenida mediante este tipo de sistema de osteosíntesis, estos pacientes pudieron comenzar un programa de movilización y rehabilitación precoz, lo que se tradujo en unos excelentes grados de movilidad articular en la inmensa mayoría de ellos. Asimismo, se obtuvieron unas tasas de excelentes y buenos resultados superiores al 80% según las escalas de Gartland-Werley y de Green-O’Brien modificada, con un bajo índice de discapacidad (18,32) según el cuestionario DASH; lo que le permitió a todos estos pacientes estar libres de dolor o con dolor leve y retornar a sus actividades laborales o domésticas previas a la lesión.

Estos resultados se compararon con otros estudios publicados18,19,21,27,35,39,40, que presentaban series de fracturas inestables del radio distal desplazadas dorsalmente y que empleaban en su tratamiento placas volares con o sin tornillos de bloqueo (tabla 3). Constantine et al19 utilizaron placa volar (π-plate [Synthes, Paoli, PA]) en 20 fracturas con 12 meses de seguimiento. El 80% de estas fracturas desplazadas dorsalmente eran intraarticulares, y este mismo porcentaje de pacientes inició movilización precoz postoperatoria. Los autores informan de un promedio de arco de flexión-extensión de 123°, un promedio de arco de pronosupinación de 156°, sin pérdida significativa de reducción, y una baja incidencia de complicaciones. Orbay18, que empleó la placa DVR, realizó un estudio prospectivo de 29 pacientes con 31 fracturas inestables del radio distal con desplazamiento dorsal y un promedio de seguimiento de 13 meses. Con una media final de flexión-extensión de 112° y de pronosupinación de 158°, obtuvo un 100% de excelentes o buenos resultados. Sólo 2 pacientes tuvieron pérdida de la longitud radial obtenida en el postoperatorio inmediato. La única complicación que tuvo fue un caso de irritación tendinosa dorsal, por una incorrecta longitud de un tornillo. Drobetz and Kutscha-Lissberg27 revisaron 50 fracturas distales del radio desplazadas dorsalmente (dos tercios de estas fracturas eran intraarticulares), con 26 meses de seguimiento, tratadas con placa volar de ángulo fijo (Mathys Plate, Synthes, Solothurn, Suiza). Tuvieron pérdida de la reducción inicialmente conseguida en 21 pacientes y fracaso del implante en 2 casos. El arco final de movilidad no se informó. Ellos registraron 12 complicaciones, 6 de las cuales fueron roturas del flexor pollicis longus atribuidas al diseño de la placa. Chung et al40 trataron 87 fracturas del radio distal con placa DVR, lo que permitió a sus pacientes iniciar la movilización de la muñeca intervenida en la primera semana postoperatoria, sin aparentes pérdidas significativas de la reducción inicialmente conseguida. Similarmente, Osada et al21, en su serie presentada de 49 pacientes con este tipo de fracturas, emplearon la placa DRV Locking Plate (Mizuho Ikakogyo Co, Ltd, Tokyo, Japón) y, sin utilizar ortesis de protección en las primeras semanas postoperatorias, observaron que, fisiológicamente, la movilidad articular de la muñeca durante las actividades diarias generaba 100 N de carga axial a través de esta articulación, mientras que esta carga aumentaba hasta los 250 N con la flexión digital activa21,36,38: hecho que confirma que una férula antebraquiopalmar no neutraliza la carga axial en la muñeca intervenida que se genera por los movimientos digitales que realizan los pacientes. A la vista de estos resultados, los autores no recomiendan su uso rutinario, salvo en pacientes en los que haya duda de la estabilidad proporcionada por el sistema de fijación empleado.

Este estudio presenta algunas limitaciones, ya que se trata de una revisión retrospectiva y se limita a presentar una serie de casos clínicos, sin un grupo control con el que comparar los resultados obtenidos. A pesar de esto, basados en los satisfactorios resultados clinicorradiológicos obtenidos en la presente serie y los publicados en la literatura médica internacional, los autores de este artículo llegan a la conclusión de que el empleo de placas volares de ángulo fijo con tornillos bloqueados sin aporte de injerto óseo, junto con un precoz programa de rehabilitación postoperatoria, es un tratamiento seguro y eficaz para las fracturas distales del radio, inestables y con desplazamiento dorsal. Además, creen que actualmente deben ser el patrón de oro en el tratamiento de este tipo de lesiones.