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doi: 10.1016/j.recot.2013.07.007
Original
Procedimiento de Sauvé-Kapandji en los trastornos de la articulación radiocubital distal
Sauvé-Kapandji procedure in distal radioulnar joint disorders
M. García-López, , J.A. Pareja-Esteban, J.M. Valmaña-de la Sotilla, L.C. Jiménez-Alcázar, M.A. Martínez-Calvo, M.A. Plasencia-Arriba
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España
Recibido 24 enero 2013, Aceptado 19 julio 2013
Resumen
Objetivo

Evaluar los resultados funcionales y subjetivos del procedimiento de Sauvé-Kapandji como tratamiento de los trastornos de la articulación radiocubital distal.

Material y método

Realizamos un estudio retrospectivo de 27 pacientes sometidos a la técnica de Sauvé-Kapandji desde enero de 2001 a marzo de 2012. Analizamos la etiología, edad, sexo, lateralidad, balance articular, signos radiográficos de degeneración articular y varianza cubital. Para la evaluación postoperatoria se utilizó la escala de valoración de muñeca de la Clínica Mayo y el cuestionario DASH. El seguimiento medio fue de 24 meses (6-48 meses). La edad media fue de 47,2 años. El 66,7% fueron mujeres y el 55,5% lado dominante.

Resultados

Al año de la cirugía 16 casos presentaron dolor leve o ausente (59,2%), 8 casos moderado (29,6%) y 3 casos severo (11,1%). La pronosupinación pasó de un promedio preoperatorio de 96,8° a 136,4° postoperatorios, resultando esta diferencia estadísticamente significativa (prueba de Wilcoxon). La relación radiocubital pasó de un promedio preoperatorio de +2,6mm a −0,39mm postoperatorios. La recuperación laboral sin limitación fue posible en el 48%. Se consiguió una fuerza de prensión del 50,6% respecto a la muñeca contralateral.

Conclusiones

La técnica de Sauvé-Kapandji podría evitar complicaciones frecuentes de otros procedimientos como la migración carpiana cubital. Nuestro estudio coincide con la literatura en los buenos resultados respecto al rango articular con aceptable mejoría del dolor respecto al estado previo, pero también demuestra la frecuente pérdida de fuerza de prensión e inestabilidad del muñón cubital proximal.

Abstract
Objective

To evaluate the functional and subjective results of the Sauvé-Kapandji procedure as a treatment for distal radioulnar joint disorders.

Material and method

A retrospective study was conducted on 27 patients treated using the Sauvé-Kapandji technique from January 2001 to March 2012. The aetiología, age, sex, laterality, articular movement, radiographical signs of joint degeneration, and cubitus varus, were analysed. The Mayo Clinic wrist assessment scale and the DASH questionnaire were used for the postoperative evaluation. The mean follow-up was 24 months (6-48 months). The mean age was 47.2 years, with 66.7% females, and 55% the dominant side.

Results

At one year after surgery, 16 cases had mild or no pain (59.2%), 8 cases with moderate (29.6%) and 3 cases with severe pain (11.1%). The pronation-supination went from a pre-operative average of 96.8° to 136.4° postoperative, operatorios, which was a significant statistical difference (Wilcoxon test). The radioulnar ratio went from an pre-operative average of +2.6mm to −0.39mm postoperative. Full functional recovery was observed in 48%. A grip strength of 50.6%, compared to the contralateral wrist was achieved.

Conclusions

The Sauvé-Kapandji technique could avoid the complications common in other procedures, such as cubital-carpal migration. Our study agrees with that in the literature with good results as regards the range of joint movement, with an acceptable improvement in pain compared to the previous stage, but it also demonstrates the frequent loss of grip strength and instability of the proximal radio-ulnar joint.

Palabras clave
Artrodesis radiocubital distal, Sauvé-Kapandji, Resultado funcional
Keywords
Distal radiocubital arthrodesis, Sauvé-Kapandji, Functional results
Introducción

La articulación radiocubital distal forma parte de la compleja estructura articular del antebrazo que actúa como pivote permitiendo la pronosupinación1.

Durante la rotación del antebrazo se produce una combinación de movimientos de rotación y traslación en una superficie articular diartrodial trocoide que permite el desplazamiento de la cabeza cubital sobre la escotadura sigmoidea2. Así, la cabeza del cúbito se localiza en la región dorsal y distal de la articulación durante la pronación, y en la región palmar y proximal durante la supinación.

Las lesiones a este nivel, ya sean traumáticas o degenerativas, son a menudo difíciles de diagnosticar3. La disfunción sintomática de la articulación radiocubital distal tras una lesión de la muñeca y, sobre todo asociada a las fracturas distales del radio, no es infrecuente4, dando lugar a la presencia de dolor en la región cubital de la muñeca, así como a la limitación de la rotación del antebrazo5.

El método adecuado para tratar este problema continúa siendo controvertido6,7. Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento de esta enfermedad en aquellos casos en los que el tratamiento conservador ha sido ineficaz. Uno de los procedimientos más extendidos consiste en la resección de la parte distal del cúbito (técnica de Darrach1 y sus modificaciones8), pero esta técnica continúa dejando dudas respecto a su eficacia debido a la frecuente inestabilidad ulnocarpiana y la debilidad para la prensión que puede dejar como secuela6. Otras opciones quirúrgicas varían desde la creación de una mala consolidación en el cúbito distal descrita por Baldwin4 en 1921 o la artroplastia de hemirreseción-interposición descrita por Bowers9, hasta la hemiartroplastia y artroplastia radiocubital distal utilizadas en casos extremos.

En la actualidad una alternativa válida para la degeneración radioulnar distal en pacientes con alta demanda funcional de la muñeca10 y en particular en etiología postraumática es la descrita por Sauvé y Kapandji11 en 1936, que posteriormente ha sido modificada por diversos autores como Kapandji12 (1986). Dicha técnica consiste en la fusión de la articulación radiocubital distal con creación de una seudoartrosis en cúbito distal, proximal a la zona de artrodesis.

El objetivo de nuestro estudio ha sido evaluar los resultados funcionales y subjetivos del procedimiento de Sauvé-Kapandji como tratamiento de los trastornos de la articulación radiocubital distal sin mejoría pese a tratamiento conservador.

Material y métodos

Hemos llevado a cabo un análisis retrospectivo incluyendo a 27 pacientes sometidos a la técnica de Sauvé-Kapandji en nuestro centro desde enero de 2001 a marzo de 2012. El seguimiento medio postoperatorio fue de 24 meses (con un mínimo de 6 meses y un máximo de 48 meses). La edad media fue de 47,2 años (rango: 25-71). Hubo 9 pacientes varones (33,3%) y 18 mujeres (66,7%). El 15 casos se trataba de muñeca dominante (55,55%) y en 12 no dominante (44,45%).

Se trata de pacientes con dolor en articulación radiocubital distal y limitación de la pronosupinación del antebrazo por enfermedad degenerativa (6 casos), por artritis reumatoide (un caso), por secuelas dolorosas tras fractura del extremo distal del radio (17 casos), por inestabilidad a nivel de la articulación radiocubital distal (2 casos) o por alteraciones anatómicas a dicho nivel (un caso de sinostosis radiocubital distal).

Los pacientes fueron considerados candidatos para la técnica de Sauvé-Kapandji si presentaban dolor crónico localizado en la articulación radiocubital distal junto a signos radiográficos de degeneración articular asociado o no a limitación del arco de pronosupinación del antebrazo o inestabilidad a nivel de la articulación radiocubital distal.

El tratamiento se aplicó después de explicar al paciente los riesgos y beneficios de esta técnica y tras obtener su aprobación mediante la firma del consentimiento informado. Todos los procedimientos fueron llevados a cabo por el mismo equipo de cirujanos.

El estudio radiológico preoperatorio para la valoración de la degeneración articular de la articulación radiocubital distal se basó en los criterios radiológicos descritos por Knirk y Jupiter13 (tabla 1) y permitió llevar a cabo la medición de la relación radiocubital preoperatoria (fig. 1a). El estudio radiográfico postoperatorio permitió valorar la consolidación de la artrodesis, la variación de la relación radiocubital, la aparición de osificaciones, y los cambios degenerativos a nivel de la articulación radiocubital distal.

Tabla 1.

Criterios de valoración radiográfica de la articulación radiocubital distal

Grado  Hallazgos radiológicos 
1: leve  Pinzamiento articular leve 
2: moderado  Pinzamiento articular moderado+osteofitos 
3: severo  Pinzamiento severo+osteofitos+geodas subcondrales 

Fuente: Knirk et al.13.

Figura 1.

Radiografía AP de muñeca preoperatoria con mediciones de varianza cubital (a) y postoperatoria con mediciones de nivel y longitud de la osteotomía (b).

La medición de la flexión dorsal, flexión palmar, inclinación radial, inclinación cubital y pronosupinación preoperatoria, y en el momento de la valoración se llevó a cabo con un goniómetro manual.

Para la evaluación postoperatoria de los resultados se utilizaron criterios subjetivos y objetivos de valoración clínica del dolor, capacidad funcional, balance articular y fuerza de prensión, así como la utilización de la escala The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) que permite valorar la discapacidad percibida por el paciente para realizar determinadas actividades como dolor, rigidez y debilidad muscular14. El dolor postoperatorio se clasificó como ausente, leve, moderado o severo según la necesidad de medicación analgésica y la interferencia del mismo en las actividades de la vida diaria (tabla 2).

Tabla 2.

Criterios clínicos de estadificación del dolor postoperatorio

No dolor  Ausencia de dolor 
Leve  Sin limitación de actividades de la vida diariaRequiere medicación ocasional 
Moderado  Limita actividades de la vida diariaRequiere medicación continua 
Severo  Incapacitante para actividades de la vida diariaRequiere nueva intervención quirúrgica 

Para la valoración objetiva de dichos resultados se ha utilizado la escala de valoración de muñeca de la Clínica Mayo (Modified Wrist-Scoring System) que valora el dolor residual postoperatorio, la capacidad de regresar a las actividades cotidianas previas, el arco de pronosupinación y la fuerza de prensión respecto a la muñeca contralateral sana (medida mediante dinamómetro tipo Jamar®). Una puntuación final entre 90-100 puntos se consideró como resultado excelente, entre 80-89 puntos como resultado bueno, entre 65-79 puntos como resultado regular y una puntuación menor de 65 puntos fue considerada como resultado malo (tabla 3).

Tabla 3.

Escala de valoración de muñeca de la Clínica Mayo (Modified: Wrist-Scoring System)

Parámetro  Puntuación  Hallazgo 
Dolor25  Nulo 
20  Leve 
15  Moderado 
Severo 
Capacidad funcional25  Capaz para el trabajo 
20  Trabajo restringido 
Incapaz para trabajar 
Pronosupinación25  ≥ 170° 
15  141-169° 
10  101-140° 
61-100° 
60° 
Fuerza de prensión (con respecto a la muñeca sana)25  100% 
15  75-99% 
10  50-74% 
25-49% 
0-24% 

Fuente: Amadio PC, Berquist TH, Smith DK, Ilstrup DM, Cooney WP, Linscheid RL. Scaphoid malunion. J Hand Surg Am. 1989;14:679–87.

Para el análisis del balance articular pre y postoperatorio y, tras comprobar mediante la aplicación de las pruebas de Kolmogórov-Smirnov y Shapiro-Willis que se trataba de una muestra de distribución no normal, hemos utilizado la prueba de Wilcoxon para pruebas no paramétricas y variables apareadas para afirmar la existencia de una diferencia significativa de medias con una probabilidad de error inferior al límite fijado (sig. <0,05).

Técnica quirúrgica y tratamiento postoperatorio

Se realiza una incisión longitudinal sobre el sexto compartimento extensor desde estiloides cubital hasta 4cm proximal a la misma, evitando así la rama dorsal sensitiva del nervio cubital que permanece distal a la incisión.

El sexto compartimento extensor se desplaza en sentido radial para exponer el extremo distal del cúbito y se abre el quinto compartimento extensor para retraer el extensor digiti minimi. Se realiza la capsulotomía a modo de colgajo en «L» de base cubital, proximal al fibrocartílago triangular y se extirpa el periostio alrededor del cuello del cúbito. Posteriormente se marca y reseca un segmento de 10mm de la porción diafisaria distal del cúbito a 10-15mm de la carilla articular distal del cúbito (fig. 2), aprovechando para corregir la longitud cubital si fuese necesario (fig. 3). Es importante denudar correctamente el cartílago de la cavidad sigmoidea del radio y la superficie articular de la cabeza del cúbito para conseguir la artrodesis.

Figura 2.

Marcado de nivel de osteotomía (a 10-15mm de la carilla articular distal del cúbito) aprovechando para corregir la varianza cubital (a). Resección de 10mm de la porción distal del cúbito con sierra oscilante (b).

Figura 3.

Osteotomía segmentaria del cúbito distal.

Se procede a fijar la cabeza del cúbito con 2 tornillos canulados de compresión o en su defecto un solo tornillo Acutrak estándar (Acumed®, EE. UU.) de 3,5mm y una aguja de Kirschner de 1,8mm para evitar la rotación del segmento distal durante la introducción del tornillo. Para la estabilización del muñón proximal del cúbito utilizamos una variación de la técnica descrita por Minami et al.15,16 utilizando una bandeleta de hemitendón del extensor carpi ulnaris (ECU) (fig. 4) para realizar una plastia de interposición a modo de corbata o bufanda sobre el muñón proximal del cúbito y suturando el tendón sobre sí mismo (fig. 5), en lugar de realizar un túnel óseo en el cúbito para suturar la plastia. Finalmente se deja el pronador cuadrado interpuesto parcialmente en el lugar de resección para conseguir la seudoartrosis. Durante el postoperatorio utilizamos una férula antebraquial durante 3-4 semanas, tras lo cual se comienza un protocolo de rehabilitación activa de la muñeca.

Figura 4.

Obtención de un hemitendón del extensor carpi ulnaris mediante sección distal del mismo (a y b).

Figura 5.

Plastia de interposición con hemitendón del extensor carpi ulnaris a modo de corbata o bufanda sobre el muñón proximal del cúbito (a) y sutura del hemitendón sobre sí mismo (b).

Resultados

Como complicaciones, 6 pacientes presentaron inestabilidad sintomática del muñón cubital proximal (2 de los cuales requirieron nueva intervención quirúrgica asociando técnica de estabilización combinada mediante el ECU y flexor carpi ulnaris [FCU]), un paciente presentó cambios sensitivos postoperatorios en el área de la rama cutánea dorsal cubital, 2 pacientes presentaron ausencia de fusión de la artrodesis al año de seguimiento, lo que requirió una nueva intervención quirúrgica para conseguir la fusión, y un paciente continuó con dolor a nivel radiocubital distal por lo que requirió nueva intervención para la implantación de una prótesis radiocubital distal de Scheker tipo Aptis®.

El promedio preoperatorio de flexión dorsal de la muñeca fue de 49,5° y varió a 55,5° en el momento de la revisión. El promedio preoperatorio de flexión palmar era de 42,2° y varió a 45,9° en el momento de la valoración. La inclinación cubital media varió de 21,5° preoperatorios a 26,0°, mientras que la inclinación radial pasó de 19,3° preoperatorios a 19,5° en el momento de la revisión, no resultado estadísticamente significativa ninguna de estas variaciones. El arco de pronosupinación pasó de un promedio preoperatorio de 96,8° a un promedio de 136,4° postoperatorios (tabla 4), siendo este aumento estadísticamente significativo al aplicar la prueba de Wilcoxon (p=0,003).

Tabla 4.

Grados promedio de balance articular

  PreQx (°)  PostQx (°)  Diferencia (°)  Valor de p (Wilcoxon) 
Flexión dorsal  49,53  55,50  +5,97  0,212 
Flexión palmar  42,20  45,85  +3,65  0,369 
Inclinación radial  21,53  26,0  +4,47  0,285 
Inclinación cubital  19,31  19,46  +0,15  0,509 
Pronosupinación  96,83  136,37  +39,54  0,003 

p: significación estadística; PostQx: media postoperatoria; PreQx: media preoperatoria.

Al año del postoperatorio 16 pacientes (59,2%) no tenían dolor o este era de intensidad leve, sin limitación de la vida diaria, 8 pacientes (29,6%) tenían dolor moderado que requería medicación continua, mientras que 3 pacientes (11,1%) presentaron dolor severo e incapacitante para las actividades de la vida diaria.

La fuerza de prensión se mantuvo en el 50,6% de media respecto a la muñeca contralateral sana a los 6 meses de seguimiento. La recuperación laboral sin limitación fue posible en 13 pacientes (48,15%), mientras que en 10 pacientes (37,04%) se reincorporaron laboralmente con restricciones para su trabajo previo, y 3 pacientes fueron incapaces de la reincorporación laboral (11,11%).

Según los criterios radiológicos de Knirk y Jupiter la radiografía preoperatoria mostraba cambios degenerativos intensos en 11 casos, moderados en 11 casos y leves o inexistentes en 5 casos (aunque estos presentaban clínica de degeneración radiocubital distal y test de rozamiento positivo). La relación radiocubital pasó de un promedio preoperatorio de +2,6mm (−9,1mm a +8,4mm) a un promedio postoperatorio de −0,39mm (−6,4mm a +2,0mm), resultando dicha varianza neutra o negativa postoperatoriamente en 23 de los casos. La longitud media de la osteotomía fue de 13mm (8-18mm). La radiografía de control realizada a las 8 semanas de la cirugía mostró consolidación radiográfica de la artrodesis radioulnar distal en 25 casos, mientras que hubo 2 casos en los que no se objetivó fusión radiográfica ni clínicamente.

Según la escala de valoración de muñeca de la Clínica Mayo no se obtuvieron resultados excelentes en ningún caso, obteniéndose resultados buenos en 9 casos (33,33%), regulares en 12 casos (44,44%) y malos en 6 casos (22,22%), con una puntuación media de 64,62±17,6 puntos sobre 100 puntos (tabla 5). El test funcional de DASH obtuvo una puntuación media de 41,32 puntos (rango: 0-77,5) durante el postoperatorio.

Tabla 5.

Resultados de la escala de valoración de muñeca de la Clínica Mayo individualizados por paciente

Caso  CF  PS  Puntuación  Resultado 
15  20  15  15  65 
15  25  25  10  80 
15  20  25  65 
20  20  25  10  75 
20  20  25  15  80 
15  20  25  65 
15  20  25  65 
20  25  25  10  80 
20  25  25  10  80 
10  15  25 
11  20  25  25  75 
12  20  25  20  10  75 
13  20  25  25  10  80 
14  20  25  20  10  75 
15  10 
16  20  25  25  10  80 
17  15  20  20  60 
18  10 
19  20  25  25  10  80 
20  20  25  55 
21  10  15 
22  20  25  25  10  80 
23  15  20  25  10  70 
24  20  25  25  75 
25  20  25  25  15  85 
26  15  20  25  10  70 
27  20  20  20  10  70 

B: bueno; CF: capacidad funcional; D: dolor; F: fuerza de prensión con respecto a la muñeca contralateral sana; M: malo; PS: pronosupinación postoperatoria; R: regular.

Discusión

La congruencia entre la escotadura sigmoidea y la carilla articular de la cabeza del cúbito permite combinar movimientos de rotación y traslación durante la pronosupinación del antebrazo. Los cambios en la relación radiocubital distal durante la pronosupinación justifican la importancia de realizar una correcta radiografía AP de muñeca. Sin embargo, un estudio reciente ha demostrado que los cambios de la varianza cubital eran mínimos en toda la amplitud de la rotación del antebrazo, con una diferencia de solo 0,6mm entre la pronación y la supinación2.

Cuando la articulación radiocubital distal presenta signos de artropatía o una alteración en su morfología no existe un procedimiento idóneo que pueda restaurar su anatomía y función. La existencia de múltiples opciones quirúrgicas lleva a la discusión sobre el método más eficaz en el tratamiento de dicha enfermedad. En la actualidad, el uso de la técnica de Darrach ha quedado restringido a manos reumáticas con inestabilidad secundaria a la supinación del carpo. Goncalves17 (1974) analizó una serie de 22 casos tratados mediante la técnica de Sauvé-Kapandji obteniendo resultados constantemente mejores que los descritos históricamente con la técnica de Darrach. Sin embargo, estudios recientes18 reportan resultados parecidos al comparar ambas técnicas.

El procedimiento de Sauvé-Kapandji constituye una alternativa útil en el tratamiento de los trastornos de la articulación radiocubital distal, pero no infalible19,20. Taleisnik20 (1992) describe una serie de 24 pacientes en los que logró restablecer la rotación del antebrazo y minimizar el dolor con una baja tasa de complicaciones durante un seguimiento mínimo de un año. Los beneficios de la técnica de Sauvé-Kapandji podrían deberse a varios factores: la artrodesis radiocubital distal para el alivio del dolor, la resección distal del cúbito para corregir la relación radiocubital distal y la seudoartrosis para mantener la pronosupinación del antebrazo. La mayoría de los autores hacen referencia a la importancia de mantener la cabeza cubital21,22, lo cual conllevaría una serie de ventajas debido a la estabilización del tendón cubital posterior en su compartimento, la conservación de los ligamentos cúbito-carpianos y del aspecto estético normal de la muñeca.

Respecto al balance articular, nuestro estudio concluye una mejoría del arco de pronosupinación de forma estadísticamente significativa (p=0,003), de modo similar a lo reflejado en otros estudios previos23,24. Dentro de la valoración de la puntuación obtenida para la escala DASH debe tenerse en cuenta que dicha escala se basa en parámetros subjetivos, analizando además la función de hombro y codo, que los resultados no son comparables en función de si la extremidad es dominante o no y que nuestro estudio no posee medición preoperatoria que permita valorar la evolución, por lo que creemos no es excesivamente útil en la obtención de conclusiones pese a que muestra resultados similares a lo reflejado en la literatura25.

La principal complicación descrita para la técnica de Sauvé-Kapandji es la aparición de inestabilidad en el muñón cubital proximal debido a la lesión de estabilizadores radiocubitales26. Nuestro estudio refleja una frecuencia de aparición de dicha complicación similar a lo referido por otros autores26,27, aunque no siempre resulta sintomática. Se han descrito múltiples modificaciones de la técnica original con el objetivo de reducir dicha inestabilidad, como la utilización del ECU, el FCU o técnicas combinadas, obteniendo todas ellas discretos resultados17,28. En nuestro estudio la longitud de la osteotomía cubital ha ido disminuyendo con la experiencia, pues actualmente existen estudios que abogan por osteotomías no superiores a 10mm para minimizar el impingement radiocubital durante la pronosupinación29.

Creemos que el elevado número de pacientes con dolor al año postoperatorio (11 pacientes, 40,7%) podría explicarse por el elevado número de complicaciones acontecidas, tales como 6 pacientes con inestabilidad del muñón proximal a pesar de realizar una variación de la técnica de Minami (2 de los cuales requirieron nueva intervención quirúrgica) o 2 casos de no consolidación radiocubital distal (los cuales creemos que podrían explicarse por la insuficiente denudación del cartílago de la cavidad sigmoidea del radio y la superficie articular del cúbito) y otras causas como la bursitis causada por el «snapping» del ECU. Sin embargo, 23 pacientes (85,2%) refirieron mejoría del dolor respecto al estadio previo.

Como conclusiones, podemos destacar que nuestro estudio coincide con la literatura en los buenos resultados conseguidos respecto a la mejoría del rango de pronosupinación19 con una mejoría aceptable del nivel de dolor respecto al estadio previo, pero también demuestra la frecuente pérdida de fuerza de prensión y la frecuente aparición de dolor e inestabilidad en el muñón cubital proximal.

Nivel de evidencia

Nivel de evidencia iv.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.
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