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Vol. 39. Núm. 2.
Páginas 105-112 (Abril - Junio 2017)
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Vol. 39. Núm. 2.
Páginas 105-112 (Abril - Junio 2017)
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Sarcoma de Ewing extraóseo en cabeza y cuello: revisión de la literatura a propósito de un caso
Extraskeletal Ewing's sarcoma of the head and neck: A case report and a literature review
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Natalia Ventura-Martíneza,
Autor para correspondencia
venturamartinez.natalia@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Diego Cebreros-Rosasa, Luis Miragall-Albaa, Juan Pablo Ruiz-Gutierrezb, Víctor Puglia-Santosc
a Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Departamento de Radiodiagnóstico, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
c Departamento de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Artículos publicados en la bibliografía
Tabla 2. Localización del tumor
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Resumen
Introducción

El sarcoma de Ewing extraesquelético (SEE) es un tumor maligno muy poco frecuente. La región de la cabeza y el cuello es una localización primaria inusual para este tipo de tumor.

Material y métodos

El objetivo de esta revisión es identificar las principales localizaciones dentro de cabeza y cuello. Para ello se realizó una búsqueda en la base de datos MEDLINE. Se analizaron múltiples variables. Se realiza la revisión a propósito un caso clínico de un paciente con SEE en la mejilla.

Resultados

De un total de 31 pacientes, se reportan 18 casos en cabeza y 13 en cuello.

Conclusiones

En nuestra revisión no pudimos determinar ninguna localización que sea de mayor frecuencia en esta región. Las pruebas de imagen son útiles para estadificar, y son necesarios estudios anatomopatológicos para confirmar el diagnóstico. El tratamiento intensivo es el de mayor eficacia.

Palabras clave:
Extraesquelético
Extraóseo
Sarcoma de Ewing
Cabeza y cuello
Abstract
Introduction

Extraskeletal Ewing's sarcoma (EES) is a rare malignant neoplasm. It is a highly unusual finding in the head and neck region.

Material and methods

The aim of this review is to identify the main sites in the head and neck region, by searching in the MEDLINE database. A wide range of variables were analysed. This review was carried out due to a case report of a patient with EES of the cheek.

Results

Out of a total of 31 patients, there were 18 cases in the head and 13 in the neck.

Conclusions

In our review it was not possible to determine a more frequent head and neck location. The imaging studies are useful for staging, and the histology to confirm the diagnosis. An aggressive treatment has demonstrated to be more effective.

Keywords:
Extraskeletal
Extraosseous
Ewing's sarcoma
Head and neck
Texto completo
Introducción

El sarcoma de Ewing extraóseo o extraesquelético (SEE) es parte del espectro de tumores denominados familia de tumores del sarcoma de Ewing (FTSE). Es un tumor maligno del tejido blando, poco frecuente, que tiene su origen en las células mesenquimales primitivas.

Esta familia de tumores comparte una única translocación que implica a los cromosomas 11 y 22, t(11;22)(q24;q12), la cual resulta en la expresión de una proteína quimérica, EWSR1-FLI1. Esta translocación está presente en el 85-95% de los casos de SEE.

El SEE fue inicialmente descrito por Tefft et al. en 1969 y, desde entonces, se han descrito varios casos en la literatura, pero casi todos están localizados en la región paravertebral, extremidades inferiores y pared torácica1–5. La región de la cabeza y el cuello es una localización primaria inusual para este tipo de tumor (9%)6–9. La mayoría de las publicaciones al respecto son reportes de casos, y las pocas series de casos existentes se refieren a la región de cabeza y cuello como una sola, sin especificar localización.

El objetivo primario de esta revisión es identificar las principales localizaciones dentro de cabeza y cuello. Como objetivos secundarios nos hemos propuesto revisar la epidemiología de la muestra, principales métodos diagnósticos, tratamientos realizados y resultados. Al mismo tiempo, presentamos un caso clínico de un paciente de 13 años tratado recientemente por nuestro servicio con diagnóstico de SEE en la mejilla.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda, en inglés, en la base de datos MEDLINE. Se utilizaron las siguientes palabras claves: Ewing's Sarcoma–Extraskeletal–Extraosseus. La búsqueda primaria mostró 299 resultados, de los cuales se seleccionaron 83 resultados que podrían corresponder con los objetivos.

A esos artículos se aplicaron los siguientes criterios de inclusión:

  • -

    Artículos originales de reportes de casos o series de casos o estudios descriptivos que incluyan, al menos, abstract en inglés.

  • -

    Artículos que incluyan casos de SEE, en el área de cabeza y cuello, donde se mencione el órgano o área anatómica afecta.

Los criterios de exclusión fueron:

  • -

    Artículos de revisión de la literatura (a fin de evitar duplicidad de información).

  • -

    Artículos de SEE fuera del área de cabeza y cuello o donde no se especifique localización.

De esta forma se seleccionaron 19 artículos para realizar el análisis1,6,10–26 (4 series de casos y 15 reportes de casos). Se realizó una tabla con los siguientes datos (tabla 1): localización, edad y sexo, síntomas y tiempo de evolución al diagnóstico, estudios complementarios, presencia de metástasis, confirmación diagnóstica, tratamientos realizados y resultados. La principal limitación de este artículo es que no hay uniformidad en cuanto a la información de los trabajos y no todos mencionaban todas las variables a analizar, de esta forma no fue posible aplicar modelos estadísticos a la muestra y solo nos limitamos a realizar un análisis descriptivo de la muestra.

Tabla 1.

Artículos publicados en la bibliografía

  Tipo de estudio  Edad  Sexo  Localización  Signos y síntomas  Tiempo de evolución  Diagnóstico 
Huh et al.  Serie de casos (70 pacientes: 7 en cabeza y cuello)  No  No  2 masa extraxial en SNC, 1 orofaringe, 3 senos paranasales, 1 piel frontal  No mencionado  No mencionado  TC+RM 
Holland et al.  Reporte de caso  53  Varón  Paravertebral cervical  Efecto masa  2 meses  TC 
Choi et al.  Reporte de caso  35  Varón  Cuero cabelludo frontal  Tumoración  12 meses  RX, TC 
Somarouthu et al.  Serie de casos (26 pacientes: 3 en cabeza y cuello)  No  No  1 cerebro, 1 región supraclavicular, 1 paravertebral cervical  Efecto masa  No mencionado  No mencionado 
Yang et al.  Serie de casos (Solo abstract) (4 casos en cabeza y cuello)  No  No  1 cavidad nasal,1 seno paranasal,1 orofaringe, 1 piel  No mencionado  No mencionado  No mencionado 
Lynch et al.  Reporte de caso  45  Mujer  Laringe  Tumoración en cuello y disfonía  No mencionado  PAAF y biopsia no concluyente PET 
Chan et al.Serie de casos (2 casos en cabeza y cuello)23  Varón  Tiroides  Tumoración cervical  No mencionado  TC+PET 
67  Mujer  Tiroides  Tumoración cervical  No mencionado  ECO+PET 
Wygoda et al.  Reporte de caso  68  Varón  Laringe  Tumoración en cuello y disfonía  3 meses  TC+PET 
Park et al.  Reporte de caso (Solo abstract50  Varón  Parótida  Tumoración preauricular  No mencionado  PAAF no concluyente TC 
Kallala et al.  Reporte de caso  43  Varón  Tumoración laterocervical (carótida común)  Tumoración cervical  No mencionado  TC biopsia (mini trucut) 
Osborn et al.  Reporte de caso  23  Mujer  Músculo masetero  Tumoración en región maseterina  No mencionado  PAAF no concluyente, biopsia guiada TC+RM 
Cho et al.  Reporte de caso  49  Varón  Parafaríngeo  Diplopia y cefalea (trombosis venosa yug int y senos venosos)  6 meses  RM+PET 
Ali et al.  Reporte de caso  14  Varón  Paravertebral  Tumoración laterocervical. parestesias en el brazo, parálisis de cuerda vocal  1 mes  TC 
Chung et al.  Reporte de caso  30  Mujer  Tiroides  Tumoración cervical  2 años (previamente sarcoma de Ewing en región submaxilar)  Ecografía+RM 
Yang et al.  Reporte de caso (Solo abstract74  Varón  Laringe  No mencionado  No mencionado  No mencionado 
Li et al.  Reporte de caso  56  Varón  Orbitario  Edema de párpado, diplopia cefalea, exoftalmo  5 meses  RM biopsia quirúrgica 
Böör et al.  Reporte de caso (Solo abstract20  Mujer  Nasal (mucosa)  No mencionado  No mencionado  No mencionado 
Kennedy et al.  Reporte de caso  24  Varón  Paravertebral  Tumoración cervical Disminución de fuerza en brazo  1 mes  TC+RM 
Chao et al.  Reporte de caso (Solo abstract11  Varón  Cuero cabelludo frontal  Tumoración  No mencionado  Biopsia 
Metástasis  IH  Hibridación in situ  Tratamiento  Seguimiento  Año de publicación 
No mencionado  No mencionado  No mencionado  No mencionado  No mencionado  2015 
No  Positivo PAS, CD-99, FLI-1  No mencionado  Cirugía seguida de QT+RT  No mencionado  2015 
No  Positivo vimentina, CD99, CD56, NSE  No mencionado  Cirugía  Pérdida del paciente  2014 
Uno de los 3 (no mencionado)  No mencionado  No mencionado  No mencionado  No mencionado  2014 
No mencionado  No mencionado  No mencionado  2 cirugía+QT+RT, 1 cirugía 1 QT  No recurrencias en 7 meses y 7 años Muere en 6 meses Muere antes de la RT  2014 
No  Positivo CD99, vimentina, sinaptofisina, citoqueratina AE1/3  Detección de gen EWSR1  QT+RT  No mencionado. Refiere remisión completa  2014 
No  Positivo CD99, sinaptofisina  Detección de gen EWSR1  QT+RT  No mencionado  2013 
No  Positivo CD99, vimentina, pankeratina, AE1/3  Detección de gen EWSR1  QT+RT  22 meses remisión completa   
No  Positivo CD99, vimentina, NSE  Detección de gen EWSR1  QT+RT  30 meses remisión completa  2013 
No  Positivo CD99, BCL-2, vimentina  Detección de gen EWSR1  Cirugía QT+RT  No mencionado  2012 
No  No mencionado  No mencionado  Cirugía (VCR ampliado) QT+RT  6 meses remisión completa  2012 
No  Positivo CD99  Detección de gen EWSR1  QT neoadyuvante cirugía (asociada a madibulectomía y reconstrucción)  No mencionado  2011 
Sí: pulmonares  Positivo CD99, vimentina, CD56  No mencionado  QT+RT  Remisión de sarcoma (presentaba también adenocarcinoma de recto con pobre respuesta)  2007 
No  No mencionado  No mencionado  QT+RT  No mencionado  2007 
No  Positivo CD99, vimentina, NSE  No mencionado  Cirugía  No mencionado  2006 
No mencionado  No mencionado  No mencionado  Cirugía+RT  No mencionado  2004 
No  Positivo CD99, NSE  No mencionado  QT+RT  33 meses remisión completa  2003 
No mencionado  Positivo CD99  Detección de gen EWSR1  Cirugía QT+RT  No mencionado  2001 
No  No mencionado  No mencionado  Cirugía (reducción de tamaño) QT+RT  13 meses remisión completa  2000 
No  No mencionado  No mencionado  Cirugía QT+RT  24 meses remisión completa  2000 

PAAF: punción con aguja fina; PET: tomografía por emisión de positrones; QT: quimioterapia; RM: resonancia magnética; RT: radioterapia;TC: tomografía computarizada; Yug int: Yugular interna.

Caso clínico

Niño de 13 años referido al Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial desde el Servicio de Pediatría por un cuadro de 4 días de tumefacción asintomática en la mejilla derecha. No refiere otra sintomatología ni se ha producido pérdida ponderal.

La exploración física reveló una masa sólida, de forma elíptica entre el cuerpo del hueso malar y la parte anterosuperior del hueso maxilar derecho. Existía límite entre la lesión y el músculo circundante y no infiltraba la piel. En la exploración intraoral se objetivó una masa firme, móvil e indolora en la encía del fondo del vestíbulo de la hemiarcada superior derecha. No se encontraron otros hallazgos en la exploración de la cabeza y el cuello.

Se realizó una biopsia con acceso intraoral (fig. 1). Histológicamente, la masa estaba constituida, en su mayor parte, por una proliferación compacta de células pequeñas. A mayor aumento se observó que estas células estaban conformadas por núcleos redondos y uniformes, que revelaban una cromatina granular con condensación periférica, así como citoplasma escaso y ligeramente eosinófilo (fig. 2). El estroma era escaso con tractos de tejido fibroso ocasional. Mediante análisis inmunohistoquímico se observó positividad para CD-99 (fig. 3).

Figura 1.

Biopsia.

(0,22MB).
Figura 2.

Histología. Tinción Hematoxilina-Eosina a 20x aumentos.

(0,59MB).
Figura 3.

Tinción inmunohistoquímica, con positividad para CD99 (20x).

(0,58MB).

Posteriormente se realizó una resonancia magnética (RM) que mostró la presencia de una tumoración sólida encapsulada y bien delimitada de aproximadamente 24×13mm situada anterior al seno maxilar derecho, con desplazamiento anterior de la musculatura cigomática. La lesión no presentaba infiltración de las estructuras vecinas y mostraba un intenso realce con el gadolinio tras su administración, sugiriendo alta celularidad de la lesión (fig. 4). No se identificaron alteraciones óseas subyacentes ni crecimientos adenopáticos significativos.

Figura 4.

RM inicial. Muestra la lesión como un tumor sólido encapsulado, bien definido y localizado anterior al seno maxilar derecho.

(0,09MB).

Previamente al tratamiento, se descartaron metástasis a distancia mediante biopsia y aspiración de médula ósea, además de la realización de una PET-TC de cuerpo completo.

El tratamiento para el SEE fue administrado siguiendo el protocolo Euro-EWING 99. La RM de control mostró la desaparición de la lesión, aunque con persistencia de un engrosamiento que comprometía a la musculatura facial afecta (vertiente inferior del orbicular del ojo y elevador del labio superior), junto a un mínimo realce tras la administración de contraste.

Tras esto, se procedió al tratamiento quirúrgico de la lesión remanente, realizando amplia resección de la musculatura facial y del tejido blando afectos. Se profundizó hasta el plano de hueso maxilar, sin reseccionarlo por no observarse ni clínica ni radiográficamente una infiltración tumoral.

El paciente fue dado de alta al segundo día postoperatorio con buen estado general y sin haber presentado complicaciones postoperatorias.

El análisis histológico del espécimen quirúrgico reveló ausencia de células malignas y márgenes negativos.

Los hallazgos de la RM de control (fig. 5) fueron descritos como cambios posquirúrgicos del estudio basal, sin criterios de resto o recidiva tumoral subyacente.

Figura 5.

RM tras quimioterapia y tratamiento quirúrgico. Muestran cambios posquirúrgicos sin recurrencia del tumor.

(0,11MB).
Resultados

Se analizaron 19 artículos de un periodo comprendido desde el año 2000 hasta el 2015. La cantidad de pacientes total fue de 31. Con respecto a los datos demográficos, solo teníamos información de 17 pacientes (12 varones y 5 mujeres). Las edades estaban comprendidas entre los 11 y los 74 años (media de 40 años).

Con respecto a la localización, se encontraron datos en los 31 pacientes (tabla 2). En cabeza hay reportados 18 casos y en cuello, 13 casos. No hay ninguna localización que destaque por su frecuencia. Las más frecuentes tienen solo 4 casos y son: senos paranasales, paravertebral cervical, piel frontal o cuero cabelludo. Con 3 casos le siguen las siguientes localizaciones: masa extraxial en SNC, laringe y tiroides. El resto de las localizaciones tienen 2 o un solo caso. Cuando analizamos los síntomas y el tiempo de evolución, todos los artículos que lo mencionaban hacían referencia a síntomas por compresión tumoral de acuerdo con la localización, todos con rápido crecimiento (tiempo de evolución de uno a 12 meses: media de 4,5 meses).

Tabla 2.

Localización del tumor

Localización  % acumulado 
Cabeza: 18 (58%)
Senos paranasales  13  13 
Piel frontal  13  26 
Masa extraxial SNC  10  35 
Orofaringe  42 
Cavidad nasal  48 
Orbitario  52 
Parótida  55 
Músculo masetero  58 
Cuello: 13 (42%)
Paravertebral cervical  13  13 
Laringe  10  23 
Tiroides  10  32 
Región supraclavicular  35 
Asociado a carótida común  39 
Parafaríngeo  42 

En cuanto a estudios complementarios, estos se mencionan en 17 pacientes. Se realizó TC o RM de acuerdo con la localización. Todos refieren que no establecían diagnóstico y solo describen el crecimiento tumoral. En 3 casos se utilizó PAAF que tampoco fue concluyente. Para estadificar se solicitó PET en 16 artículos, de los cuales se encontró metástasis a distancia en 2 de los 18 pacientes.

El diagnóstico definitivo se basó, en los 12 artículos (12 pacientes) donde se mencionan, en la biopsia y la inmunohistoquímica. Los 12 pacientes fueron positivos para CD99. Además, 6 de ellos resultaron también positivos para vimentina, y 4 para enolasa neuroespecífica. En 7 artículos se llevaron a cabo también técnicas de hibridación in situ, que fueron positivas para el gen EWSR1, el cual es específico de esta familia de tumores.

En el apartado de tratamiento, 17 de los 19 artículos lo mencionan. Se trató con cirugía seguida de quimioterapia+radioterapia a 9 de los 23 pacientes, de los cuales 5 hacen referencia a remisión completa y los otros 4 no mencionan seguimiento. Quimioterapia+radioterapia sin cirugía se empleó en 8 pacientes, de los cuales 5 hacen referencia a remisión completa y otros 3 no refieren seguimiento. De los 6 pacientes restantes, 3 fueron tratados exclusivamente con cirugía, donde un paciente murió a los 6 meses por enfermedad metastásica pulmonar y en otro se perdió contacto en el seguimiento; otro paciente es tratado exclusivamente con quimioterapia y falleció antes de la radioterapia, y de los 2 pacientes restantes uno es tratado con quimioterapia neoadyuvante+cirugía, y el otro con cirugía y radioterapia. De estos 2 últimos no se menciona seguimiento ni resultados.

Discusión

El SEE tiene una baja incidencia, solamente es el 1,1% de los tumores malignos de tejidos blandos9. Dentro de estos, solo del 6 al 11% se encuentran en cabeza y cuello, por lo que se trata de tumores con una frecuencia tan baja que dificulta su estudio. La mayoría de los casos descritos en la literatura corresponden a reportes de casos y unos pocos artículos tratan de series de casos de SEE en general. En estos últimos se hace referencia a cabeza y cuello como una región anatómica, y no se ha estudiado si existen diferencias entre estos y los demás territorios.

En nuestra revisión nos propusimos analizar si existía alguna región anatómica u órgano dentro de cabeza y cuello que tuviese mayor incidencia, ya que ningún artículo en la bibliografía actual lo hace.

Encontramos que, en nuestra muestra, el tumor se encuentra localizado en la cabeza en 18 pacientes (58%) y 13 pacientes (42%) tienen afectación cervical. Dentro de las localizaciones no hay ninguna que destaque. Los senos paranasales, la región paravertebral cervical y la piel frontal son las de mayor frecuencia, todas ellas con 4 casos (13%) cada una.

Con respecto a los objetivos secundarios, tuvimos como factor limitante el que no todos los artículos tenían toda la información necesaria para poder realizar un análisis estadístico válido. No obstante, podemos señalar algunos puntos interesantes. En la bibliografía actual, el SEE, tiene predominancia por varones, dato que coincide con nuestros hallazgos en los 17 pacientes (54% del total de la muestra) de los que tenemos información, donde el ratio varones/mujeres es de 2,4:1. En cuanto a las edades, encontramos diferencias. La mayoría de las series de casos refieren que el rango etario está comprendido entre los 15 y los 30 años, con una media de 25 años, y son raros los casos en mayores de 40 años. En nuestra muestra la población es mayor, con un rango entre los 11 y los 74 años, pero con una media de 40 años.

Estos tumores tienden a la diseminación local, infiltrando planos fasciales e invadiendo músculo y hueso. El 40,2% de los pacientes tiene enfermedad regional en el momento del diagnóstico. La diseminación a distancia (25% al diagnóstico) afecta habitualmente al pulmón y al hueso. En nuestra muestra solo se hace referencia a metástasis en 2 pacientes (uno en pulmón y el otro no lo especifica) de 18 pacientes, lo que corresponde al 11%.

El tumor posee habitualmente una pseudocápsula que lo hace aparecer bien circunscrito en la TC y la RM. A pesar de que estos hallazgos son inespecíficos, pueden ser de ayuda en la diferenciación del tumor de su forma ósea, en la cual el tumor muestra infiltración de la cavidad medular8. Esto coincide con nuestra revisión.

El diagnóstico definitivo es combinado: histológicamente, el SEE se describe como un tumor neuroectodérmico pobremente diferenciado, con células pequeñas, redondas y azules.

Inmunohistoquímicamente, la positividad para CD99 (y también para FLI-1) es sugestiva, pero no específica para los tumores de la FTSE, por lo que es necesario utilizar además técnicas moleculares para la detección de las translocaciones asociadas a la FTSE. En nuestra revisión, el diagnóstico definitivo también se basó en la inmunohistoquímica en todos los artículos en los que se menciona, siendo el CD99 positivo en todos ellos. Además, 7 artículos hacen referencia a técnicas de hibridación que detectan el gen EWSR1.

En la bibliografía, el tratamiento para el SEE es el mismo que para el resto de tumores de la FTSE. Consiste en la administración de una dosis alta de quimioterapia para el control sistémico de la enfermedad, seguido de un control local, que incluye amplia resección o irradiación del tejido afecto. En el caso de nuestro trabajo de revisión, los tratamientos empleados coinciden con la literatura27,28.

Por último, vale la pena mencionar que el SEE tiene generalmente mal pronóstico, con una tasa de supervivencia de entre un 10 y un 65%, según la literatura8. En nuestro caso solo se menciona el resultado en el 40% de los pacientes (13 de 31 pacientes), de los cuales, 10 pacientes (76%) refieren remisión completa. Lamentablemente no podemos comparar con la bibliografía, ya que faltan datos del 60% de la muestra.

Conclusiones

El SEE en el área de cabeza y cuello es un tumor de muy baja frecuencia. En nuestra revisión no pudimos determinar ninguna localización que sea de mayor frecuencia en esta región. La bibliografía actual respecto a esta localización y demás variables es de escaso valor científico (reportes de casos y series de casos), por lo que la información que hemos podido recoger carece de uniformidad para poder realizar análisis estadísticos de la muestra. Sin embargo, la mayoría de los artículos encontrados de casos de cabeza y cuello coinciden con las conclusiones de los trabajos para SEE en general; el único punto de discrepancia es la edad de los pacientes, que en nuestra muestra es 15 años mayor de media.

Podemos concluir que los SEE predominan en varones. Los estudios por imágenes (TC, RM, PET) sirven para estadificar, y son necesarios estudios histológicos, inmunohistoquímicos y de hibridación in situ para confirmar el diagnóstico. El mejor tratamiento es intensivo, con el máximo control local (cirugía si es posible) seguido de control sistémico (quimioterapia+radioterapia para reforzar locorregionalmente), para aumentar la supervivencia de estos pacientes.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Todos los autores niegan cualquier tipo de conflicto de interés.

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