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doi: 10.1016/j.patol.2010.01.004

Tumor testicular del síndrome adrenogenital. A propósito de un caso y diagnóstico intraoperatorio

Testicular tumour of the adrenogenital syndrome. A case report and frozen section diagnosis

Alejandro Antúnez Infante a, , Federico Zeller b, Jacob Meir Benguigui Benadiva a

a Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, España
b Servicio de Urología, Hospital Comarcal de Llerena-Zafra, Badajoz, España

Palabras Clave

Restos adrenales. Síndrome adrenogenital. Testículo. Tumor testicular.

Keywords

Adrenal rests. Adrenogenital syndrome. Testis. Testicular tumour.

Resumen

Presentamos el caso de un varón de 34 años con hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa diagnosticada durante la infancia. En la actualidad presenta múltiples masas testiculares hipoecogénicas y bilaterales. Se optó por realizar biopsia intraoperatoria de una de estas lesiones, observándose un aspecto microscópico constituido por cordones y trabéculas de grandes células poligonales con abundante citoplasma y núcleo redondo con patrón cromatínico fino, similares a las células de Leydig, entre los cuales serpenteaban tractos fibrosos más o menos gruesos, los cuales nos ayudaron a emitir el diagnóstico de tumor testicular del síndrome adrenogenital. En los pacientes con síndrome adrenogenital es típica la aparición de tumoraciones testiculares bilaterales originadas como consecuencia de niveles elevados de ACTH en sangre periférica. Las teorías actuales orientan a un origen a partir de células madre totipotenciales del estroma testicular. Son tumores de gran parecido morfológico, radiológico y bioquímico con los tumores de células de Leydig, por lo que es de gran importancia realizar un diagnóstico diferencial acertado y evitar así cirugías radicales realizadas clásicamente con estas lesiones.

Abstract

We present a case of a 34 years old male with congenital adrenal hyperplasia caused by 21-hidroxilase deficiency, diagnosed during his childhood. Currently he presents multiple testicular hypoechogenic and bilateral masses. We chose to perform intraoperatory biopsy in one of these lesions, observing a microscopic appearance constituted by cords and trabeculae of large polygonal cells with abundant cytoplasm and round nuclei with fine chromatin pattern similar to Leydig cells, including meandering fibrous tracts of more or less thickness, which helped us delivering the diagnosis of testicular tumor of adrenogenital syndrome. In patients with adrenogenital syndrome is typical the arising of bilateral testicular tumors as a result of elevated levels of adrenocorticotropin hormone (ACTH) in peripheral blood. Current theories directed to an origin from pluripotential stem cells from testicular stroma. These tumors are morphologically, biochemically and radiologically very similar to Leydig cell tumours, so it is very important to make a correct differential diagnosis and avoid radical surgery performed classically with these lesions.

Artículo

Introducción

El síndrome adrenogenital es un defecto enzimático hereditario autosómico recesivo que resulta en una deficiente producción de cortisol, con la consecuente acumulación de sus precursores hormonales. El más común de los defectos es el de 21-hidroxilasa, que aparece en el 90% de los casos, aunque también se han descrito déficits de 11-hidroxilasa y de 17-hidroxilasa, entre otros.

Estos pacientes pueden desarrollar, en edad puberal o pospuberal, lesiones nodulares intratesticulares, frecuentemente bilaterales y multicéntricas, denominadas tumores testiculares del síndrome adrenogenital (TTSAG)1. Estos tumores son poco habituales pero están bien descritos en la literatura2.

La asociación fue descrita por primera vez en 1940 por Wilkins et al, pero no fue hasta 1953 que Prader demostró que estas masas dependían directamente de niveles elevados de ACTH en casos de hiperplasia adrenal congénita y que su tamaño disminuía con la administración de corticosteroides3.

Se han propuesto varias teorías acerca de la célula originaria de estos tumores, especulándose acerca de si estas masas se originan en células de la corteza adrenal ectópica, en células de Leydig sensibles a ACTH o en células estromales pluripotenciales, cobrándose esta última teoría cada vez más adeptos1,4,5.

Material y métodos

Presentamos el caso de un varón de 34 años con hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa, diagnosticada a los 4 años por pseudopubertad precoz, comenzando entonces con tratamiento con prednisona y androcur (suspendido al finalizar el desarrollo puberal).

Ocho meses antes de la aparición de la sintomatología se le realizó eco-doppler testicular, advirtiéndose múltiples lesiones hipoecogénicas de pequeñas dimensiones que se diagnosticaron como restos adrenales.

Actualmente presenta clínica de malestar e irritabilidad escrotales de nueva aparición. La bioquímica de orina muestra unos niveles de creatinina de 254,4mg/dl y de cortisol de 3,88ug/dl (5–25); y por inmunoanálisis se detecta una progesterona de 32,69ng/ml (0,28–1,22), siendo los niveles de testosterona, cortisol, alfa-fetoproteína y CEA normales en este estudio. Igualmente se detectan niveles de 17-OH-progesterona de 406ng/ml (0,85–3,15); ACTH de 397pg/ml (<46); y Delta-4-androstendiona de >10ng/ml (0,5–3,0). El resto de marcadores analizados (PSA, CA 15-3, CA 19-9 y CA 125) entran dentro de los rangos normales. La RM de abdomen y escroto mostró las ya descritas lesiones nodulares intratesticulares bilaterales ya advertidas en la ecografía, sin adenomegalias retroperitoneales.

Se decidió tomar triple biopsia testicular bilateral para la realización de estudio anatomopatológico intraoperatorio.

En nuestro servicio recibimos como material de biopsia intraoperatoria 3 cilindros de tejido elástico y anaranjado de entre 5–9mm de longitud.

Al microscopio se advierten gruesos cordones y trabéculas compuestos de células poligonales y grandes de abundante citoplasma eosinofílico y finamente granular, algunas de las cuales contenían un pigmento pardusco-dorado y granular compatible con lipofucsina. Varias de estas células presentaban un citoplasma de coloración más intensa. Los núcleos eran redondos, más o menos de igual tamaño, con cromatina condensada y nucleolo central evidente, no detectándose formas bizarras en ningún caso, así como tampoco áreas de necrosis o hemorragia. Entre los grupos celulares se observaban gruesos tractos fibrosos colágenos que los separaban y en cuyo seno, destacaban pequeños vasos hemáticos de endotelio prominente y escasa celularidad inflamatoria de predominio linfocitario (figura 1, figura 2).

Segmento de uno de los cilindros enviados como intraoperatoria (HE ×10).

Figura 1. Segmento de uno de los cilindros enviados como intraoperatoria (HE ×10).

Detalle celular de la lesión (HE ×40).

Figura 2. Detalle celular de la lesión (HE ×40).

Resultados

Con estos datos histológicos y los conocidos clínicos y bioquímicos se emitió el diagnóstico intraoperatorio de tumor del síndrome adrenogenital.

No se realizaron más actividades quirúrgicas sobre el paciente, que fue tratado médicamente con adrenocorticotropina humana, presentando buena evolución 2 meses después del inicio del tratamiento, con disminución de tamaño de los «restos adrenales» testiculares en los controles ecográficos pertinentes.

Discusión

La aparición del TTSAG está estrechamente asociada con la existencia de una hiperplasia adrenal congénita en el contexto de un síndrome adrenogenital, la mayor parte de las veces debido a un déficit de 21-hidroxilasa. Esta es una enfermedad monogénica de baja incidencia que se hereda de forma autosómica recesiva1 y que presenta una clínica muy variable, aunque suelen predominar síntomas y signos derivados del hiperandrogenismo. Uno de estos signos es el agrandamiento testicular bilateral6 consecuencia de este tumor testicular y que puede terminar provocando esterilidad debido a la obstrucción mecánica de los túbulos seminíferos. Otros síntomas que pueden aparecer son letargia, vómitos, diarrea o deshidratación2. Se han descrito, sin embargo, casos de tumores testiculares unilaterales7.

Esta «neoplasia» aparece hasta en el 95% de los casos de hiperplasia adrenal congénita con niveles de ACTH persistentemente elevados, generalmente asociados a un mal cumplimiento terapéutico. Estos pacientes presentan orquialgia y múltiples masas testiculares bilaterales, que se originan a partir de células estromales gonadales primitivas compartiendo rasgos de células de Leydig y de células corticales adrenales5.

Generalmente, las tumoraciones regresan con tratamiento esteroideo al hacer descender los niveles de ACTH y así el estímulo que provoca la hiperplasia de estas células. No obstante, algunos casos son resistentes a este tratamiento y requieren cirugía conservadora o biopsia diagnóstica3. Es en este punto el papel del patólogo se torna fundamental, pues debe conocer esta entidad y saber encuadrarla dentro del marco clínico en el cual aparece. Knape et al consideran esencial para ello un sistema de seguimiento regular y guías terapéuticas estandarizadas para proporcionar una mejor atención a estos pacientes8.

Se trata pues de tumores de tamaño variable e hipoecoicos1, que macroscópicamente se presentan como masas bilaterales bien delimitadas aunque no encapsuladas, de superficie de corte más o menos homogénea, pardusca y de consistencia gomosa atravesada por tractos fibrosos grisáceos1,3. Histológicamente se componen de cordones de células grandes, poligonales, con abundante citoplasma y núcleo redondoovoide de cromatina finamente granular, con nucleolo evidente y que remedan sobremanera las células constitutivas del tumor de células de Leydig (TCL). Al contrario que en el TCL, es llamativa la presencia de tractos fibrosos más o menos gruesos de aspecto colágeno que se interponen entre los cordones celulares descritos. Asimismo, en el TTSAG no vamos a observar la presencia de mitosis, necrosis o cristaloides de Reinke, propios del TCL y sí podemos advertir agregados linfoides, extensa fibrosis, metaplasia adiposa y gránulos de lipofucsina, así como un cierto pleomorfismo nuclear1,2,3,4,5.

Los TCL constituyen del 1–3% de las neoplasias testiculares3,9, y muestran un perfil inmunohistoquímico similar, aunque se ha descrito reactividad a sinaptofisina hasta en el 88% de los TTSAG y solo un 8% de los TCL. Además, estos últimos son unilaterales en el 97% de los casos y se acompañan típicamente de niveles elevados de testosterona5,10.

Excepcionalmente, el síndrome adrenogenital puede asociarse a otras neoplasias testiculares, e incluso a TCL maligno, por lo que es esencial realizar un riguroso examen del material recibido para descartar otras neoplasias y evitar errores diagnósticos con consecuencias quirúrgicas más dramáticas, tales como la orquiectomía bilateral, empleada como técnica de elección años atrás4,11.

Aunque se carece de guías generales al respecto, el tratamiento hormonal administrado en la actualidad a estos pacientes trata en cualquier caso de preservar la fertilidad, prevenir crisis addisonianas, controlar la tensión arterial y evitar la aparición (o disminuir el tamaño en su caso) de los tumores testiculares descritos, manteniendo así una buena calidad de vida6. Solo en los casos de resistencia al tratamiento hormonal cabría la vía quirúrgica como alternativa y siempre de tipo conservador3,12.

Finalmente podemos concluir que se trata de un diagnóstico que podemos alcanzar con relativa facilidad si se dispone de una adecuada correlación clínica, radiológica y morfológica.

Recibido 30 Noviembre 2009
Aceptado 26 Enero 2010

Autor para correspondencia. draantunez@hotmail.com

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