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doi: 10.1157/13071689

Uso de la linfogammagrafía intraoperatoria en los casos dudosos de detección del ganglio centinela

Use of intraoperative lymphoscintigraphy in doubtful cases of sentinel node detection

R Díaz Expósito a, G Pérez de Lucía Peñalver b, M Tajahuerce Romera a, E Boldó Roda b, A Armelles Flors b, A Lara Pomares a

a Servicio de Medicina Nuclear. Consorcio Hospitalario Provincial. Castellón.
b Servicio de Cirugía. Consorcio Hospitalario Provincial. Castellón.

Palabras Clave

Ganglio centinela. Melanoma maligno. Linfogammagrafía. Sonda detectora de rayos gamma.

Keywords

Sentinel node. Malignant melanoma. Lymphoscintigraphy. Gamma detecting probe.

Resumen

La linfogammagrafía es una técnica ampliamente aceptada para la detección selectiva del ganglio centinela en el melanoma maligno. Presentamos el caso de un paciente intervenido de un melanoma inguinal y que fue remitido al Servicio de Medicina Nuclear para una linfogammagrafía preoperatoria. Existieron problemas técnicos para la detección del ganglio centinela debido a su cercanía con los puntos de inyección. Nosotros planteamos como objetivo la posibilidad de realizar una linfogammagrafía intraoperatoria como técnica válida y de ayuda en casos como el que describimos.

Abstract

Lymphoscintigraphy is a widely accepted method used to detect selectively the sentinel node in malignant melanoma. This is the case report of a patient who was operated on for an inguinal melanoma and who was referred to the Nuclear Medicine Section for preoperative lymphoscintigraphy. There were technical problems for sentinel node detection due to the proximity of injection points. We aimed to know the possibility to perform an intraoperative lymphoscintigraphy as a valid and useful technique in cases as this one.

Artículo

INTRODUCCION

La detección y biopsia del ganglio centinela para la identificación de metástasis ganglionares ocultas es una técnica ya consolidada dentro de la rutina de trabajo de los Servicios de Medicina Nuclear. Esto es debido al hecho de que la disección ganglionar sin ganglios palpables sólo aumenta la supervivencia en pacientes con invasión ganglionar mientras que en los demás existe un 80 % que sufre la morbilidad asociada a la intervención.

Existe un problema técnico con el que nos encontramos con relativa frecuencia y que nos imposibilita la adecuada identificación del ganglio centinela. Esto es la cercanía de la lesión y, por tanto, del punto de inyección al lugar donde se ubica el ganglio centinela.

La linfogammagrafía intraoperatoria puede ser útil cuando el ganglio centinela se encuentra muy cercano a los sitios de inyección y el azul patente no migra.

CASO CLINICO

Presentamos el caso de un paciente varón de 70 años intervenido de melanoma inguinal derecho (Breslow 6 mm, Clark III). Como antecedentes presentaba historial médico de hipertensión arterial, intervención previa de un divertículo de Zenker, hipertrofia benigna de próstata en tratamiento médico y exposición solar prolongada con quemadura sobre el lugar de la lesión.

El análisis de la lesión demostró un melanoma de extensión superficial polipoide y ulcerado con un estadio III.

Se decide realización de linfogammagrafía preoperatoria para posterior detección y biopsia de ganglio centinela. Para ello administramos 500 m Ci de nanocoloide de albumina-99mTc en un volumen de 0,2 ml en cada punto de inyección mediante cuatro inyecciones intradérmicas perilesionales. Procedemos a realización de estudio dinámico precoz mediante imágenes de 20 segundos de duración durante 2-3 minutos (matriz 128 x 128) para valoración de patrón de drenaje linfático. El empleo de imágenes secuenciales permite diferenciar entre el primero de los ganglios en recibir drenaje y el resto de los ganglios secundarios. Posteriormente se realizan imágenes planares inmediatas y a las 2 horas de la inyección (matriz 256 x 256) mediante proyecciones anteriores y posteriores. En el caso que presentamos se realizaron proyecciones oblicuas y laterales las cuales son útiles para evitar la superposición de imágenes y una mejor delimitación del área de drenaje ganglionar.

A pesar de ello la linfogammagrafía preoperatoria no permitió el marcaje cutáneo de los ganglios centinelas (inguinales) por enmascaramiento de la actividad de los puntos de inyección.

Se procedió posteriormente a la detección de ganglio centinela en quirófano. Tras la ampliación de bordes respecto a la cicatriz de la biopsia (y consecuente desaparición de toda la actividad de los puntos de inyección) el cirujano comprobó la ausencia de migración del azul patente. Ayudados por la gammasonda se identificaron tres posibles porciones de tejido linfograso con actividad (fig. 1), que fueron trasladados intraoperatoriamente al Servicio de Medicina nuclear dado que no se pudo determinar la existencia del ganglio/s centinela/s en función de la relación actividad / fondo (como en la mayoría de grupos de trabajo se considera un índice actividad / fondo > 3:1 in vivo y > 10:1 ex vivo ). La práctica de la linfogammagrafía intraoperatoria (fig. 2) permitió etiquetar de ganglios centinelas a dos de ellos (1 y 2) quedando el otro como no centinela.

Fig. 1.-- Aspecto macroscópico de las piezas quirúrgicas extirpadas.

Fig. 2.-- Linfogammagrafía prequirúrgica que imposibilita identificar los ganglios centinelas e imágenes gammagráficas intraoperatorias con identificación de los ganglios centinelas.

La anatomía patológica confirmó la afectación tumoral de uno de los centinelas (el 2) y ausencia de metástasis en el no centinela. Tras la práctica de un PET (dado el alto riesgo de metástasis sistémicas), que resultó negativo, se pudo indicar la linfadenectomía inguinal derecha.

DISCUSION

La biopsia selectiva del ganglio centinela es útil en melanoma maligno cutáneo hasta estadio II (riesgo intermedio de metástasis), con localización mediante linfogammagrafía intraoperatoria del/los ganglios centinelas y vías de drenaje linfático regional. El espesor de Breslow es un criterio básico para la selección de pacientes estableciendo la mayoría de grupos entre 0,75 y 1 mm el mínimo espesor para llevar a cabo la técnica. Es útil también la ausencia de adenopatías palpables así como un estudio de extensión negativo.

Es un hecho relativamente frecuente la dificultad en la localización del ganglio centinela debido a la interferencia de la actividad de los puntos de inyección con el mismo. La realización de diversas maniobras y proyecciones (como las laterales u oblicuas) puede ayudar a corregir esta dificultad aunque no siempre con éxito. Es por ello por la que planteamos la utilidad de una linfogammagrafía intraoperatoria que pueda ayudar a localizar o discernir el posible ganglio centinela en estos casos dudosos, en los que la simple medida de actividad ex vivo no nos parece suficiente criterio. No tenemos experiencia sobre si este hecho variaría el procedimiento quirúrgico guiado únicamente por la sonda. Tampoco existe de momento referencia alguna en la bibliografía. Es por ello por lo que nos parece una ayuda añadida que se debe valorar en los casos referidos.

El uso de sondas con imagen y no sólo sonido puede obviar la necesidad de la linfogammagrafía intraoperatoria. Hasta que se disponga de dichas sondas, éste es un recurso a tener en cuenta en determinados casos.

Por otro lado, la técnica con colorante vital (azul patente) lleva siendo utilzada desde hace mucho tiempo. Aunque series iniciales refieren un 80 % de casos en los que permitiría identificar el ganglio centinela sin embargo presenta una serie de inconvenientes tales como la necesidad de experiencia en la disección y búsqueda de los canales linfáticos, la incisión relativamente amplia y la dificultad para identificar los ganglios linfáticos más profundos.

En cuanto a la realización de tomografía por emisión de positrones (PET) antes de realizar la linfadenectomía, señalaremos la necesidad de obtenerla en aquellos pacientes con estas avanzados (III y IV). La presencia de diseminación ensombrece cualquier intento de curación y el tratamiento va encaminado únicamente a mejorar la calidad de vida. Su positividad en otra localización contraindicaría la linfadenectomía.

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