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Manejo de la insuficiencia cardíaca en el anciano ¿Quién y dónde? Visión del especialista

Management of heart failure in the elderly. Who and where? Vision of the specialist

M Martínez-Sellés a, H Bueno a

a Servicio de Cardiología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Palabras Clave

Insuficiencia cardíaca. Anciano. Especialidad.

Keywords

Heart failure. Elderly. Specialty.

Resumen

El envejecimiento progresivo de la población y el aumento de supervivencia de los pacientes con cardiopatía e hipertensión arterial, gracias a las mejoras en su tratamiento, están provocando un incremento de la prevalencia de insuficiencia cardíaca, sobre todo en ancianos. En el manejo de los pacientes ancianos con IC, los cardiólogos utilizan los recursos diagnósticos y siguen las guías publicadas y los resultados de los ensayos clínicos con más frecuencia que otros médicos. Los estudios sugieren que los pacientes se benefician del manejo por parte de especialistas en cardiología, obteniendo una mejor calidad de vida y menos reingresos hospitalarios, aunque todavía no está demostrada de manera definitiva la ventaja de los cuidados cardiológicos en el pronóstico. Sin embargo, debido en gran parte a causas logísticas, la mayoría de estos pacientes deben ser vistos por médicos no cardiólogos. En otros casos, la presencia de otros factores como una comorbilidad importante, indican un manejo preferente por médicos geriatras, internistas o de asistencia primaria. En estos casos los cardiólogos deben implicarse más como soporte de los demás médicos tanto en la fase aguda como en el seguimiento a largo plazo. Un enfoque multidisciplinar que incluya una atención médica y no médica parece ser la mejor opción para aprovechar al máximo los recursos que cada especialidad puede ofrecer.

Abstract

The progressive aging of the population as well as the increased survival of patients with heart disease and high blood pressure, because of improvements in their treatment, are leading to an increased prevalence of congestive heart failure, above all in the elderly. The cardiologists use diagnostic and therapeutic resources and follow published guides and the results of the clinical trials more frequently than other physicians in the management of elderly heart failure patients. Several studies suggest that elderly patients with heart failure managed by cardiologists would improve more in terms of quality of quality of life and fewer hospital readmissions compared with patients managed by other physicians, although the advantages of cardiology care in the prognosis has not been definitely shown as of yet. However, greatly due to logistic reasons, most of these patients have to be diagnosed and treated by non-cardiologists. In other cases, the presence of other factors such as significant comorbidity or other associated problems lead to preferential management by geriatricians, internal medicine physicians or general practitioners. In those cases, the cardiologists must provide clinical support to the other physicians in both the acute phase as well as during long term follow-up. A multidisciplinary approach, including medical and non-medical care, seems to be the best option that takes advantage of the resources offered by each specialty.

Artículo

INTRODUCCION

La insuficiencia cardíaca (IC) es un trastorno clínico frecuente que se ha convertido en un problema de salud pública de primera magnitud, además de tendencia creciente. Esto viene corroborado por el hecho de que, a pesar de los progresos en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares que han conducido a una disminución de la mortalidad y morbilidad de las mismas en las últimas décadas (1-4) la prevalencia, incidencia y mortalidad de la IC sigue en aumento (4-14). También el número de hospitalizaciones por IC se está incrementando en los países occidentales (6-14), particularmente en los ancianos. La IC es el diagnóstico más frecuente al alta en pacientes mayores de 65 años tanto en Estados Unidos como en Europa (14-16). De todos los pacientes hospitalizados por IC al menos tres de cada cuatro tienen más de 65 años y la mitad más de 75 (6, 17). Los ingresos de los ancianos con IC además de frecuentes son prolongados. En el Reino Unido la estancia media fue de 11,4 días en medicina interna y de 28,5 días en geriatría (9).

PARTICULARIDADES DE LA IC EN EL ANCIANO

Etiología. La hipertensión arterial (HTA) podría ser el factor de riesgo más significativo, teniendo en cuenta que hasta el 41% de las personas mayores de 65 años es hipertensa (22). Esta alta prevalencia hace que, pese a que el riesgo relativo de padecer IC de los hipertensos sea menor que el de los pacientes con cardiopatía isquémica (1,4 vs 1,9), el riesgo atribuible sea similar en ambas patologías (12,8 vs 13,1%) (22). En el estudio Framingham, un 91% de los pacientes con IC presentaba historia de HTA, la entidad más frecuentemente constatada (23). Sin embargo, la importancia de la HTA y de la enfermedad valvular ha disminuido en los últimos años (26) mientras que aumentan otros factores como la cardiopatía isquémica y la diabetes. Actualmente, quizás en parte fruto del mejor diagnóstico y tratamiento de la HTA, la cardiopatía isquémica parece ser la etiología más frecuente de la IC (22, 27-32), estimándose que está presente en al menos el 60%-65% de los pacientes (33), con frecuencias de hasta el 68% en varones y del 38% en mujeres (34). De hecho, los estudios europeos de Goteburgo y Londres no confirmaron que la HTA sea una causa tan frecuente de IC como la observada en Framingham (24, 25). Es posible que muchos individuos con enfermedad coronaria no presentaran síntomas y no se hubiera diagnosticado su patología isquémica en el estudio Framinghan que solo usó datos clínicos y pruebas no invasivas.

Es importante resaltar en el anciano la IC es frecuentemente multifactorial, pudiendo coexistir varias causas posibles. Además, en comparación con pacientes más jóvenes, adquieren mayor importancia factores desencadenantes tales como infecciones, fibrilación auricular, anemia, etc. En los ancianos con IC conocida, las alteraciones dietéticas y el incumplimiento terapéutico son causas muy frecuentes de recaída o descompensación (35).

Fisiopatología. La IC en el anciano suele ser causada por la conjunción de la particular fisiología del sistema cardiovascular senil (que, como se observa en la tabla 1, coincide en muchos aspectos con alteraciones presentes en la IC lo que hace que el umbral que presentan los ancianos para el desarrollo del síndrome de IC sea más bajo) y la presencia de estímulos patológicos. Quizás el aspecto funcional más característico de la IC del anciano es la frecuencia con que este síndrome se produce en presencia de una función sistólica del ventrículo izquierdo conservada (20, 21), que puede superar el 50% de los casos (17, 21).

Clínica. Las manifestaciones clínicas tienen una sensibilidad y una especificidad muy baja para el diagnóstico de IC en el anciano (28, 36). Por un lado, es común que la clínica se desarrolle de manera larvada, frecuentemente por la autolimitación voluntaria o involuntaria del paciente, refiriendo únicamente síntomas muy inespecíficos como astenia, anorexia, irritabilidad o confusión. Por otro lado, los síntomas y signos más comunes (disnea, edemas, nicturia...) son comunes con otras patologías frecuentes en la edad avanzada y no bastan para un diagnóstico fiable.

Diagnóstico. Aunque las manifestaciones clínicas son importantes a la hora de sospechar la presencia de IC, debido a su bajo valor predictivo positivo (36) la sospecha clínica se debe confirmar con pruebas complementarias (37). El diagnóstico inicial será por tanto consecuencia de un proceso combinado que incorpore los resultados clínicos, analíticos, radiológicos y electrocardiográficos (un ECG normal es raro en pacientes con IC) (39). La ecocardiografía tiene una importancia capital en la determinación del mecanismo de la IC (presencia o no de disfunción sistólica del VI) y de la presencia de patología cardíaca subyacente.

Tratamiento. En los casos en los que se conoce la causa de la IC y ésta es corregible total o parcialmente el tratamiento causal es el de elección siempre que sea posible. Además es particularmente importante la corrección de los factores desencadenantes o agravantes. En el manejo de la IC crónica el tratamiento debe incorporar medidas higiénico-dietéticas (consumo de sal, alcohol, ingesta de líquido, actividad física) y un tratamiento farmacológico en el cual hay que considerar los fármacos que han demostrado un efecto beneficioso en la supervivencia (en pacientes con disfunción ventricular): inhibidores de enzima de conversión de angiotensina (IECAs) (40-43) [o, en caso de intolerancia, antagonistas del receptor de angiotensina II (44, 45) o la combinación de hidralacina y nitratos (42, 43)], los betabloqueantes (46-50) y la espironolactona (51). En pacientes sintomáticos, los diuréticos los nitratos y la digoxina pueden ayudar en el control de síntomas y la mejora de la calidad de vida. En los pacientes con función sistólica preservada, el tratamiento será empírico con IECAs, betabloqueantes o antagonistas del calcio.

Pronóstico. La IC congestiva no es un trastorno benigno. Además de una elevada mortalidad la IC tiene un impacto muy negativo en la calidad de vida de los pacientes de edad avanzada.

En resumen, la IC en el anciano es un proceso crónico de mal pronóstico, con un diagnóstico no sencillo que requiere evaluar cuidadosamente las causas y los factores concurrentes y un tratamiento complejo en el que se debe integrar diferentes medidas, momentos y perspectivas (tabla 2).

MANEJO DE LA IC POR DISTINTOS ESPECIALISTAS

¿Qué especialista debe hacerse cargo del proceso secuencial que es el manejo de la IC en el anciano? La formulación de esta pregunta parece alentar una respuesta reduccionista, cardiólogos frente a médicos «generalistas» (término ambiguo en el ámbito de los pacientes de edad avanzada ya que, al igual que médicos internistas o de asistencia primaria, los geriatras son generalistas desde el punto de vista de que no seleccionan patologías concretas, sin embargo son especialistas en el manejo del anciano enfermo). Ciertamente el cardiólogo es el especialista con mayores conocimientos y preparación para manejar un síndrome cardíaco como es la IC. Sin embargo, un análisis objetivo de las implicaciones de la pregunta llevan fácilmente a rehuir una respuesta de este tipo. El manejo de la IC en el anciano requiere una serie de intervenciones que progresan desde la sospecha diagnóstica inicial hasta al apoyo multidisciplinar a largo plazo (tabla 3). En nuestra opinión, ninguno de los diferentes médicos potencialmente implicados (médicos de familia, internistas, cardiólogos, geriatras) tiene ventajas sobre los demás en todos los ámbitos, por tanto la respuesta más adecuada debe señalar cuál es el ámbito óptimo de participación de cada especialista (tablas 4 y 5).

Numeros estudios han señalado que los cardiólogos utilizan más y mejor los recursos diagnósticos y terapéuticos en la IC que los médicos generalistas (56-64). Los pacientes con IC ingresados en servicios de cardiología son estudiados más frecuentemente con ecocardiograma, prueba de esfuerzo, Holter y cateterismo cardíaco (59-61). En nuestro propio centro, el 89% de los pacientes diagnosticados de IC ingresados en el servicio de cardiología fueron estudiados mediante ecocardiografía, mientras que solo el 38% de los pacientes ingresados en otros servicios lo fueron (58). Tanto el diagnóstico sindrómico como del mecanismo y sus causas es más preciso cuando es realizado por cardiólogos que por otros médicos.

Respecto al tratamiento con fármacos que han demostrado un aumento de la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular ­IECAs, beta-bloqueantes y espironolactona­ varios estudios han demostrado que los cardiólogos los utilizan más frecuentemente y a dosis más próximas a las recomendadas que los médicos generalistas (57-61). Esto ha sido demostrado tanto en Estados Unidos (57), como en países europeos (61) y en España (58). El registro HOLA (Heart failure: Observation of Local Admissions) estudió todos los ingresos por IC realizados en nuestro centro durante un año (1358 ingresos) constatando que los ingresos del área cardiológica (18%) recibieron IECAs más frecuentemente (64% vs 51%, p< 0,001) y a dosis medias más altas que los ingresos en otras áreas (104 vs 51 mg/día de captopril y 26 vs 10 mg/día de enalapril, p< 0,001) (58). El registro OSCUR (61), realizado en el norte de Italia, estudió 749 pacientes ingresados en 11 servicios de cardiología y 12 de medicina interna de Italia demostró además del mayor uso de IECAs también un mayor uso de betabloqueantes y de espironolactona por parte de los cardiólogos, así como una mayor realización de pruebas diagnósticas no invasivas. El ajuste del tratamiento del paciente con IC con una combinación de fármacos, incluyendo betabloqueantes, y el incremento progresivo de las dosis es una tarea que requiere tiempo y convencimiento (62). Por tanto, la evaluación y el tratamiento de la IC por parte de los cardiólogos parece ser mejor que la de otros médicos, ya que el especialista en cardiología sigue con más frecuencia las recomendaciones publicadas (guías clínicas) y los resultados de los ensayos clínicos (59).

Un diagnóstico más correcto y un tratamiento más adecuado debería traducirse en una mejoría en la evolución clínica y en el pronóstico. Sin embargo, aunque algunos estudios sugieren que los pacientes con IC tratados por cardiólogos presentan una mejoría en la calidad de vida más importante y tasas menores de reingreso hospitalario por IC (59, 63, 64), ningún estudio ha demostrado todavía un beneficio en términos de supervivencia.

Deben tenerse en consideración, sin embargo, algunos aspectos al emitir juicios sobre los resultados de los estudios comentados. El más importante es el hecho de que los pacientes que ingresan en servicios de cardiología suelen ser más jóvenes y presentan menos comorbilidad que los que ingresan en otros servicios (56, 61, 63), por lo que es difícil comparar ambos grupos. El hecho de que sus pacientes sean más ancianos y presenten mayor comorbilidad con la consiguiente la reticencia en emplear o aumentar las dosis de IECAs, así como la ausencia de datos en lo que respecta a las dosis óptimas de estos agentes en pacientes ancianos podría explicar, al menos en parte, porque los médicos no cardiólogos siguen con menos frecuencia las recomendaciones terapéuticas de los estudios aleatorizados.

El manejo del anciano con IC por cardiólogos, sin embargo, no conlleva únicamente ventajas. Es bien sabido que en los servicios de especialidades se presta una menor atención a los problemas no relacionados con la especialidad. Este aspecto es particularmente importante en el anciano con IC que frecuentemente presenta una importante comorbilidad. Es más que probable que los pacientes con IC en los que otras enfermedades tienen una relevancia clínica significativa, reciban una atención más completa en servicios generalistas. En una era de recursos sanitarios limitados, el coste económico ha adquirido una importancia mayor en la toma de decisiones (67). Se ha sugerido que el coste del tratamiento de los pacientes ingresados con IC podría aumentar si todos fuesen tratados por cardiólogos (63), sin embargo, ningún estudio lo ha demostrado. Además, los análisis de coste inmediatos penalizan la mayor utilización de recursos diagnósticos y terapéuticos que, como ya hemos señalado es mayor en los servicios de cardiología, sin embargo, ignoran aspectos esenciales como el coste de las complicaciones posteriores y los reingresos, más frecuentes en otros servicios.

Probablemente la mayor limitación actual de la atención cardiológica al paciente anciano con IC, al menos en España, está en la insuficiente dedicación a la fases posthospitalaria y crónica, con una deficiente conexión con la asistencia primaria y un escaso control y supervisión de aspectos tales como la información, evaluación del cumplimiento terapéutico y apoyo psicosocial. Estos aspectos están mucho más desarrollados en otros ámbitos, particularmente en la asistencia primaria y en la geriatría.

¿QUIÉN Y DONDE DEBE MANEJAR LA IC DEL ANCIANO?

La IC es un síndrome cardiovascular y, como tal, el especialista en cardiología es a priori el que mejor lo maneja y, por tanto el más adecuado para hacerlo. Aunque algún médico opina, sin base científica sustancial, que el tratamiento de la insuficiencia cardíaca debe recaer principalmente en los médicos internistas (68) los estudios previamente comentados avalan precisamente lo contrario. Un editorial publicado en el European Heart Journal titulado «Manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca: son los internistas tan buenos como los cardiólogos?» respondía que probablemente no (69), opinión coincidente con otro editorial muy reciente de la Revista Española de Cardiología (70). Es obvio, sin embargo, que no existen recursos médicos suficientes para que todos los pacientes con IC tengan como responsable a un cardiólogo y, de hecho, la mayoría no lo tienen (56). Por tanto, la pregunta que origina este artículo no puede ser respondida sin matizaciones. Una respuesta adecuada debe tomar en consideración aspectos relacionados con la presentación clínica de la IC (aguda o crónica, leve o severa, de causa cardíaca corregible o no), con las características del paciente (expectativa vital, comorbilidad, potencial de intervención o tratamiento agresivo) y el objetivo que se persigue (tabla 6). En términos generales, cuanto más aguda y grave sea la IC, cuanto más complejo sea el diagnóstico y el tratamiento que requiere, cuanto más probable es que haya una patología cardíaca específica subyacente y cuanto menor comorbilidad y mayor potencial de intervención tenga el paciente más adecuado para ser manejado por cardiólogos será, independientemente de su edad cronológica.

Una proporción importante de los pacientes ancianos con IC debe ser finalmente diagnosticado y tratado por médicos de familia, internistas y geriatras. En estos casos el cardiólogo debe cooperar y participar de diferentes modos, desde la formación hasta procurar la disponibilidad y correcta indicación de los medios de diagnóstico y tratamiento, pasando por la asistencia clínica. Los cardiólogos deben implicarse más con otros profesionales de la salud (enfermeras, trabajadores sociales, psicólogos, etc.), particularmente en el ámbito ambulatorio. La cuestión no debería ser sólo donde se ubican los pacientes sino la forma de organización que permita un enfoque multidisciplinar que redunde en un tratamiento integral del paciente no sólo durante el ingreso sino también de forma ambulatoria. El aglutinar a los profesionales anteriormente citados en unidades multidisciplinares de IC permite aprovechar las ventajas del tratamiento cardiológico especializado y de una visión global, reduciendo los inconvenientes tanto del enfoque cardiológico como del generalista.

CONCLUSIONES

En el manejo de los pacientes ancianos con IC, los cardiólogos utilizan los recursos diagnósticos y siguen las guías publicadas y los resultados de los ensayos clínicos con más frecuencia que otros médicos. Los estudios sugieren que los pacientes se benefician del manejo por parte de cardiología, teniendo una mejor calidad de vida y menos reingresos hospitalarios, aunque todavía no está demostrada de manera definitiva la ventaja de los cuidados cardiológicos en el pronóstico. En la realidad, la mayoría de estos pacientes deben ser vistos por médicos no cardiólogos. Por tanto, los cardiólogos deben implicarse más en otros ámbitos del manejo del paciente con IC de edad avanzada, particularmente en casos de comorbilidad importante y en el seguimiento a largo plazo. Un enfoque multidisciplinar parece ser la mejor opción para aprovechar al máximo los recursos que cada especialidad puede ofrecer.

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