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Instrumentos de Valoración Geriátrica Integral en los servicios de Geriatría de España: uso heterogéneo de nuestra principal herramienta de trabajo
P. Abizanda Solera, J. Gallego Morenoa, P. Sánchez Juradoa, C. Díaz Torresb
a Unidad de Geriatría. Hospital Perpetuo Socorro. Albacete.
b Unidad de Geriatría. Hospital General de Albacete.
Resumen
OBJETIVO: Describir la situación de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) en nuestro país. SUJETOS, MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio descriptivo transversal mediante encuesta semiestructurada telefónica a distintos responsables de unidades y servicios de geriatría, así como de Equipos de Valoración y Cuidados Geriátricos de España, interrogando sobre el uso de instrumentos de VGI en los distintos niveles asistenciales. RESULTADOS: Todos los servicios consultados, 39, usaron instrumentos de VGI. Un 56% diferentes según nivel asistencial, un 39% instrumentos comunes, y en un 5% hubo sólo un nivel. A nivel funcional, el índice de Barthel se usó en 29 (74,3%), el índice de Lawton y Brody en 21 (53,8%), y el índice de Katz en 20 (51,2%). A nivel mental, el Test de Pfeiffer se usó en 22 (56,4%), el Mini Examen Cognoscitivo en 15 (38,4%) y la escala Cruz Roja Mental en 12 (30,7%). Otros ítems evaluados fueron la depresión en 32 (82%) servicios, el equilibrio en 18 (46,1 %) y las úlceras por presión en 12 (30,7%). CONCLUSIONES: Existe una gran heterogeneidad en la metodología de realización de la VGI por parte los distintos servicios de geriatría españoles. La creación de unos estándares comunes consensuados sería un paso imprescindible para homogeneizarla y para optimizar los beneficios que se obtienen de una adecuada VGI.
Palabras clave
Valoración geriátrica integral, Escalas, Metodología

INTRODUCCION

No esnovedoso afirmar que la Valoración GeriátricaIntegral (VGI) es uno de los pilares básicos sobre los quese sustenta la práctica diaria de los geriatras (1-9). LaVGI ha demostrado múltiples beneficios en la atenciónal anciano: disminución de mortalidad (10-17), másadecuada ubicación al alta (10, 12, 18), menor probabilidadde institucionalización (10, 11, 13, 15, 16, 19),mejoría del estado funcional (10, 11, 14, 16, 19, 20),mejoría de los aspectos efectivos y cognitivos de la persona(10, 12, 16, 20), disminución de estancia media (16, 21,22), sin olvidar que la aplicación de la misma permite unamejora evidente en cuanto a la exactitud diagnóstica (21,23), con la consiguiente adecuación en laprescripción de fármacos (12), lo cual tiene comoconsecuencia global la reducción de los costesmédicos (12, 16, 24, 25) y una mejoría en la calidadasistencial a los ancianos (16, 18, 23), que es la razón deser de la geriatría.

A pesar de lagran importancia de esta herramienta en nuestra especialidad noexiste consenso entre los geriatras españoles en cuanto adónde, cuándo, por quién, para qué ycómo debe realizarse la VGI. La Sociedad Española deGeriatría y Gerontología (SEGG) no ha consensuado,además, un patrón oro en la realización de laVGI. Su aplicación sistemática, homogénea yconsensuada entre todos aquellos que se ocupan de laatención del anciano mediante instrumentos estandarizadosaportaría indudables ventajas: especificidad y uniformidadque llevaría a una comunicación más fluidaentre los profesionales, fiabilidad en cuanto a lainformación, mayor control de la información conmiras a estudios a realizar posteriormente, simplificaciónen cuanto al aprendizaje y la aplicación de estatécnica, haciendo más sencilla la transmisiónde información entre los diferentes profesionales(26-28).

Hemosdesarrollado este trabajo para describir qué instrumentos seemplean en la realización de la VGI en las Unidades deGeriatría y en los Equipos de Valoración y CuidadosGeriátricos (EVCG) de España y si dichos instrumentosse emplean de manera homogénea según los nivelesasistenciales. Sólo conociendo la realidad de lasituación actual estaremos en disposición de plantearla conveniencia de un consenso entre los geriatrasespañoles.

SUJETOS,MATERIAL Y MÉTODOS

Estudiodescriptivo transversal en el que un solo entrevistador geriatrarealizó una encuesta semiestructurada a distintosresponsables de unidades y servicios de geriatría deEspaña, así como EVCG a través delteléfono, en donde a preguntas establecidas de antemano, elentrevistado podía contestar libremente. Las entrevistas sellevaron a cabo en el mes de abril de 1999.

El modelo deencuesta que fue aplicado (tabla I) incluía preguntas acercade la utilización de instrumentos de VGI en cada servicio,el tipo de las mismas según el nivel asistencial, quéescalas, tanto funcionales y mentales como sociales, se usaban deforma habitual, qué otros ítems se valoraban, ymediante qué instrumentos.

 

Tabla I. Modelode encuesta.

1. ¿Seemplean instrumentos de valoración geriátrica?Sí/No.
2.¿Emplean instrumentos de valoración geriátricadiferentes según el nivel asistencial del servicio?Diferentes/ Comunes/ Un nivel.
3.¿Qué escalas funcionales se utilizan de manerahabitual (a todos los pacientes) en algún nivel?
4.¿Escalas funcionales según nivelasistencial?
5.¿Qué escalas mentales se utilizan de manera habitual(a todos los pacientes) en algún nivel?
6. Escalasmentales empleadas en algún nivel asistencial de manerahabitual (en algunos pacientes).
7. Instrumentosde valoración mental según nivelasistencial.
8.¿Emplean algún instrumento de valoraciónsocial? ¿Cuál?
9.¿Qué otros ítems son valorados de formahabitual?
10.¿Qué instrumentos se emplean para valorar losítems de la pregunta 9?

Sepasó la encuesta a 39 servicios de geriatría o EVCG(tablas II y III) de diferentes puntos de la geografíanacional, obteniéndose respuesta de todos ellos. Serealizó la encuesta a todos los servicios conacreditación docente (16), a otros tres servicios degeriatría que tuvieran unidades de agudos (por considerarloel nivel asistencial imprescindible para el desarrollo de unservicio de geriatría), a todos los EVCG dependientes delINSALUD (15) y a cinco UFISS de Cataluña (incluidos porrecomendación de responsables de la Sociedad Catalano-Balearde Geriatría y Gerontología por su especial grado dedesarrollo). Somos conscientes de que no están incluidostodos los servicios de geriatría de España(Cantoblanco, La Fuenfría o Guadarrama en Madrid, 9 deOctubre o Alzira en la Comunidad Valenciana, Huesca, Lleida oAlmería entre otros) ni todas las UFISS de Cataluña,en algunos casos por dificultades para contactar con los mismos olocalizar a sus responsables. Sin embargo, debe remarcarse quenuestra intención no fue realizar una fotografíaminuciosa y perfecta del estado de la situación sino unaaproximación válida a la realidad española,objetivo creemos que se cumple con los servicios entrevistados.Realizamos esta aclaración para no herir lassusceptibilidades de los servicios no incluidos, nada máslejos de nuestra intención, a los que respetamos totalmenteen su manera de trabajar.

 

Tabla II. Servicios entrevistados.


* Servicios conacreditación docente en el momento de laentrevista.
H.Clínico San Carlos, Madrid*
HGU.Getafe*
H. Cruz Roja,Madrid*
H. GregorioMarañón, Madrid*
H. Virgen delValle, Toledo*
HGU.Guadalajara*
H. PerpetuoSocorro, Albacete*
H. VirgenMacarena, Sevilla*
H. San Jorge,Zaragoza*
H. MonteNaranco, Oviedo*
H. Xeral Calde,Lugo*
H. DoMeixoeiro, Vigo
H.Policlínico, Segovia
H. Insular,Lanzarote
H. Virgen de laMontaña, Cáceres*
CentroGeriátrico Municipal Barcelona (IMAS)*
H.Granollers*
H. Sta. Creu,Tortosa*
H. Sta. Creu,Vic*

 

Tabla III. EVCG/UFISS de Geriatríaentrevistados.


H. La Paz,Madrid
H. Ramóny Cajal, Madrid
H. Son Dureta,Palma Mallorca
H. Virgen de laLuz, Cuenca
H. Nta. Sra.del Prado, Talavera de la Reina
H. VirgenBlanca, León
H. de ElBierzo, León
H.Clínico, Valladolid
H. RíoOrtega, Valladolid
H. Medina delCampo
H.Misericordia, Cádiz
H. SeveroOchoa, Leganés
H.Móstoles
H. Arrixaca,Murcia
H. Nta. Sra.Rosell, Cartagena
H. Cabanelles,Mataró
H. GermansTrias i Pujol, Badalona
H. Sta. AntoniAbat, Vilanova i la Geltru
H. Mutua,Terrassa
H. Bellvitge,Hospitalet de Llobregat

RESULTADOS

Todos losservicios consultados emplearon, en mayor o menor medida,instrumentos de VGI. 22 de estos servicios (el 56%) utilizarondiferentes instrumentos de valoración según el nivelasistencial, mientras que en 15 (el 39%) se aplicaron instrumentoscomunes independientemente del nivel y en dos de ellos (5%) hubo unsolo nivel.

Las escalasde valoración funcional y mental utilizadas de formahabitual (a todos los pacientes) en algún nivel se recogenen las figuras 1 y 2, mientras que en las tablas IV y V sedescriben los instrumentos de valoración empleados de maneraocasional (no a todos los pacientes) según el nivelasistencial. El índice de Barthel (29, 30) fue elinstrumento de valoración funcional más utilizado entodos los niveles asistenciales, destacando también el usodel índice de Katz (31) en unidades de agudos y EVCG y elíndice de Lawton y Brody (32) en consultas externas. Conrespecto a las escalas de valoración mental cabe destacarque, salvo en consultas externas en donde el Mini ExamenCognoscitivo de Lobo (MEC) (33) fue el más utilizado, elTest de Pfeiffer (34) fue el de más amplia aplicaciónen el resto de los niveles asistenciales, sin grandes diferenciasrespecto al MEC y a la Escala de la Cruz Roja Mental (CRM) (35). ElTest de Blessed (36) y el Test del reloj (37), se usaron de formacasi exclusiva en las consultas externas. Otros instrumentos devaloración mental utilizados ocasionalmente en algúnnivel asistencial y que no se recogen en la tabla V son la escalade Hachinski (38) (seis servicios), el CAMCOG (39) (cuatroservicios), la Alzheimer Disease Assessment Scale (40) (ADAS) endos servicios, el test de Katzman (41) (un servicio), elNeuropsychiatric Inventory (42) (NPI) (dos servicios), el GlobalDeteriorating Scale (43) (GDS) de Reisberg (tres servicios), elConfussional Assessment Method (44) (CAM) (dos servicios), elClinical Dementia Rating (45) (CDR) en dos servicios y la GlasgowComa Scale (46) (GCS) en uno.

Figura 1.Instrumentos de valoración funcionaly mental utilizados de manera habitual en algún nivelasistencial. Otras: SMAF (51), FAQ (52), Rivermead (53), Plutchick(54), Nottingham (55), FAST (56), RDRS (57), CRF: Escala Cruz RojaFuncional. OARS: Older Americans Resources and Services(58).

Figura 2.Instrumentos de valoración mentalutilizados de manera habitual en algún nivel asistencial.Otras: test de Blessed, Mental Status Questionnaire (MSQ) de Kahn(59), AMTS de Hodkinson (60). MMSE: Mini Mental State de Folstein.CRM: Escala de Cruz Roja mental. MEC: Mini Examen Cognoscitivo deLobo. SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire dePfeiffer.

 

Tabla IV. Escalas funcionales empleadas según nivelasistencial.


CRF: Escala Cruz Roja Funciona (47). UME: Unidad MediaEstancia. HD: Hospital de Día. C. Ext: Consultas externas.EVCG: Equipo de Valoración y Cuidados geriátricos.Los números indican el número de servicios/EVCGencuestados que utilizan dicho instrumento.

AgudosUMEHDC.Ext.EVCG

Centros1913213722
Barthel1110172315
Lawton628198
Katz10371611
CRF84795
Otras23622

 

Tabla V. Instrumentos deValoración Mental según nivelasistencial.

UME: Unidad de Media Estancia. HD: Hospital de Día. C.Ext: Consulta externa. EVCG: Equipo de Valoración y CuidadosGeriátricos. Centros: Número de servicios encuestadoscon dicho nivel asistencial. SPMSQ: Test de Pfeiffer. MEC: MiniExamen Cognoscitivo de Lobo. CRM: Escala de Cruz Roja Mental. MMSE:Mini Mental State Examination de Folstein (48, 49). IQCODE: Testdel informador (50). Los números indican el número deservicios/EVCG que utilizan dicho instrumento.


AgudosUMEHDC. Ext.EVCG

Centros1913213722
SPMSQ910112115
MEC7692710
CRM848105
IQCODE10391
Blessed012124
MMSE64793
Reloj111126

En tresservicios además, se empleó de manera rutinaria elinstrumento RUG III (61) de clasificación depacientes.

De todos losservicios consultados, sólo 19 (48%) utilizaron instrumentosde valoración social. En 10 servicios se utilizó uninstrumento estructurado de elaboración propia, en siete uninstrumento semiestructurado de elaboración propia y en dosservicios se utilizó la escala de Gijón(62).

Al interrogarsobre otros ítems evaluados por las unidadesgeriátricas consultadas, se obtuvieron los siguientesresultados: en 32 (82%) se valoró la depresión, en 18(46%) las alteraciones en el equilibrio, en 12 (30,7%) la presenciade úlceras de presión, se valorótambién el estado nutricional en siete (18%), lasalteraciones en los órganos de los sentidos en tres (7,7%),el nivel de funcionamiento en dos (5%) y el riesgoquirúrgico en uno (2,5%). Los instrumentos usados paravalorar estos ítems fueron respectivamente la escala deDepresión de Yesavage (63) de 15 ítems (GDS 15) parala depresión, el test de Tinetti (64) y el test «Getup and Go» (65) para el equilibrio y marcha, la escala deNorton (66) para las úlceras de presión, elinstrumento «Mini Nutritional Assessment» (MNA) (67) yla escala de Blanford (68) para el estado nutricional, elíndice de Karnofsky (69) para el nivel de funcionamiento, elriesgo quirúrgico se valoró con laclasificación de la American Society of Anesthesiology (ASA)(70) y el índice de Goldman (71) y la comorbilidad con elíndice de Charlson (72).

DISCUSION

Losresultados de la encuesta ponen de manifiesto en primer lugar que,en general, la valoración geriátrica en nuestropaís se lleva a cabo de manera heterogénea tanto enlos ítems a valorar como en los instrumentos utilizados enlos diferentes niveles asistenciales de cada servicio. A pesar deser ésta nuestra principal herramienta de trabajo, a pesarde ser pocos los servicios de geriatría hospitalarios y apesar de estar formados la mayoría de los geriatras en losmismos servicios de origen, resulta sorprendente que exista tantadisparidad en la manera de realizar la VGI.

Diversosfactores pueden influir en este aspecto: los servicios/unidades degeriatría de España presentan una gran heterogeneidadrespecto a los recursos disponibles tanto referidos a personal,material, económicos o de tiempo (73). La idiosincrasialocal y la diferente forma de nacimiento y posterior desarrollo delos servicios viene a ser un factor favorecedor de estasdiferencias. No puede compararse un EVCG donde uno de losprincipales objetivos es la VGI del anciano, con un servicio conuna elevada presión de ingresos desde urgencias donde elcomponente valorador pueda pasar a un segundo plano. Asimismo,servicios con hospital de día o unidad de media estancia oconvalecencia pueden realizar VGI más completas que aquelloscon mayor carga de agudos. Tampoco se puede realizar la misma VGI,técnica costosa en tiempo, en servicios con varios geriatrasy residentes que en EVCG con un solo geriatra acuciado porpresentar unos parámetros de actividad casi siempreexclusivamente cuantitativos. Sin embargo, esta heterogeneidad nojustifica que se cumplan unos estándares mínimos decalidad en una técnica que supone uno de los pilares denuestra especialidad (74).

En segundolugar, un número importante de los servicios encuestados noemplearon instrumentos para valorar una serie de problemas con altaprevalencia en pacientes geriátricos, problemas que espreciso detectar y cuantificar para elaborar el plan de cuidados ytratamientos más adecuado en cada caso. Sólo 18servicios (46%) valoraron el equilibrio, 12 (30,8%) el riesgo depresentar úlceras por presión, siete (18%) el estadonutricional, tres (7,7%) los órganos de los sentidos y uno(2,5%) el riesgo quirúrgico. Además existieron unaserie de ítems no valorados con instrumentos por ninguno delos servicios de geriatría, como son los referentes a lacalidad de vida, la fragilidad, la capacidad de reservafisiológica, la medida de los niveles de ejercicio, lasobrecarga del cuidador, las actividades avanzadas de la vidadiaria, el sueño, la seguridad en domicilio y lascaídas, que podrían tener relevancia a la hora detomar las decisiones encaminadas al manejo del anciano. No hay queolvidar que una de las funciones de la geriatría es la luchaen la frontera de la discapacidad, lo que lleva al estudio deítems no valorados en otros campos de la medicina,diferenciándonos de otras especialidades.

Laconclusión que deriva de nuestro trabajo es la falta de unosadecuados estándares de calidad en cuanto a la VGI ennuestro país, y por tanto, de controles de calidad que velende alguna forma por la aplicación e interpretacióncorrecta de esta técnica que, como hemos puesto demanifiesto anteriormente, es una pieza clave en la prácticadiaria de nuestra especialidad. A todo esto, hay que añadirque no existe ningún «gold standard» o«patrón oro» establecido por la SEGG, de lamisma forma que no hay ningún grupo de trabajo dentro de laSEGG que se esté ocupando de este campo, lo que es un errorimportante para el desarrollo y defensa de nuestra especialidad tandiscutida en algunos estamentos.

Ni quédecir tiene que el uso de instrumentos estandarizados y validadosadecuadamente en la VGI nos permite unos beneficios adicionalescomo son el proporcionar exactitud, uniformidad y reproducibilidada la información obtenida, así como permitirsimplificar su aplicación y aprendizaje. Latransmisión de la información se ve facilitada,permitiendo la comunicación entre profesionales de distintaubicación y campo de trabajo, la creación de bases dedatos comunes o el desarrollo de estudios multicéntricos.Permite también monitorizar los cambios que producen en eltiempo y, por último, esta estandarización permiteuna mejora evidente en la calidad asistencial al anciano ayudandoal geriatra en la toma de decisiones (1, 75, 76).

Tampocodebemos olvidar que la VGI permite clasificar a los ancianos encategorías funcionales que determinan la carga de cuidadosnecesaria durante el proceso morboso, siendo un indicadorinmejorable de la ubicación ideal del anciano para laprestación de dichos cuidados (77-80). Actualmente elINSALUD utiliza los grupos relacionados con el diagnóstico(GRDs) (81) como sistema de clasificación yfinanciación a pesar de que no son adecuados en laatención al anciano empleados aisladamente. En los ancianos,los sistemas de clasificación deben reconocer la severidadde la enfermedad además del diagnóstico, considerarla repercusión funcional de la enfermedad, considerar elcoste completo del proceso morboso y deben poder ser aplicados enlos distintos niveles asistenciales (82). El índice deBarthel y el sistema RUG han demostrado ser probablemente dos delos mejores sistemas de clasificación de pacientes mayoressin poder descartar otros como el ACME (83). Entre los serviciosencuestados tres emplearon de manera habitual el sistema RUG y 29el índice de Barthel, aunque en la gran mayoría delos casos sin pretender una clasificación de los pacientes.En la medida en que los geriatras españoles defendamos quela medición de la función de los ancianos atendidoses imprescindible para evaluar los resultados de nuestros serviciosy compararlos entre sí y con otros de otras especialidades,y con instrumentos validados y preferiblemente unificados, podremosdemostrar lo que ya intuimos, y es que la atención alanciano se realiza mejor en servicios degeriatría.

Al igual queocurre en nuestro país, en la literatura extranjera se ponede manifiesto que aunque existen abundantes textos en revistas ylibros en los que se explica con claridad y detalle latécnica de la VGI (1, 2, 7, 8, 75), ésta siguerealizándose de manera heterogénea según ellugar y el tiempo donde se realice y los objetivos que se persigan.Inouye en un estudio de intervención en pacientes ingresadoscon delirium, valora con instrumentos la situación mental,el sueño, la inmovilidad, las alteraciones visuales oauditivas y la deshidratación (84). Landefeld en 1995utiliza como instrumentos de valoración el índice deKatz, el índice de Lawton y Brody, el MMSE modificado, laescala de Yesavage para la depresión, la escala de Charlsonen cuanto a comorbilidad y el Apache II para la valoraciónglobal del estado de salud (85). Ledesert en 1994 utiliza comoinstrumento principal de valoración el MDGA, en donde setienen en cuenta las condiciones de la vivienda, las actividades dela vida diaria, el grado de discapacidad de la persona, ladepresión inherente al estado de salud de la persona, elestado cognitivo y la medicación administrada (22). Por suparte, Fretwell en 1990 usa principalmente el índice deKatz, el MMSE modificado, el índice de Lawton y Brody, laescala de Zung para la depresión, añadiendo a estosinstrumentos preguntas sobre el comportamiento de los sujetos aestudio (86). Applegate en 1990 utiliza un test deobservación directa de la función, el MMSE, la escalaOARS de AVD, y la escala de depresión del Centro de EstudiosEpidemiológicos (11). Kennie en 1988 utiliza elíndice de Katz y el test de Pfeiffer (87) y Rubenstein en1984 la escala de AVD y AIVD de Lawton, el Mental StatusQuestionnaire de Kahn y la escala de moral de Lawton (88). Estos,entre otros, son también ejemplos de la variabilidad de estatécnica en otros países.

Las preguntasque quedan por resolver tras este trabajo, y a las cualesdebiéramos dar respuesta de manera adecuada y satisfactorialos geriatras españoles son, entre otras, aquellas quellevarían al establecimiento de unas reglas generales deactuación. ¿A qué pacientes y en quécircunstancias se obtienen los mayores beneficios de aplicar la VGIcon miras a obtener el máximo partido de estatécnica? ¿Cuáles son las partes fundamentalesy accesorias de la VGI y cuáles son los puntos y aspectosque faltan por recoger? ¿Qué fines perseguimos con laVGI de nuestros ancianos? ¿Cuáles son losinstrumentos ideales para cada nivel asistencial? (89, 91). Otrascuestiones que deben plantearse son la forma de convertirla enmás eficaz, breve y rentable, establecer su utilidad en loscampos de la medicina socializada y en la medicina privada y, porúltimo, decidir sobre si su aplicación es másprecisa mediante el uso de cuestionarios (92) o, por el contrario,la observación directa permite una recogida de datosmás fiable y efectiva (93).

Comoautocrítica al trabajo que llevamos a cabo, hay que tener encuenta que al ser una encuesta semiestructurada realizada mediantecomunicación telefónica, los resultados son menosfiables que si se hubiera tratado de una encuesta estructurada ypor escrito. El haber sido llevada a cabo por un solo entrevistadorgeriatra, y el haber sido dirigida a los responsables de lasunidades de Geriatría y EVCG, nos permite afirmar que estosresultados reflejan de manera real la situación de la VGI enEspaña.

Sin embargo,y aunque pueda parecer lo contrario a raíz de lo discutidoen este trabajo, no debemos olvidar, coincidiendo con Rubenstein,que la VGI no es un fin, sino el medio que nos permite estableceruna actitud individualizada ante cada paciente en concreto (12), yque la actitud del geriatra como mero valorador carece deinterés si de ésta no se deriva una serie deactuaciones destinadas a mejorar la calidad de vida y el estado desalud del anciano.

AGRADECIMIENTOS

Los autoresagradecen a los distintos responsables de los servicios, UFISS yEVCG encuestados la amable y desinteresada colaboraciónprestada en la realización de la entrevista.

INFORMACIONES DEESPAÑA

Jornadas de AFALMadrid "Implicación Social en la enfermedad deAlzheimer"

Madrid, tardes delos días 24 y 25 de octubre de 2000.

Lugar:Salón de Actos del IMSERSO.

Temas:

* Epidemiología de laenfermedad de Alzheimer.

* Los costes invisibles de laenfermedad.

* Aspectosbioéticos.

* Aspectosjurídicos.

* Claves de los RecursosSociosanitarios.

* La acción de laAdministración.

* La acción delas AFAs.

Para lainscripción telefónica dirigirse a:

Asociación deFamiliares de Enfermos de Alzheimer (AFAL). Sta. MaríaJesús Moraleda (coordinadora de las jornadas). Fuencarral,127 - 4º izda. 28014 Madrid. Tel.: 91 594 14 12. Fax: 91 59414 12.

XVII JornadasCientíficas de la Sociedad Española de Paraplejia VISimposio Nacional de Enfermería Especializada enLesión Medular

Lleida, 26 y 27 de octubre de2000.

Lugar: Palacio de Cristal dela Fira de Lleida

En el marco de Minusval (Expo-Forum­ 8º Salón Nacional de Ayudas Técnicas yForo de Debate para las Discapacidades) (del 26 al 29 de octubre de2000).

Ponencias y MesasRedondas:

* Nuevastecnologías.

* Tratamiento de la lesiónmedular en la persona de edad avanzada.

* Intestino neuropático ycomplicaciones abdominales.

* Análisis del proceso deenvejecer.

* Envejecimiento y discapacidad:problemas de salud.

* Adaptación del entornosocio-sanitario ante el incremento de la esperanza de vida de lapoblación discapacitada.

* Nosotros que estamosenvejeciendo.

SecretaríaCientífica:

Fundació Institut Guttmann.Garcilaso, 57. 08027 Barcelona. Tel.: 93 351 22 11. Fax: 93 349 3237. E-mail: institut@guttmann.com.

SecretaríaTécnica:

Fira de Lleida. XVII Jornadas Sep.Apdo. de Correos 106. 25080 Lleida. Tel.: 973 70 50 00. Fax: 973 2021 12. E-mail: fira@firadelleida.com.

III JornadasAragonesas de Centros de DíaPsicogeriátricos

Zaragoza, 1 de febrero de2001

Lugar: Salones del Colegiode Médicos.

Organiza: Centro deDía Psicogeriátrico Benito Menni.

Información: Sta. AnaLaborda. Tel.: 976 770 635. Fax: 976 770 943.

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