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Tratamiento de la espondilolistesis en niños y adolescentes*

Treatment of spondylolisthesis in children and adolescents

P Díaz de Rada a, W Jeferson a, M Alfonso a, J L Beguiristain a

a Clínica Universitaria de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.

Palabras Clave

espondilolistesis, dolor lumbar, raquis infantil.

Keywords

spondylolisthesis, lumbar pain, spine, children.

Resumen

La espondilolistesis es una de las causas identificables de dolor lumbar más frecuentes en la infancia, llegando a afectar al 6% de los niños mayores de 6 años. Cómo tratar esta patología ha sido motivo de controversia dado que no se pueden dar reglas generales. El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente. Asimismo es importante recalcar el hecho de que aunque un paciente no necesite tratamiento, mientras tenga capacidad de crecer, podrá tener un avance en la deformidad, especialmente en las espondilolistesis displásicas, por lo que el seguimiento periódico de estos pacientes es obligatorio. Con este trabajo pretendemos mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de esta patología presentando una serie de 139 pacientes con una media de edad en el diagnóstico de 11,8 años (9 meses-19años) controlados en nuestro centro con una evolución superior a los dos años.

Abstract

Spondylolisthesis is one of the most frequently identifiable causes of lumbar pain in childhood, affecting 6% of children over the age of 6 years. The treatment of this condition originated controversy because no general rules can be given. Treatment should be individualized for each patient. It is important to emphasize that even patients who do not need treatment, but are still growing, can experience an advance in the deformity, especially in the case of dysplastic spondylolisthesis. Consequently, these patients required periodic follow-up. This article describes our experience in the treatment of this spondylolisthesis in a series of 139 patients, mean age at diagnosis 11.8 years (range: 9 months to 19 years), who were followed-up in our center with an evolution of more than two years.

Artículo

Aunque fue un obstetra belga, Herbineaux, el primero en describir esta patología con el término de espondilolistesis, del griego spondilos «columna» y olisthanein «deslizamiento», éste fue introducido en 1854 por Kilian1-4. La incidencia de esta patología se encuentra en torno al 6% de la población general mayor de 5 años5-10, siendo extremadamente raro en pacientes que no han comenzado la deambulación4,6,7,11,12. Si bien es motivo de consulta tanto por dolor lumbar como por deformidad de la columna, la mayoría de los pacientes afectos se encuentran completamente asintomáticos, y muchas veces se llega al diagnóstico casualmente por pruebas de imagen realizadas por otro motivo.

Según la clasificación de Wiltse et al3,6-8,12-14 las espondilolistesis se dividen en 5 tipos (tabla 1), siendo los tipos I y II los más frecuentes en niños y adolescentes. Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas en caso de que éstos aparezcan, o estabilizar la columna si existe gran desplazamiento o progresión de la deformidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Estudio retrospectivo de todos los pacientes menores de 20 años diagnosticados de espondilolistesis y controlados en nuestro Departamento entre los años 1970 y 2000. Los criterios de inclusión fueron: a) edad menor de 20 años en el momento del diagnóstico; b) diagnóstico de espondilolistesis confirmado radiológicamente en proyección lateral ortostática, y c) seguimiento tanto clínico como radiográfico de al menos dos años.

Todas las historias fueron revisadas por los autores, recogiendo la edad en el momento del diagnóstico, tipo de espondilolistesis según la clasificación de Wiltse3,6-8,12-14, sexo, motivo de consulta o de diagnóstico, años de seguimiento, tipo de tratamiento, resultado y complicaciones. Se midieron las radiografías laterales de los pacientes al inicio, al final del seguimiento y las preoperatorias (en los casos tratados quirúrgicamente), valorando el porcentaje de desplazamiento según la clasificación de Meyerding12,15, así como el ángulo lumbosacro8,13,16 (fig. 1).

Figura 1. Mediciones realizadas en las radiografías laterales: (A) Porcentaje de desplazamiento, expresado como a/b x 100. (B). Ángulo lumbosacro, (a) entre la perpendicular al borde posterior del sacro (b) y la línea que pasa por el platillo vertebral inferior de L5.

En los pacientes asintomáticos y con un desplazamiento menor al 50% (tipos I y II de Meyerding12,15) se aconsejaron revisiones periódicas cada 6 meses, espaciando este período en el tiempo conforme al desarrollo estatural (fig. 2). En caso de dolor se colocó un corsé rígido durante el período sintomático, acompañado de medicación analgésica suplementaria caso de que el paciente lo requiriese. En aquellos casos con un desplazamiento superior al 50% (tipos III y IV de Meyerding12,15), con progresión de la deformidad (se consideró progresión significativa un incremento del desplazamiento de un 10%11), o con una sintomatología rebelde al tratamiento ortopédico, se les recomendó tratamiento quirúrgico, siendo posteriormente revisados anualmente en todos los casos.

Figura 2. Paciente de 9 años de edad con tratamiento conservador (seguimiento de 4 años) (A). En el momento de la última revisión (13 años de edad) se encontraba completamente asintomático (B).

RESULTADOS

Se localizaron 188 pacientes menores de 20 años afectos de espondilolistesis, de los que 49 fueron eliminados de esta serie por tener un seguimiento inferior a los dos años. Los 139 pacientes incluidos, 74 hombres y 65 mujeres, tenían una edad media de 11,8 años al diagnóstico (9 meses-19 años), con un seguimiento medio de 6,9 años (2-21 años).

En un caso la listesis estaba a nivel L3-L4, en 8 a nivel L4-L5, y en 131 a nivel L5-S1 (un paciente tenía listesis a doble nivel). En 90 de los casos las listesis eran de tipo lítica, 47 displásicas, una traumática y otra de origen yatrogénico; 85 de los casos se diagnosticaron por dolor lumbar, 41 debido a deformidad por escoliosis, mientras que en 13 casos el diagnóstico fue casual.

De las espondilolistesis líticas, 35 (38,8%) requirieron tratamiento quirúrgico, mientras que en 55 (61,2%) bastó con el tratamiento conservador y el control evolutivo. Los pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico tenían un porcentaje de desplazamiento preoperatorio del 35% (8%-86%), y un ángulo lumbosacro de 13,6° (6°-41°), mientras que al final de un seguimiento de 4,5 años (2-11 años) presentaban un desplazamiento del 39% (4%-94%) y un ángulo lumbosacro de 11,3° (0°-56°). Entre los tratados de forma conservadora, presentaban, en el momento del diagnóstico, un porcentaje de desplazamiento del 27,8% (5%-46%), y un ángulo lumbosacro de 15,4° (0°-32°). Al finalizar el seguimiento, con una media de seguimiento de 9,2 años (2-21 años), el porcentaje de desplazamiento era del 25,4% (5%-49% años), mientras que el ángulo lumbosacro era de 14,6° (0°-30°).

Solamente 10 (21,2%) de los pacientes afectos de espondilolistesis displásica fueron tratados de manera conservadora. Éstos presentaban un desplazamiento inicial del 33% (18%-37%) y un ángulo lumbosacro de 16,7° (6°-24°) y al final del seguimiento un desplazamiento medio del 35,1% (13%-100%) y un ángulo lumbosacro de 8,7° (6°-11°). Los 37 pacientes restantes (82%) fueron tratados quirúrgicamente mediante artrodesis posterior con diferentes instrumentaciones, presentando un desplazamiento previo del 47,7% (13°-73°) y un ángulo lumbosacro de 24° (6°-65°). Tras un seguimiento medio de 7,7 años (2-20 años), presentaban un desplazamiento del 35% (5%-55%) y un ángulo lumbosacro de 17,6° (5°-38°).

Los pacientes afectos de espondilolistesis traumática e iatrogénica, ambos de 4 años de edad, fueron tratados de manera conservadora, el primero mediante reducción ortopédica y el segundo con observación. No encontramos ninguna infección postoperatoria. Como complicaciones nos encontramos ruptura de tornillos en 7 casos, un caso de anestesia en silla de montar y una lesión radicular debida a hematoma posquirúrgico que se resolvió con tratamiento conservador.

DISCUSIÓN

La primera descripción de esta patología es debida a Herbinaux2, un obstetra belga que la describió como una prominencia a nivel sacro que impedía la evolución normal del parto. Kilian2 sugirió que la patología se debía a un desplazamiento lento de una vértebra sobre la inmediatamente inferior y por esto acuñó el término de espondilolistesis. Posteriormente Robert2 demostró que el arco neural debe estar alterado para que se produzca el desplazamiento y Hartmann2 estableció que aunque el cuerpo de la vértebra se desplazaba, el proceso espinoso permanecía en su sitio. Pese a que la etiología no está del todo demostrada, ésta queda bien reflejada en la clasificación propuesta por Wiltse et al3,6-8,12-14, en la que se dividen las espondilolistesis en 5 categorías según su causa.

Pese a existir grandes diferencias raciales, se considera que la incidencia de esta patología en nuestro medio es del 6% en la población mayor de 5 años4,6,7,11,12. Es destacable el hecho de que resulta anecdótica en pacientes menores o que todavía no han comenzado la deambulación. En nuestra serie nos encontramos 8 pacientes menores de 5 años, el más joven de ellos diagnosticado a los 9 meses de edad. Es más frecuente en hombres, pero las mujeres tienen mayor tendencia a la progresión o a tener deformidades mayores3,6,7.

La espondilolistesis no suele producir síntomas en este grupo de pacientes y muchos de ellos son vistos en consulta por escoliosis (20%-40% de las espondilolistesis se relacionan con escoliosis6) o alteraciones en la marcha debidas a retracción de isquiotibiales. El dolor está presente en el 13% de los pacientes6, habitualmente lumbar de características mecánicas, y es más rara la presentación con síntomas secundarios a afectación neurológica. En caso de escoliosis, estas entidades deberán ser tratadas por separado. El diagnóstico diferencial tendrá que hacerse con otras causas de dolor lumbar en niños como tumores, infecciones, hernias discales o la enfermedad de Scheuermann entre otras6.

Para el estudio de la espondilolistesis es imprescindible la realización de radiografías en dos proyecciones de la columna lumbar en ortostatismo6. La gammagrafía puede resultar de utilidad en caso de dudas, dado que esta prueba nos puede mostrar lesiones incipientes6,10.

La clínica y la magnitud del desplazamiento deben ser los dos pilares sobre los que basemos la decisión de cómo tratar a cada paciente. Tanbién la edad, el tipo de listesis (es más probable el desplazamiento en las displásicas), el sexo y el hecho de que se considera que en la mayoría de los pacientes el 90% del desplazamiento ya está presente en el momento del diagnóstico13,17, son factores que también deben ser tenidos en cuenta.

Aunque cada caso debe ser tratado de forma individualizada, las siguientes pautas pueden ayudar a la hora de escoger un tratamiento u otro13. En los pacientes asintomáticos con desplazamientos inferiores al 50% (tipos I y II de Meyerding) bastará con realizar controles periódicos semestrales espaciando éstos progresivamente, a medida que vaya avanzando el crecimiento. La restricción de la actividad física en este grupo de pacientes es motivo de controversia. En los pacientes sintomáticos con un desplazamiento inferior al 50%, el tratamiento debe comenzar por ejercicios de fortalecimiento de la musculatura lumbar y espinal, así como un corsé rígido mientras dure el período sintomático. En los casos en los que el desplazamiento sea superior al 50%, la deformidad progrese, o no ceda la sintomatología, la fusión vertebral es el tratamiento de elección, fusionando un nivel por encima de la vértebra afecta en caso de un desplazamiento superior al 50%.

En la mayoría de los casos nos encontraremos ante pacientes del primer grupo de tratamiento. Es importante en estos pacientes no abandonar o distanciar en el tiempo su seguimiento, dado que aunque la posibilidad de progresión es pequeña, ésta existe y en ese caso el tratamiento quirúrgico habrá de realizarse cuanto antes, para evitar que se produzcan desplazamientos de gran intensidad (fig. 3). El seguimiento debe ser más exhaustivo cuanto más joven sea el paciente dado que las posibilidades de progresión del desplazamiento son inversamente proporcionales a la edad.

Figura 3. Espondilolistesis: (A) Diagnóstico a los 10 años de edad. (B y C). Estado del paciente 3 años después. El seguimiento de este enfermo se había perdido durante esos 3 años.

En los casos en los que debamos considerar el tratamiento quirúrgico, la artrodesis in situ18 proporciona buenos resultados tanto a corto como a largo plazo, a pesar de que se pueda producir un ligero aumento del desplazamiento tras la intervención. En los casos en los que el desplazamiento sea muy importante, la técnica de Abdu19,20 es una buena opción para dar mayor estabilidad a la artrodesis. Dentro de nuestra serie, llama la atención el elevado porcentaje de pacientes intervenidos, superior al de la mayoría de las series publicadas. Esto se explica por las características de nuestro centro, al que muchos de los pacientes ya seleccionados acuden dirigidos a la intervención quirúrgica. Si analizamos estos grupos en relación con el seguimiento y momento de la intervención vemos que en el grupo de las líticas se intervinieron 29 pacientes de entrada, 6 a lo largo de la evolución y 55 no necesitaron tratamiento, lo que coincide con otras publicaciones. En el caso de las displásicas, 35 fueron intervenidas de entrada, 2 a lo largo de la evolución y 10 siguieron tratamiento conservador.

El seguimiento periódico de estos pacientes es la parte más importante del tratamiento, ya que, pese a que la indicación quirúrgica es más frecuente en las displásicas, con un buen seguimiento se puede seguir en tratamiento conservador en la mayoría y, si se evidencia progresión, realizar un tratamiento quirúrgico con magnitudes controlables del desplazamiento.

 

*Premio SECOT-MENARINI 2002.

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