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doi: 10.1016/j.recot.2008.01.001

Resultados del tratamiento de las fracturas de radio distal con placa volar

Results of treating distal radial fractures with a volar plate

J. Vicent-Vera a, R. Lax-Pérez a, M.C. Sánchez a, J.L. Díaz-Almodóvar a

a Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología, Hospital General de Castellón, Castellón, España.

Palabras Clave

Fractura de radio. Muñeca. Placa volar.

Keywords

Radial fracture. Wrist. Volar plate.

Resumen

Objetivo: valorar el resultado de las fracturas de radio distal tratadas mediante placa volar. Como objetivos secundarios estaban comparar la concordancia entre escalas funcionales y la escala radiológica de Castaing y realizar un análisis multivariable de los datos preoperatorios para conocer cuáles eran relevantes en el resultado fi nal. Material y método: se realizó un estudio retrospectivo de 31 pacientes con fractura de radio distal tratada con placa volar. Se analizó a los pacientes en función de la edad, el lado afecto, el patrón de fractura según la clasifi cación de Fernández y la demora quirúrgica. Se realizó una evaluación funcional mediante la escala de Gartland modifi cada por Sarmiento, Mayo Wrist Score modifi cada, la escala funcional de Castaing y la escala DASH. También se realizó evaluación radiográfi ca con la escala de Castaing y se valoró si aparecieron o no complicaciones precoces y/o tardías. Resultados: todas las fracturas consolidaron. La mayoría de los pacientes obtuvieron unos resultados funcionales excelentes o buenos en las distintas escalas de valoración funcional. La puntuación DASH promedio fue 10,92. No podemos afi rmar que los resultados estén infl uidos por el tipo de fractura de los pacientes. Hubo un caso de desplazamiento secundario en una paciente osteoporótica. Conclusiones: el tratamiento de las fracturas de radio distal mediante placa volar es una alternativa segura, que permite una reducción anatómica y estable, así como la movilización precoz de la muñeca, con buenos resultados funcionales y radiológicos con pocas complicaciones.

Abstract

Purpose: To assess the results of treating distal radial fractures with a volar plate. Other aims were to evaluate the concordance between functional scales and the Castaing radiological score and carry out a multivariate analysis of the preoperative data in order to fi nd out which data were most relevant for the fi nal result. Materials and methods: A retrospective study was performed of 31 patients with a distal radial fracture treated with a volar plate. Patients were analyzed on the basis of age, side involved, fracture pattern according to the Fernandez’ classifi cation, and time-tosurgery. A functional evaluation was made using Gartland’s scale as modifi ed by Sarmiento, the modifi ed Mayo Wrist Score, Castaing’s functional scale and the DASH scale. In addition, a radiographic assessment was also carried out using Castaing’s score and taking into account the occurrence of early and/or late complications. Results: All fractures went on to heal. Most patients obtained excellent or good functional results on the different functional scales used. Mean DASH score was 10.92. We cannot claim that the results have been infl uenced by the type of fracture sustained. There was one case of secondary displacement in an osteoporotic patient. Conclusions: Treatment of distal radial fractures by means of a volar plate is a safe alternative that permits an anatomic and stable reduction as well as early wrist mobility. Good functional and radiological results can be obtained with few complications.

Artículo

Introducción

Las fracturas de radio distal son una de las más frecuentes en la población. Suponen el 15% de las fracturas de las extremidades superiores y principalmente afectan a pacientes de edad avanzada y raza blanca1. El tratamiento ideal de este tipo de fracturas continúa siendo un tema controvertido2,3. Está aceptado que la reducción anatómica disminuye la aparición de artrosis radiocarpiana4 y que la calidad de la reducción articular está relacionada con el resultado final5,6; se tolera un escalón articular inferior a 2 mm.

Múltiples estudios han demostrado que la reducción abierta y la fijación interna pueden evitar secuelas derivadas de la mala reducción de la superficie articular, como el dolor, la rigidez, la inestabilidad articular y las compresiones nerviosas.

La reducción abierta y la fijación interna con placas son una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas extraarticulares desplazadas y de las intraarticulares de radio distal7–10. Entre las ventajas de las placas de osteosíntesis destacan la restauración de la anatomía ósea, la fijación interna estable, un menor período de inmovilización y una recuperación más rápida de la función de la muñeca7–13, ventajas que no se obtienen con la fijación externa y la fijación percutánea con agujas de Kirschner y yeso12.

El objetivo del presente trabajo fue valorar los resultados funcionales y radiológicos de las fracturas de radio distal tratadas con placa volar.

Material y método

Se realizó un estudio transversal en pacientes con fractura de radio distal, intervenidos en el centro con placa volar convencional (Synthes 2.4), durante el período de enero de 2003 a diciembre de 2005. Los criterios de inclusión considerados fueron: pacientes esqueléticamente maduros con fractura de radio distal inestable reciente (menos de 4 semanas de evolución), tratados con reducción abierta y placa volar (según técnica quirúrgica descrita por Henry et al14), que presentaban historia clínica y radiológica completa. Se excluyeron todas las fracturas de radio con extensión por encima del tercio distal de la diáfisis radial y los pacientes tratados con otras técnicas (agujas de Kirschner, fijador externo, placa dorsal o combinación entre dos o más tratamientos).

Los 31 pacientes que cumplían los criterios de inclusión y aceptaron formar parte del estudio fueron revisados por un único investigador. Los datos sociodemográficos recogidos fueron: la edad, el sexo y la actividad laboral. Los datos recopilados relativos a la fractura fueron: la causa del accidente (casual, deportivo, tráfico o laboral), el lado afecto y las lesiones concomitantes. Las fracturas de radio distal fueron clasificadas de acuerdo con los criterios de Fernández7. Se utilizó esta clasificación por permitir realizar una descripción de la anatomía de la fractura y su relación con el mecanismo lesional. La mayoría de las fracturas (64,5%) se intervinieron en las primeras 24 horas tras la lesión.

A cada uno de los pacientes se le realizó una revisión clínica y radiológica de los resultados. Para la valoración funcional de la muñeca lesionada, se emplearon cuatro escalas: la de Gartland modificada por Sarmiento et al15, la Mayo Wrist Score modificada16, la escala de valoración funcional de Castaing17 y el cuestionario DASH validado al castellano18,19. La escala de Gartland, modificada por Sarmiento, valora la deformidad residual, la satisfacción subjetiva, la funcionalidad de la muñeca (medición de los grados de movilidad articular con ayuda de goniómetro) y la aparición de complicaciones; los resultados se distribuyeron en excelente (0-2 puntos), bueno (3-8), regular (9-20) y malos (>20). La escala de valoración de la Clínica Mayo evalúa la funcionalidad de la muñeca desde el punto de vista del dolor, estado laboral, movilidad y fuerza de prensión; los resultados de 90-100 puntos fueron considerados excelentes; 80-89, buenos; 65-79, regulares, y<65, malos. La evaluación funcional de Castaing realiza una comparación del dolor, la movilidad y la fuerza de prensión del lado afecto respecto al lado sano; se consideraron muy buenos los resultados entre 8 y 9 puntos, buenos entre 6 y 7, regulares entre 3 y 5 y malos entre 0 y 2. El cuestionario DASH adquiere valores que oscilan de 0 a 100 puntos; a menor valor el grado de limitación funcional es menor. Con la radiografía actual de la muñeca lesionada se evaluó la escala radiológica de Castaing17; esta escala valora la inclinación frontal, la inclinación sagital, la interlínea radio-cubital (mediciones realizadas con ayuda de goniómetro) y el estadio de artrosis radio-carpiana según la escala de Knirk4. Se consideran resultados muy buenos los que obtienen 7-8 puntos; buenos, 5-6; regular, 3-4 y malos, 0-2.

En el estudio también se valoró la aparición de complicaciones posquirúrgicas, como síndrome doloroso regional complejo, pérdida de reducción tras la cirugía, infección, trombosis venosa profunda de la extremidad intervenida, disociación escofolunar, enfermedad de DeQuervain y síndrome del canal carpiano, y si estas complicaciones obligaban a la retirada del material de osteosíntesis. Las variables preoperatorias estudiadas fueron edad, sexo, trabajo, mecanismo lesional, lado afecto y demora quirúrgica.

Con el análisis estadístico realizado, se determinó la frecuencia y el porcentaje para las variables discretas, y la media y desviación estándar, para las continuas. El estudio de las diferencias entre variables continuas se realizó en función del cumplimiento de los criterios de normalidad (test de Kolmogorov-Smirnov). Para la comparación de variables discretas se utilizó la prueba de la χ2. Para valorar posibles variables relacionadas con el resultado (puntuación «excelente» en la escala de Mayo Wrist Score), realizamos un análisis multivariable mediante regresión logística. Se eligió esta escala por ser la que tiene en cuenta más parámetros a la hora de evaluar la funcionalidad de la muñeca, por tanto, más exigente, y el resultado excelente por ser al que se tiende con todo tratamiento. Se recurrió al índice kappa para valorar la concordancia de resultados entre escalas funcionales y la radiológica. Se utilizó el programa informático SPSS versión 12 para el cómputo de todos los resultados.

Resultados

De un total de 53 pacientes intervenidos por fractura de radio distal mediante placa volar (desde enero de 2001 a diciembre de 2004), se obtuvo una población de estudio de 31 pacientes. Fueron excluidos 7 pacientes por falta de datos clínicos o radiológicos en su historial médico y los 15 restantes, por su negativa a participar en el estudio en el momento de contactar con ellos telefónicamente. La muestra estudiada estaba formada por 24 varones y 7 mujeres con una media de edad de 40,5±17,9 años.

Al valorar el mecanismo de lesión, observamos que la principal causa de lesión era por caída casual (mecanismo de baja energía), más frecuente entre la población de mayor edad. En cambio, las fracturas en la población más joven se relacionaban con accidentes de tráfico (mecanismos de alta energía). Según la clasificación de Fernández7, había el 23% de fracturas tipo I, el 26% de tipo II, el 28% de tipo III y el 23% de tipo V; no había fracturas de tipo IV.

Las 31 fracturas consolidaron radiológicamente en un tiempo promedio de 7,5±3,2 semanas. Todas las fracturas se inmovilizaron tras la cirugía con una férula antebraquial durante 1,8±1,4 semanas. El seguimiento de las fracturas fue de 25,1±21,9 (intervalo 2-72) meses. En el momento de realizar la valoración funcional de la muñeca, se obtuvo una movilidad promedio de la articulación aceptable, con una extensión de muñeca de 55,9°±15,3°, flexión de 60,4°±16,2°, desviación radial de 14,7°±9,2°, desviación cubital de 33°±7,9°, pronación de 81,7°±2° y supinación de 80°±9,1°.

Los resultados funcionales con la escala de Gartland modificada por Sarmiento fueron: 20 (64,5%) pacientes con resultados excelentes; 9 (29%), buenos y 2 (6,5%) casos, regulares. Con la escala de la Clínica Mayo se obtuvieron 18 (58,1%) resultados excelentes, 11 (35,5%) buenos, 1 (3,2%) regular y 1 (3,2%) malo. Con la escala de Castaing obtuvimos 20 (64,5%) resultados muy buenos, 9 (29%) buenos y 2 (6,5%) regulares, resultados que coinciden con los obtenidos en la escala de Gartland. Con el cuestionario DASH se obtuvo una puntuación promedio de 10,9±13,3.

Analizando las radiografías posteroanterior y lateral de los 31 pacientes, se obtuvieron valores de inclinación frontal de 24,2°±3,7° y de inclinación sagital hacia palmar de 2,4°±8,3°. La mayoría de los pacientes (77,4%) presentaban una distancia radio-cubital distal de 0 a 2 mm, con un promedio de 1,6±0,6 mm. Mediante la escala de evaluación radiológica de Castaing se obtuvieron 19 (61,3%) resultados muy buenos, 11 (35,5%) buenos y 1 (3,2%) regular.

Al comparar la concordancia de los resultados funcionales (con las escalas de Castaing y Gartland) con la de los radiológicos (escala de Castaing), mediante el índice kappa, obtuvimos una concordancia de 0,35 y 0,29 respectivamente, lo que indica una asociación débil entre resultados funcionales radiológicos.

Realizamos una regresión logística mediante el procedimiento de exclusión secuencial, incluyendo las siguientes variables: edad, sexo, lado afecto, tipo de fractura, trabajo del paciente, demora quirúrgica, tiempo de inmovilización y tiempo de seguimiento. La consecución de un resultado «excelente» en la Mayo Wrist Score se relacionó de forma estadísticamente significativa con la ocupación del paciente y, de forma marginal, con la demora quirúrgica. Tanto una como otra se relacionaron de forma negativa con el resultado, de tal forma que por cada día de demora quirúrgica la probabilidad de obtener un resultado excelente descendió en un 20% (odds ratio [OR]=0,79; p=0,051), y para los trabajadores autónomos la probabilidad de obtener un resultado excelente fue un 96% inferior, en comparación con las amas de casa (OR=0,046; p=0,0059). Este resultado puede estar influido por la mayor exigencia de resultados de los trabajadores autónomos y porque su mecanismo lesional suele ser de mayor energía que el de las amas de casa. En cualquier caso, el intervalo de confianza de este valor fue excesivamente amplio, entre 0,0053 y 0,4052, lo que posiblemente tenga relación con el bajo número de pacientes en la categoría.

En cuanto a las complicaciones, no se presentó ningún caso de infección, trombosis venosa profunda de la extremidad intervenida ni disociación escafolunar. Se observaron 2 (6,5%) casos de síndrome doloroso regional complejo en los primeros meses tras la intervención, que se resolvieron con tratamiento rehabilitador y farmacológico. En la evaluación de la aparición de artrosis radio-carpiana, se observaron 6 (19,4%) casos con artrosis en estadio I de Knirk4. En el postoperatorio 1 paciente presentó enfermedad de DeQuervain que se resolvió de forma espontánea; 3 (9,7%) pacientes presentaron clínica compatible con síndrome del canal carpiano que precisó de neurólisis quirúrgica. En 4 pacientes se extrajo el material de osteosíntesis por presentar molestias.

Discusión

El objetivo principal de las fracturas de radio distal es conseguir una reducción anatómica y una movilización precoz, evitando los desplazamientos secundarios. La movilización precoz de la muñeca ha demostrado favorecer la recuperación funcional de dedos y mano4–6. Para lograr estos objetivos disponemos de diversas opciones quirúrgicas. La tendencia actual es conseguirlo mediante reducción abierta y fijación interna de la fractura. Entre los beneficios de la fijación con placas destacan la visualización directa de la fractura, la fijación interna estable, el menor período de inmovilización y la recuperación funcional más rápida, ya que la estabilidad del montaje asegura una mejor consolidación de la fractura y, por tanto, un menor período de inmovilización de la muñeca20,21. La comparación de los resultados clínicos y radiológicos ha demostrado que una correcta reducción anatómica equivale a un buen resultado funcional, aunque la concordancia clínico-radiológica no es la regla20.

Las placas dorsales de radio distal conllevan una alta incidencia de complicaciones, como irritación, formación de adherencias y roturas de tendones extensores. Últimamente se han desarrollado placas de bajo perfil para intentar minimizar la aparición de estas complicaciones. La utilización aislada de fijadores externos de muñeca solamente consigue mantener la reducción en determinadas fracturas con fragmentos grandes22.

La osteosíntesis con placa volar en radio distal presenta una menor incidencia de complicaciones en los tendones flexores, debido a que el espacio existente entre la cortical volar y los tendones es mayor, y a la presencia del músculo pronador cuadrado que actúa de barrera14,21,22. La cortical volar del radio no suele estar tan conminuta como la dorsal, y además su amplia superficie permite una correcta aposición de la placa.

Los resultados funcionales son similares a los de la literatura reciente (Tabla 1). Los resultados radiológicos, en cuanto a la inclinación frontal, son mejores que los de otros autores y peores en cuanto a la inclinación sagital (Tabla 2).

Tabla 1. Resultados funcionales al final del seguimiento (media aritmética)

Extensión Flexión Desviación radial Desviación cubital Supinación Pronación
Datos propios 55,9° 60,4° 14,7° 33° 80° 81,7°
Orbay et al25 (2004) 58° 55° 13° 26° 76° 80°


Tabla 2. Resultados radiológicos al final del seguimiento (media aritmética)

Inclinación frontal Inclinación sagital
H. General de Castellón 24,22° 2,58°
Orbay et al25 (2004) 20°
Orbay et al24 (2002) 21°




Kamano23 en 33 pacientes con fractura de radio distal desplazada a dorsal obtuvo, según la escala de Gartland, 12 resultados excelentes, 20 buenos y 1 regular, sin ningún desplazamiento secundario de las fracturas. Orbay et al24,25, en 31 pacientes, obtuvieron 19 resultados excelentes y 12 buenos, sin ningún desplazamiento secundario y con una puntuación DASH promedio de 8,28.

Se han encontrado diferencias significativas en los resultados en relación con la demora quirúrgica (p<0,05), de tal forma que aquellos que fueron intervenidos antes, consiguieron mejores resultados funcionales.

El desarrollo de las nuevas placas de radio distal con estabilidad angular pueden mejorar los resultados obtenidos con las placas LCP, sobre todo en los pacientes con mala calidad ósea. En nuestro centro, desde 2005 se colocan, principalmente, estas placas LCP, cuyos resultados serán motivo de futuros trabajos.

En conclusión, el tratamiento de las fracturas de radio distal mediante placa volar es una alternativa segura que consigue una reducción anatómica y estable. Permite la movilización precoz de la muñeca y obtiene buenos resultados funcionales y radiológicos con pocas complicaciones. La demora quirúrgica y las actividades laborales exigentes se han relacionado con la falta de consecución de un resultado excelente. En este estudio, se ha encontrado baja concordancia entre los valores de las escalas funcionales y los de la radiológica. Tampoco se han hallado diferencias entre los resultados de las escalas de valoración funcional y el tipo de clasificación de las fracturas, posiblemente debido al pequeño tamaño de la muestra.

Conflicto de intereses

Los autores no hemos recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna entidad comercial ha pagado ni pagará a fundaciones, instituciones educativas u otras organizaciones sin ánimo de lucro a las que estemos afiliados.

Autor para correspondencia.
J. Vicent-Vera
Dirección: juanvicent@comcas.es

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