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Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia

Surgical apicoectomy: proposed evidence-based protocol

Víctor Gómez-Carrillo a, Jorge Giner Díaz a, Lourdes Maniegas Lozano a, Juan José Gaite Ballesta a, Alfredo Castro Bustamante a, José Alfonso Ruiz Cruz a, Néstor Montesdeoca García a

a Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, España

Palabras Clave

Apicectomía; Protocolo; Evidencia; Éxito; Revisión; Cirugía; Cirugía periapical; Obturación retrógrada; Endodoncia; Material restaurador intermedio (IRM); Agregado de trióxido mineral (MTA); SuperEBA; Amalgama; Gutapercha; Biocompatibilidad; Microscopio; Cavidad periapical

Keywords

Apicoectomy; Protocol; Evidence; Success; Review; Surgery; Periapical surgery; Retrograde obturation; Endodontia; IRM cement; Mineral trioxide aggregate (MTA); SuperEBA cement; Amalgam; Gutta-percha; Biocompatibility; Microscope; Root end cavity

Resumen

Diversos refinamientos de la técnica quirúrgica de apicectomía han propiciado que su tasa de éxito haya aumentado de modo considerable. Se revisa la bibliografía científica para determinar cuáles de estos procedimientos son superiores. Se realiza un protocolo que aúna racionalmente esas técnicas, con lo que así se optimiza el resultado final de la intervención.

Abstract

Diverse refinements of the apicoectomy surgical technique have considerably increased the success rate of the procedure. The scientific literature was reviewed to identify the most relevant procedures for the final outcome of surgery. A protocol was prepared to facilitate the rational selection of technique, thus optimizing the surgical outcome.

Artículo

Introducción

El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el contexto de tratamiento endodóntico. El británico John Hunter, en su libro Treatise on the natural history of the teeth1, fue el primero en describir el tratamiento retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades técnicas que había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal dentario.

Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la cirugía periapical. Farrar2 expuso la amputación apical y legrado como tratamiento al absceso alveolar. Rhein3 y Schamberg4 aplicaron la técnica en diferentes contextos clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no monorradiculares y se mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada superior.

No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos orales presentaron series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anatomopatológicos y microbiológicos encontrados en las lesiones radiolúcidas periapicales tras apicectomía. Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica y radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico5. Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa, sino también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso realizar dicha obturación de forma retrógrada. Las características de las lesiones radiolúcidas periapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores como Bhaskar6 en 1966 o Winstock1 en 1979, quien publicó una extensa serie de 9.804 ápices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el microscopio óptico y se realizaban cultivos microbiológicos. También aparecieron estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros7.

En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente. Sumi et al8 calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de una estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo suficientemente implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero sí es útil para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la técnica, relegada en la praxis clínica a casos anecdóticos.

La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran rentabilidad económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical de los recursos terapéuticos de los cirujanos orales, a su vez presionados por la creciente demanda social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba más rentable exodonciarla y posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado.

Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn9, comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que rondaban el 90%.

Se estima que la incidencia de afección periapical se halla en el 2,9% en la población general y un 80-90% de estos casos se resuelven satisfactoriamente a través de una endodoncia10. Los pacientes en los que fracasa la endodoncia, a pesar de haber recibido una indicación correcta, constituyen la población diana que potencialmente puede beneficiarse de la apicectomía11. No es necesario explicar las enormes repercusiones sociosanitarias que tiene el hecho de recuperar la apicectomía como técnica quirúrgica predecible y el ingente número de piezas dentales que pueden beneficiarse de ella.

Objetivos

A través del presente artículo se pretende establecer un protocolo de apicectomía quirúrgica optimizado según la medicina basada en la evidencia, aplicando conjuntamente todos los materiales y las maniobras que, de forma aislada, hayan demostrado mayores tasas de éxito.

Material y método

Se realiza una búsqueda bibliográfica en bases de datos Pubmed, Elsevier y Cochrane. A la hora de conceder relevancia a un artículo, se valoran los estudios cuyos resultados se fundamentan en tipos de estudios estadísticos de mayor potencia (metaanálisis, estudios experimentales prospectivos, gran número de casos recogidos, etc.), prefiriendo en todo caso estudios in vivo frente a estudios in vitro y otorgando mayor importancia a los artículos con gran seguimiento en el tiempo. Se emplearon un total de 47 estudios, y se descartaron otros tantos que vertían información superponible, pero producto de estudios de menor fiabilidad estadística.

Los criterios de éxito del procedimiento varían de unos artículos a otros, dificultando la comparación entre ellos. La clasificación de curación de Rud et al12 de 1972 es la que se observa en la bibliografía científica con más frecuencia; consta de criterios únicamente radiológicos evaluados a través de una radiografía periapical por tres investigadores diferentes13 (tabla 1). Numerosos autores han realizado otras clasificaciones más fundamentadas en criterios clínicos, de momento con baja adhesión14,15.

Tabla 1 - Curación según Rud et al12 (1972)

Los autores han tratado de comparar artículos en los que se hayan empleado tipos de estudios estadísticos y criterios de curación similares a fin de tener una mayor comprensión de cuál es la técnica o material más óptimo en cada situación.

Resultados

Técnica quirúrgica: empleo de herramientas de magnificación visual

Numerosos autores destacan la importancia de tener una buena visibilidad del campo operatorio16-20. El uso de un método de magnificación visual —gafas lupa o microscopio óptico— facilita el control de calidad que el cirujano efectúa sobre su trabajo en el lecho quirúrgico, habiendo demostrado unos mejores resultados a largo plazo21-25.

El refinamiento del instrumental fibroscópico21,26 ha permitido su reciente incorporación al campo de la cirugía oral. La escasa invasividad que comporta esta metodología, demostrada sobradamente en otros campos de la cirugía, unida a la magnificación visual inherente al método, propone un concepto muy atractivo. Taschieri et al22,27 demostraron que la apicectomía endoscópica no aportaba beneficios en cuanto a tasas netas de éxito a largo plazo, por lo que sólo un postoperatorio significativamente mejor de este sistema podría justificar su curva de aprendizaje.

Quistectomía y legrado de la imagen radiolúcida periapical

Aunque tradicionalmente se haya puesto en duda, en la actualidad hay evidencia científica de que el tejido quístico que rodea al ápice enfermo forma parte del cortejo morboso y no del proceso de curación. Ha quedado demostrado que se trata del resultado de una infección bacteriana, especialmente bacterias anaeorobias29,30.

Aunque algunos autores han destacado la importancia del tejido de granulación periapical como osteoinductor de la posterior regeneración ósea periquística, en el momento presente no hay pruebas que avalen esa teoría y sí de un mayor índice de fracaso terapéutico si se preserva el tejido periapical31.

El legrado de la cavidad quística debe ser meticuloso, empleando legras periodontales para garantizar la total exenteración del tejido perirradicular.

Sección del ápice dentario y realización de cavidad retentiva periapical

La mayoría de textos señalan que se deben seccionar 2-3 milímetros de raíz dentaria. Hoy por hoy, a la luz de la revisión bibliográfica, se puede afirmar que la realización posterior de una cavidad retentiva periapical es una práctica ineludible e inexcusable.

Este procedimiento32 permite una mínima resección del ápice y facilita la colocación del material de sellado retrógrado, lo cual posibilita una mayor impermeabilización del conducto.

Esta cavidad retentiva debe tener forma de tronco-cono, con la base orientada hacia la corona dental, y sobre ella se debe depositar el material obturador retrógrado. Comenzó a realizarse en 1976 a través de una fresa de pequeño diámetro, pero hoy día, gracias a la popularización de las puntas de ultrasonidos en las consultas dentales, se prefiere hacer uso de éstas.

Con ultrasonidos parece probado que, según aumenta el número de raíces dentales que deben tratarse, aumenta la significación estadística de los resultados, y aunque el tratamiento sobre piezas monorradiculares está al borde de la significación33, esto quizá se deba al escaso número de experimentos (p = 0,056 sobre 155 ápices de piezas monorradiculares tratadas en el único artículo disponible).

Como desventajas, se ha comentado que la vibración originada por los ultrasonidos puede ocasionar microfracturas dentarias cuya relevancia clínica está en entredicho34.

El empleo del láser YAG35, CO236 o diodo37 para realizar esta cavidad evita el riesgo de fractura, ya que permite realizar la cavidad sin vibración, a través de un haz de láser de alta intensidad. Además, la temperatura que alcanza el conducto ejerce de efecto antiséptico38,39. Los estudios clínicos atisban una diferencia significativa entre el láser erb: YSSG y el láser cr: YSSG35 frente a la preparación ultrasónica de la cavidad, mostrando éstos un mayor índice de microfiltración a igualdad de material sellante, probablemente en relación con una mayor microrrotura de las paredes del conducto en el rango de amplitud lumínica empleado.

Resulta complicado determinar si el empleo del láser —garantizar la ausencia de microrrotura— justifica la inversión económica que supone tenerlo en una consulta de cirugía oral convencional, muy especialmente cuando no hay artículos científicos que sustenten la importancia clínica de estas microrroturas.

Sellado retrógrado periapical40-44 (tabla 2)

Tabla 2 - Sellado retrógrado periapical

La bibliografía científica coincide en señalar la gran importancia que tiene la elección del material de sellado para la obturación retrógrada del conducto dentario. Hay una gran profusión de artículos que abordan este asunto, a menudo evaluando criterios ligeramente diferentes e incurriendo en contradicciones al no evaluar de forma consensuada los mismos conceptos. Por tanto, los autores se ciñen a los criterios de revisión atisbados en la sección de Material y método.

Gutapercha

La gutapercha es un material de fácil manejo, barato y se adapta fácilmente a superficies irregulares. Los productos comercializados a menudo contienen óxido de cinc, ceras, sales de metales pesados, conservantes y colorantes. La gutapercha muestra una aceptable citotoxicidad y buena tolerancia, con escaso grado de inflamación. Calentar la gutapercha que obturó el conducto anterógradamente hasta conseguir su fusión es una práctica corriente en nuestro medio; no obstante, la bibliografía científica coincide en tachar este método como ineficaz a la hora de impermeabilizar el conducto, y se han observado defectos marginales en el conducto que posibilitan el libre paso de bacterias45.

Amalgama de plata

El manejo clínico de la amalgama de plata es sencillo, incluso en condiciones de humedad, pero tiene tendencia a difundir por los tejidos de alrededor ocasionando tinciones. Su capacidad de sellado es media (no se trata de un adhesivo, sella la cavidad mecánicamente) y su biocompatibilidad es mala, causando una execrable respuesta inflamatoria tisular de particular relevancia si la amalgama contiene cinc. Aunque la amalgama suele contener mercurio, no se ha observado toxicidad sistémica por su causa.

Ionómero de vidrio

Destaca por su gran capacidad de adhesión química a la dentina, sin que se vea afectado por la contaminación por saliva o sangre. Libera flúor al medio durante un tiempo indeterminado, lo que mejora la salud dental a largo plazo. En cuanto a sus características de sellado, es comparable a la amalgama de plata, pero más biocompatible46,47.

Materiales basados en el óxido de cinc-eugenol

Se trata de material restaurador intermedio (IRM, en sus siglas en inglés) y ácido superetoxibenzoico (superEBA). IRM es menos tóxico que la amalgama y tiene una capacidad de sellado moderada. SuperEBA es más adhesivo en situaciones de humedad y menos tóxico a nivel tisular. Además, a diferencia de IRM, se adhiere muy bien a sí mismo, por lo que se puede adicionar más en caso de que el cirujano lo estime adecuado. Tiene unas cualidades a la hora de permeabilizar el conducto óptimas, lo que lo convierte en un excelente material obturador; no se encuentra comercializado en España actualmente.

MTA

Siglas en inglés de agregado de trióxido mineral. Se compone de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxidos de silicio y óxido tricálcico, entre otros. Por sus características, muestra el mejor comportamiento en cuanto a impermeabilización y biocompatibilidad. Además, parece fomentar el crecimiento del hueso y el cemento en torno a sí. Tiene como desventajas que se lava fácilmente en presencia de saliva o sangre, por lo que su manejo clínico cotidiano resulta complejo.

Discusión

Además del sentido común y la experiencia personal, el cirujano oral debe fundamentar todas sus decisiones terapéuticas en la evidencia científica. Ése es el único modo de que los pacientes reciban el mejor tratamiento posible, más especialmente en el contexto de una sociedad que demanda cada vez más la excelencia.

El objetivo del presente artículo es aunar los conocimientos existentes sobre la apicectomía quirúrgica para facilitar al clínico un protocolo en el que cada maniobra esté avalada por sus resultados estadísticos, tratando siempre de optimizar los resultados de la intervención a largo plazo.

Una vez evaluados los factores, dicho protocolo debe incluir los estadios siguientes:

1. Indicación del procedimiento

Son pacientes candidatos a cirugía periapical aquéllos en los que fracasa un tratamiento endodóncico bien indicado, a pesar de haberse realizado correctamente y tras descartar la posibilidad de un nuevo abordaje al conducto. La razón riesgo-beneficio que tiene intervenir ápices cercanos al canal dentario o al seno maxilar puede contraindicar la intervención.

2. Buen acceso y visualización del campo: método ópticos de magnificación

Los estudios confirman que realizar un abordaje quirúrgico al ápice amplio y emplear un método óptico de magnificación, como el microscopio óptico o las gafas lupa, tienen como consecuencia una mayor tasa de éxito en el procedimiento.

3. Exéresis y legrado del quiste

No cabe duda que el tejido radiolúcido que circunda al ápice está implicado en la patogénesis del proceso, y no en su reparación fisiológica. Es por tanto perentoria la necesidad de su extirpación meticulosa.

4. Apicectomía y realización de una cavidad apical retentiva: uso de ultrasonidos

Debe seccionarse 2-3 mm de ápice y realizar una cavidad retentiva para incluir en ella material de sellado. Su forma óptima debe ser un tronco-cono cuya base esté dirigida hacia la corona.

Tanto la punta de ultrasonidos como el láser YAG se postulan como los mejores medios para auxiliar a esta labor. El láser resulta menos traumático, pero por el momento no ha demostrado una mejoría estadísticamente significativa respecto a los ultrasonidos, y estos últimos resultan más económicos.

5. Obturación retrógrada del conducto con un material de sellado: MTA o superEBA

Los mejores resultados se han obtenido con IRM, superEBA y MTA. Estos dos últimos parecen encontrarse a un nivel superior en cuanto a capacidad de sellado y biocompatibilidad, pero superEBA no está comercializado en España.

Conclusiones

El protocolo propuesto de apicectomía quirúrgica basado en la evidencia tiene la limitación obvia de no contar con el número suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadísticas de su empleo en un contexto clínico real. Si bien es cierto que cada maniobra aquí expuesta se ha ensayado sobre cientos de ápices en la bibliografía, la aplicación de todas en conjunto no ha rebasado más que el plano de lo defendible racionalmente. En el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Clínica Universidad de Navarra se está realizando un registro y un seguimiento cuidadoso de los pacientes sometidos a él, con el fin de poder comunicar resultados fundamentados en la estadística. Los resultados preliminares obtenidos son, cuanto menos, prometedores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.


*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: vgomez@unav.es (V. Gómez Carrillo).

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Historia del artículo:
Recibido el 23 de noviembre de 2010
Aceptado el 15 de marzo de 2011

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