Las arritmias cardíacas son altamente prevalentes; tan solo la fibrilación auricular afecta del 1 al 4% de la población general, e incrementa con la edad hasta en un 10% en octogenarios. Es, así mismo, causa de otras condiciones como ataque cerebrovascular y puede aparecer como consecuencia de hipertensión arterial, apnea obstructiva del sueño, obesidad o enfermedad isquémica del corazón1–3.

Esta condición agrava o propicia cambios estructurales y electrofisiológicos del corazón, y en su forma persistente o crónica produce dilatación de las cavidades atriales y/o ventriculares que lleva a falla cardiaca e incrementa el riesgo de hospitalización, embolia cerebral o muerte súbita especialmente en aquellos que padecen miocardiopatía isquémica1,3–8.

Las alteraciones del ritmo cardíaco pueden cursar asintomáticas o manifestarse a través de diferentes síntomas y signos, entre los que figuran palpitaciones, sensación de taquicardia o latidos rápidos, presíncope o síncope y adinamia súbita1,2. Estos síntomas de carácter paroxístico principalmente en su fase incipiente, más tarde pueden tornarse persistentes o crónicos. Su identificación temprana puede facilitar el diagnóstico y tratamiento oportunos, pero comúnmente es difícil su documentación.

Tradicionalmente, el electrocardiograma es considerado el “patrón de oro” del diagnóstico de las arritmias cardiacas aunque su obtención en el preciso momento de manifestación de los síntomas es poco probable. Para incrementar esta posibilidad se inventó la monitorización electrocardiográfica de Holter, que al extender el registro a 24 o 48 horas realza el tiempo de observación con una probabilidad mayor de capturar la arritmia.

Sin embargo, este método es útil cuando la frecuencia de presentación de los síntomas y de la arritmia es al menos interdiaria, por cuanto es menos probable que resulte en un hallazgo significativo cuando la aparición de las anomalías ocurre con intervalos de varios días o semanas.

En este estudio se pretende mostrar la experiencia primaria en Colombia de la monitorización cardiaca continua, satelital, inalámbrica, por 15 días obtenida mediante un sistema de parche electrónico SEEQ de Medtronic aplicado en pacientes que consultaron por síntomas cardiovasculares recurrentes potencialmente relacionados con arritmias cardiacas.

Se incluyeron 100 sujetos a quienes se les realizó monitorización cardiaca extendida satelital tipo SEEQ por 15 días. La mediana de edad fue de 60 años, con un rango entre 5 y 91 años, 51% perteneciente al sexo masculino. Las indicaciones para la monitorización tipo SEEQ fueron: palpitaciones recurrentes sin causa clara (27%), bradicardia (20%), sospecha de fibrilación auricular paroxística (21%), palpitaciones postablación (15%), síncope (6%), sospecha de bloqueos aurículo-ventriculares (5%) y otras arritmias (6%). En cuanto a antecedentes, la hipertensión arterial fue el más común, presente en aproximadamente la mitad de los pacientes. Alrededor de un 15% de la población estudiada tenía antecedente de ablación y en ellos la monitorización se realizó para seguimiento por palpitaciones (tabla 1).

Al 98% de los pacientes se les había realizado previamente al menos un estudio Holter electrocardiográfico de 24 horas. En 2% de los casos no se solicitó, ya que los pacientes referían que la sintomatología era esporádica y no interdiaria. En el 58,2% de los estudios efectuados, se evidenció un trazo anormal no conclusivo; entre ellos los más frecuentes fueron bradicardia sinusal no extrema y ectopias atriales o ventriculares aisladas. A 46% de los pacientes se les realizó un segundo estudio Holter electrocardiográfico de 24 horas, el cual fue normal en 41,3% de los casos. El resultado más frecuente en este segundo examen fueron las ectopias atriales o ventriculares aisladas y los bloqueos aurículo-ventriculares de primer grado y segundo grado tipo 1 (tabla 2).

Los resultados de la monitorización se describen en la tabla 3. Como se observa, 22 resultados se consideraron clínicamente significativos (trazos electrocardiográficos diagnósticos de una arritmia definida, que llevaron a tomar una conducta). Las arritmias más comunes fueron el flutter atrial y la fibrilación auricular en 11 pacientes, cifra correspondiente al 50% de los casos. A quienes se les hizo este diagnóstico tenían comorbilidades como hipertensión arterial (64%), obesidad (36%), antecedente de infarto agudo de miocardio (27,3%), insuficiencia cardíaca (9,1%) y ataque cerebrovascular (9,1%).

Como se evidencia en la figura 2, la identificación del primer episodio de arritmia en el 60% de los pacientes ocurrió después del primer día de monitorización, y llegó al 90% en el día 11. A partir de los resultados obtenidos en la monitorización, 8 pacientes requirieron implante de marcapaso, 2 ablación por radiofrecuencia y los 12 restantes tratamiento farmacológico.

Figura 2.

Registro del primer episodio arrítmico de acuerdo con el tiempo de monitorización.

(0,08MB).

Al evaluar qué variables podrían relacionarse con un resultado clínicamente significativo de la monitorización SEEQ se observó asociación significativa con el sexo masculino pues en este se halló mayor proporción de diagnósticos significativos en comparación con las mujeres (p=0,021). No se encontraron diferencias en cuanto a edad, síntomas y antecedentes (tabla 4).

Se encontraron diferencias significativas (p=0,0356) en cuanto a la indicación de la monitorización entre hombres y mujeres. En una proporción importante de hombres (31%) la indicación de monitorización fue bradicardia comparado con 8,2% en mujeres.

Al realizar un análisis por indicación, se evidenció que la mayoría de resultados significativos pertenecían a pacientes a quienes se les realizaba monitorización por bradicardia.

En total se recibieron tres alertas satelitales, sin embargo, en los tres casos, tras la valoración por especialista, se determinó que se trató de falsos positivos por artefactos.

Los dos puntos más relevantes de la investigación fueron la utilización de un nuevo sistema inalámbrico, satelital, de monitorización cardiaca extendida por 15 días para el diagnóstico de alteraciones electrocardiográficas correlacionables con síntomas cardiovasculares, y la documentación, mediante este nuevo sistema, de una anomalía electrocardiográfica significativa, que llevó a la adopción de una nueva estrategia de tratamiento a 22% de los pacientes que no tenían diagnóstico establecido a pesar de múltiples exámenes y consultas previas. El rendimiento diagnóstico encontrado (22%), fue superior al compararlo con un estudio realizado en una cohorte de 3.209 niños con sospecha de arritmias clínicamente significativas, donde el rendimiento de un parche con tecnología similar al SEEQ, en 14 días de seguimiento, alcanzó el 12,2%10.

Las palpitaciones, el presíncope o el síncope cuya causa es desconocida se encuentran entre los síntomas más frecuentes por los que se consulta a médicos internistas y cardiólogos11. Tradicionalmente, la monitorización cardiaca de Holter por 24 horas es el método más utilizado para intentar capturar una arritmia cardiaca que explique esos síntomas, pero la naturaleza errática o esporádica de las mismas, conlleva un rendimiento diagnóstico bajo12–14. La monitorización cardiaca extendida mediante el sistema SEEQ es una nueva herramienta que tiene por ventajas principales su fácil portabilidad, sistema inalámbrico, resistencia al agua y capacidad para activación externa por parte del paciente y también automática, que transmite vía satelital los trazos electrocardiográficos correlacionables con síntomas.

El dispositivo se considera un avance tecnológico de gran importancia toda vez que reduce la complejidad en comparación con los otros sistemas o aparatos que suelen usarse para monitorización cardiaca (v.g. Holter de 24, 48 horas o 7 días; monitor cardiaco externo de eventos); esto es, elimina los cables y electrodos de superficie, lo que lleva a una reducción de la interferencia eléctrica por vibración, evita la interrupción del registro por desprendimiento de un cable o electrodo, aumenta el número de días de registro, no requiere cambio diario y tolera la exposición al agua, características que redundan en comodidad para el paciente. Las desventajas principales de esta novedosa monitorización en relación con el tradicional Holter electrocardiográfico de 24 horas son la imposibilidad de realizar mediciones precisas mediante un caliper electrónico, la dependencia de un centro de recepción y la lectura a distancia, la no disponibilidad de varios canales de registro electrocardiográfico ni de valores mínimo, máximo y promedio diario y por horas, y los registros limitados de la arritmia, entre otras.

Zimetbaum et al. estudiaron la duración óptima de una monitorización cardiaca en relación con su potencial diagnóstico y afirmaron que el 90% de las arritmias cardiacas podían ser capturadas en las primeras dos semanas; una monitorización más allá de ese periodo resultaba en incremento del costo9. Sin embargo, además del tiempo de observación, existen otros factores que deben considerarse para incrementar el porcentaje de captura positiva de una arritmia significativa, entre otros, el tipo de síntoma, la frecuencia del mismo, el momento de la monitorización en relación con el síntoma y el tipo de población estudiada.

El tiempo de monitorización podría ser irrelevante si la frecuencia del síntoma es muy alta; esa variable cobra importancia cuando el síntoma es esporádico, errático o infrecuente. La monitorización de Holter de 24 o 48 horas exhibe un rendimiento diagnóstico entre 15 y 28% para síntomas de frecuencia diaria o interdiaria12-14 pero su rendimiento es muy bajo cuando el síntoma se presenta más allá de ese rango de tiempo, cuando es errático en su presentación (como sucede en la fibrilación auricular) o cuando se emplea para diagnóstico del síncope, en cuyo caso se ha reportado un rendimiento diagnóstico de tan sólo el 4%15 (fig. 3). Los monitores cardiacos externos de “asa” fueron diseñados para extender la monitorización y realizarla específicamente durante los eventos o síntomas. Este sistema permitió incrementar el rendimiento diagnóstico de la correlación síntoma (palpitaciones intermitentes) con el documento de una arritmia hasta en el 67% tras una monitorización extendida por tres meses16; sin embargo, el dispositivo no realiza monitorización continua y requiere activación por parte del paciente durante el evento clínico, proceso que puede fallar como consecuencia del síntoma, dado que el paciente puede quedar incapacitado para realizar la activación o que no la efectúe apropiadamente, fenómeno que ha sido reportado hasta en un 23% de una serie de casos17; adicionalmente, los electrodos de superficie y cables del monitor producen incomodidad después de cierto número de días de uso, hecho que limita la complacencia por parte del paciente y, finalmente algunos de estos dispositivos no registran los eventos asintomáticos lo cual es de trascendental importancia en el caso de arritmias cardiacas como la fibrilación auricular (30% de los eventos en pacientes hipertensos y hasta 50% en otras series)1,18. De acuerdo con Balmelli et al., el monitor cardiaco de eventos debe disponer de activación automática pues un porcentaje de hallazgos electrocardiográficos significativos son capturados mediante ese algoritmo y no por activación del paciente18. Por otra parte, la monitorización cardiaca implantable ha demostrado que para síntomas esporádicos, erráticos o aislados (periodicidad de aparición de al menos un mes) se requiere un tiempo de monitorización prolongado para la captura de una anomalía, usualmente mayor a un año19.

Figura 3.

Resumen del registro SEEQ de 15 días de un paciente con historia de palpitaciones sin documento de arritmia a pesar de examen previo de Holter electrocardiográfico de 24 horas. Obsérvese en el histograma de barras indicativo de la carga de fibrilación auricular (episodios>de 5 minutos, frecuencia acumulada) que los días 18, 19, 20 y 27 de marzo así como el 1°. de abril no hubo registro de fibrilación auricular. Un Holter electrocardiográfico de 24 horas realizado esos días hubiera resultado en ausencia de diagnóstico.

(0,18MB).

Estudios recientes que utilizan monitorización cardiaca extendida en poblaciones de pacientes con sintomatología similar a la presentada en esta serie, han arrojado resultados concluyentes correlacionables con arritmias clínicamente significativas hasta en el 41%20. No obstante, la población sujeto de esa investigación presentaba una frecuencia mayor de síntomas, una incidencia de enfermedad cardiovascular más alta, con enfermedad coronaria del 21%, que contrasta con el 15% de la serie actual, aunado a que la monitorización cardiaca fue extendida por 30 días. El rendimiento diagnóstico en el estudio de Rothman et al.20 fue incluso más alto cuando el síntoma investigado fue presíncope o síncope recurrente (89%), pese a la frecuencia precedente del síntoma extremadamente alta en ese subgrupo de pacientes (1-99 eventos presincopales y/o 1-10 eventos sincopales antes de la monitorización). La hipertensión arterial fue la comorbilidad más común en ambos estudios, con un porcentaje similar, 47% en la presente serie versus 52% en el estudio en mención. La hipertensión arterial es la enfermedad más relacionada con fibrilación auricular; su padecimiento incrementa el riesgo de esa arritmia en 70 a 80%, y es la causa de aproximadamente el 20% de los casos de fibrilación auricular en el mundo occidental1. Esa relación puede explicar la presencia de esa arritmia o sucedáneas (flutter atrial) en 11 de los 22 resultados positivos encontrados en la presente investigación (fig. 4A) y así mismo en el estudio llevado a cabo por Rothman et al. en el que también fue la arritmia más común (23%). Se evidenció que los pacientes con hallazgos positivos de fibrilación y/o flutter atrial en la monitorización SEEQ de la presente investigación tenían una tasa alta de comorbilidades, además de hipertensión, obesidad y enfermedad coronaria.

Figura 4.

A: Ejemplos trazos SEEQ. Paciente con fibrilación auricular no diagnosticada previamente por monitorización de Holter, con múltiples trazos a diferentes horas de un mismo día; el signo de la bandera en el primer trazo corresponde a informe automático del sistema enviado por alerta dada la baja frecuencia cardiaca y la arritmia. B: Bradicardia sinusal extrema diurna sintomática. C: Bloqueo AV 2:1 en vigilia en paciente con historia de síncope de causa no conocida.

Los hallazgos no conclusivos del primer Holter y los resultados finales conclusivos del SEEQ sugieren que los pacientes con síntomas cardiovasculares que tienen sospecha de origen arrítmico podrían beneficiarse en mayor proporción de una monitorización extendida y no de la repetición de una nueva monitorización Holter21. La observación prolongada de los síntomas y la monitorización concomitante amplían la posibilidad de establecer una correlación clínica significativa. En esta serie se requirieron tres días para el registro del 50% de los hallazgos positivos, cinco a seis días para la obtención del 70% de los hallazgos y diez a once días para la obtención del 90% de los resultados positivos (fig. 2).

De igual forma, el porcentaje de hallazgos positivos del 22% obtenido mediante la monitorización SEEQ en la presente serie de casos, podría incrementarse si se consideran candidatos a esta monitorización aquellos con palpitaciones recurrentes, cuya sintomatología sea expresada por el paciente de manera más consistente en la duración de los eventos, por ejemplo de al menos 1 minuto de duración, cuando los eventos sean de mayor frecuencia, al menos semanal y cuando el número total de eventos acumulados sea más alto, similar al estudio de Rothman20. No es suficiente la mera descripción del síntoma; se requiere retomar las características semiológicas del mismo para realzar la posibilidad de documentar su correlato electrocardiográfico.

El hallazgo de bradicardia diurna o en vigilia, significativa (<40 lpm) (más frecuente entre los hombres) y la posibilidad de que se reconozca como explicativa de los síntomas conducentes al implante de un marcapaso, han sido reconocidos por otros estudios de monitorización cardiaca implantable19. Los pacientes que exhiben bradicardia en la monitorización de Holter, no significativa o aislada inicialmente, que persisten con progresión a eventos diurnos en estudios de mayor duración (monitorización SEEQ o monitor implantable) pueden requerir el implante de un dispositivo en un porcentaje tan alto como del 70% (figs. 4B y C)19.

Dentro de las limitaciones del estudio se encuentran aquellas inherentes al diseño del mismo. Al ser observacional, los resultados reflejan lo que ocurre en el mundo real. La población estudiada es heterogénea tanto en edad como en características clínicas, hecho que afecta los resultados pues la probabilidad de esta población de padecer una arritmia es diferente a la de las poblaciones de estudios experimentales con criterios de inclusión más estrictos. Sin embargo, es una aproximación a lo que ocurre en la práctica cotidiana y por ende puede brindar información sustancial acerca de la utilidad de este método diagnóstico, así como elementos de juicio para la elección de la población que más se beneficiaría con su uso.

Este estudio fue patrocinado por la Fundarritmia - Fundación Cardiovascular.

Ninguno.