En 2014 se propuso para Colombia una guía para el tratamiento de las dislipidemias1, similar en algunos aspectos a la publicada en 2013 por el American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA)2; sin embargo tenía en común lo referente a dar recomendaciones basadas rigurosamente en la evidencia que existía en ese momento en cuanto a las estatinas. Los dos documentos anteriores no recomendaron utilizar metas para el colesterol LDL (cLDL), sino formular las estatinas con mayor efectividad y a las dosis más altas para reducir el cLDL basal en más del 50%, en pacientes con alto riesgo cardiovascular.
La propuesta de no metas en el cLDL creó controversia y se argumentó que, si bien era cierto que los experimentos clínicos no se habían diseñado para buscar metas, estas se podrían deducir, y que era más fácil para pacientes y médicos utilizar el concepto de “metas”. En los años 2015 y 2017, se reportaron nuevos experimentos clínicos que demostraron que cuanto más bajo el cLDL, menor probabilidad de eventos cardiovasculares (ECV), especialmente en individuos con alto riesgo. Desde entonces, se acepta más el uso de metas.
En 2015, el estudio IMPROVE-IT3 demostró que ezetimibe asociado a simvastatina versus simvastatina como monoterapia, redujo el cLDL en 53mg/dl e impactó significativamente en la reducción de ECV en pacientes con síndrome coronario agudo. Posteriormente, se publicaron los resultados de estudios que utilizaron una terapia hipolipemiante novedosa, denominados anticuerpos monoclonales anti PCSK9 o inhibidores de la PCSK9 (i PCSK9), entre ellos evolocumab y alirocumab. Con el primero asociado a estatinas se demostró, mediante ultrasonido intravascular, regresión de la placa aterosclerótica, bajo la condición que se llegara a cifras de cLDL menores de 60mg/dl como lo corroboró el estudio GLAGOV4; similar comportamiento se había observado con estatinas como monoterapia o estas asociadas a ezetimibe5–8. En 2017, se publicó el estudio FOURIER9, que demostró, en pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y factores de riesgo, que el uso de evolocumab asociado a estatinas versus estatinas asociadas a placebo, redujo ECV cuando se llegaba a cifras de cLDL cercanas a 30mg/dl comparado con cifras de 92mg/dl, respectivamente. Está próximo a publicarse un estudio con alirocumab en personas de alto riesgo, el cual aportará más evidencia (Odissey Outcomes)10. El riesgo de eventos adversos con el uso de los i PCSK9 y durante el tiempo que se han utilizado es bajo, como lo demuestran estudios con alirocumab11,12 y evolocumab9,13,14.
Por otro lado, las guías europeas sobre dislipidemias15 nuevamente proponen metas en el cLDL menores de 70mg/dl en individuos con alto riesgo para ECV, en tanto que las guías de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos16 en el año 2017 plantearon cifras de cLDL menores de 55mg/dl para el grupo de individuos que ellos denominan “riesgo extremo”. De otra parte, en los dos últimos años se han publicado documentos sobre el uso e indicaciones de los i PCSK9 como los del Colegio Americano de Cardiología17, la Sociedad Canadiense de Cardiología18, la Sociedad Europea de Cardiología19 y la Asociación Nacional de Lípidos de Estados Unidos20. En el ámbito local, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos (INVIMA) de Colombia formula las indicaciones actuales con estas moléculas.
Como se puede observar, no hay duda que la reducción de ECV se logra con cifras de cLDL menores de 70mg/dL y aún menores de 50mg/dL en poblaciones seleccionadas; sin embargo, para alcanzar estas metas se requieren cambios en el estilo de vida, uso de dosis altas de estatinas de alta efectividad, ezetimibe y en casos claramente determinados i PCSK9.
Teniendo en cuenta que en Colombia y de manera similar en el mundo, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la primera causa de mortalidad, la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular consideró importante transmitir estos nuevos conocimientos sobre dislipidemia a la población médica en general, y para lograrlo, publica una separata sobre este tópico en la Revista Colombiana de Cardiología en la que se invita a revisar el tema a profesionales médicos nacionales e internacionales conocedores de este asunto.