La estimulación de nervio periférico ha obtenido resultados promisorios a largo plazo en el manejo de la neuralgia occipital refractaria a manejo farmacológico e intervencionista elemental.
ObjetivoReportar la eficacia obtenida en 2 casos de neuralgia occipital refractaria que fueron sometidos a neuroestimulación subcutánea periférica implantable.
Material y métodosEs un informe de casos, descriptivo y retrospectivo, con diagnóstico de neuralgia de Arnold de intensidad severa refractaria al manejo farmacológico e intervencionista, que hayan sido manejadas con neuroestimulación subcutánea periférica implantable, realizada durante los últimos 10 años en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2016 en el Servicio de Clínica del Dolor del Hospital Centro Médico Nacional «20 de Noviembre».
ResultadosSe obtuvieron 2 casos de neuralgia occipital de intensidad severa y etiología traumática, refractaria a manejo farmacológico de más de 9 años de evolución, que presentaron alivio del dolor un 80-100% luego del manejo con neuroestimulación subcutánea periférica implantable.
ConclusionesLa neuroestimulación subcutánea periférica parece ser una terapia prometedora a corto y largo plazo en el manejo de la neuralgia occipital de intensidad severa intratable.
Peripheral nerve stimulation has yielded promising long-term results for managing occipital neuralgia refractory to pharmacological and primary interventional management.
ObjectiveTo report the efficacy obtained in two cases of intractable occipital neuralgia that underwent implantable peripheral subcutaneous neurostimulation.
Material and methodsThis is a descriptive and retrospective case report of severe Arnold's neuralgia refractory to pharmacological and interventional management, undergoing implantable peripheral subcutaneous neurostimulation performed during the last 10 years from 2006-2016 at the Pain Clinic Service of the National Medical Center Hospital “20 de Noviembre”.
ResultsTwo cases of severe occipital neuralgia of traumatic etiology, refractory to pharmacological management, with over 9 years of evolution, were selected. Following management with implantable peripheral subcutaneous neurostimulation, the patients experienced 80-100% pain relief.
ConclusionsPeripheral subcutaneous neurostimulation seems promising as a short- and long-term therapy for the management of severe intractable occipital neuralgia.
La neuralgia occipital (NO) o neuralgia de Arnold es un desorden caracterizado por ser agudo, eléctrico, paroxístico y ocasionalmente palpitante, que se inicia desde el occipucio y se extiende a lo largo del escalpe posterior en la distribución de nervios occipitales1. Para los casos que son refractarios, la estimulación de nervio periférico (ENP) constituye una estrategia promisoria con mínimos efectos adversos y eficacia a largo plazo2.
La NO es una cefalea primaria incapacitante y recurrente en la región occipital3. Las etiologías asociadas al desarrollo de esta entidad son: 1) traumáticas; 2) anatómicas; 3) tumores; 4) infecciones; 5) cambios degenerativos, y 6) idiopática. Las causas traumáticas son la etiología más frecuente4,5.
Materiales y métodosSe seleccionaron 2 casos de NO refractarios al tratamiento farmacológico e intervencionista, con dolor de características neuropáticas de severa intensidad, que hayan sido manejadas con NEPSI, realizada durante los últimos 10 años en el periodo comprendido entre los años 2006 y 2016 en el Servicio de Clínica del Dolor del Hospital «20 de Noviembre». Se realizó en cada paciente una historia clínica completa, haciendo énfasis en la valoración algológica, para determinar, sobre la base de la evaluación del paciente, el tratamiento intervencionista adecuado para cada caso. Una vez realizado el procedimiento intervencionista en cada paciente, el seguimiento en la intensidad del dolor fue con frecuencia mensual hasta la fecha actual.
ResultadosCaso 1Paciente femenino de 63 años, quien se valoró en el servicio de clínica del dolor por primera vez en el año 2014, sin antecedentes patológicos relevantes. Con antecedente de traumatismo craneoencefálico por caída desde un tercer piso de altura. Su padecimiento algológico lo inicia a los 17 años de edad, con una evolución de 46 años, en el que se destaca cefalea quemante y tipo descarga, con inicio desde la región occipital, y se irradia a región hemicraneal derecha y cervical posterior. Dolor de evolución constante con intensidad basal acorde a la escala visual análoga (EVA) de 5/10 y con exacerbaciones hasta EVA 8/10, se aumenta ante la palpación de la zona occipital (puntos de Arnold) y esporádicamente a la extensión y flexión del cuello, con alodinia asociada. Manejada con múltiples medicamentos sin mejoría. Se realiza colocación electrodo de neuroestimulación de prueba (CENP) durante una semana, con mejoría del 100% del dolor, por lo que se consideró efectiva. En el mes de septiembre del 2014 se realiza colocación de NEPSI. El procedimiento de implante principalmente se compone de etapas: 1) colocación de electrodos de ENP de nervio periférico, y 2) colocación subcutánea del generador de impulsos. Durante el test de prueba se realiza solo la fase 1 del procedimiento (colocación de electrodos de estimulación), donde los electrodos son conectados a un el generador de impulsos externo, obviando así la colocación subcutánea del generador de impulsos. El procedimiento se realiza en el área estéril de sala de fluoroscopia, se posiciona a la paciente en decúbito lateral izquierdo, con monitorización no invasiva, sedación consciente (midazolam 0,15mg/kg y fentanilo 1 μg/kg), administración de oxígeno por puntas nasales a 3 l/min. Se realiza lavado con yodopovidona en la zona cervical posterior y la zona anterior del tórax, y colocación de campos estériles.
Durante la primera fase se realiza infiltración en piel y tejido celular subcutáneo con 60mg de lidocaína al 1% a la altura de C1-C2 bajo fluoroscopia en proyección posterior-anterior; a este nivel se realiza una incisión de 1cm sobre la línea media en forma cráneo-caudal, con el kit de implante de St Jude MedicalTM se realiza inserción de aguja introductora de 2,032mm de diámetro (Modelo 1114) en sentido medial-lateral derecho siguiendo la curvatura transversal occipital y evitando rebasar la fascia muscular superficial; de esta manera nos permite obtener un buen rango de seguridad para posicionar los electrodos sobre los nervios occipitales. A través de la aguja introductora posicionada, mediante visualización fluoroscópica, se avanza electrodo de 4 polos Quattrode St Jude MedicalTM 3/4 de 60cm serie N.° 3146 de ST Jude MedicalTM; se realiza el mismo abordaje para la colocación del electrodo occipital en el lado izquierdo. El ingeniero de programación realiza estimulación para confirmar adecuada posición de electrodos. Se retiran agujas introductoras y se procede a fijación de electrodos sobre la fascia muscular superficial con el fijador del kit de St Jude MedicalTM modelo 110. En la segunda fase, se infiltra piel y tejido celular subcutáneo con 100mg de lidocaína al 1% a nivel del tercio medio de la clavícula derecha, 2-3cm infraclavicular en sentido medial-lateral. Se realiza una incisión de 3cm en sentido medial-lateral y, posteriormente, se inicia disección por planos hasta formar un bolsillo como «palo de hockey» sin sobrepasar la fascia muscular superficial, de tal manera que permita introducir adecuadamente el generador de impulsos. Con el tunelizador del kit de implante de St Jude MedicalTM modelo 1112 se tunelizan por vía subcutánea los electrodos de estimulación hasta el bolsillo y, posteriormente, se conectan al generador de impulsos usando el desarmador del kit de implante de St Jude MedicalTM. El ingeniero de programación realiza nuevamente prueba de estimulación, confirmando la adecuada posición de electrodos y el funcionamiento del generador de impulsos. Se cierra por planos y se toman placas de rayos X posterior-anterior del generador de impulsos y electrodos de estimulación como referencias finales. Se da por terminado procedimiento intervencionista sin incidentes. Al seguimiento se obtiene un 100% en el alivio del dolor hasta la fecha actual, sin requerimiento de tratamiento farmacológico adyuvante.
Caso 2Paciente femenino de 66 años, con antecedente de accidente automovilístico en año 1999, con hiperextensión forzada del cuello. Se valora por el servicio en el año 2005, refiriendo dolor tipo ardoroso y quemante en la región occipital, de evolución continua, que se irradia a la región hemicraneal derecha, con intensidad basal de EVA 6/10, exacerbaciones hasta 10/10 ante la palpación en región occipital (puntos de Arnold), a los movimientos de flexión y extensión del cuello. Con mejoría parcial (30%) a múltiples tratamientos. En el 2008 se realiza la CENP durante una semana mediante técnica anteriormente descrita, con mejoría del dolor en un 80%, por lo que se consideró efectiva. En el mismo año (2008) se realiza la colocación de NEPSI mediante técnica anteriormente descrita, con disminución del dolor del 80%. Hasta la fecha actual, con EVA promedio de 1-2 asociado a manejo coadyuvante farmacológico con pregabalina 75mg por vía oral cada 24 h.
DiscusiónLa primera referencia de la literatura publicada sobre esta técnica fue descrita por Picaza et al. en 19776. Sin embargo, esta técnica fue popularizada en los Estados Unidos luego de una serie de casos reportados por Weiner y Reed en 19997.
Fisiológicamente, el efecto analgésico de la estimulación eléctrica se explica mediante la teoría de la compuerta descrita por Melzack y Wall8, a través de un «sistema de cierre de compuerta» donde la estimulación eléctrica de fibras de mayor diámetro (A beta), inhibe la transmisión nociceptiva de las fibras de menor diámetro (A delta y C). Sin embargo, investigaciones posteriores han indicado alteraciones en la transmisión axonal de neuronas de amplio rango dinámico, la facilitación de las vías inhibitorias descendentes y cambios potenciales en neurotransmisores, especialmente ácido γ-aminobutírico (GABA), pero también glutamato, adenosina, acetilcolina, sustancia P, factor neurotrófico derivado del cerebro, bradicinina, entre otros9. Del mismo modo, la estimulación eléctrica permite la activación ortodrómica de vías descendentes serotoninérgicas, además de efectos sobre el procesamiento de la nocicepción en centros cerebrales10.
Los electrodos de estimulación son colocados por vía percutánea a nivel subcutáneo y posicionados de forma parasagital al curso de los nervios occipitales a la altura de C1. Es necesario realizar un test de prueba mediante la colocación de un electrodo de ENP, con el fin de evaluar el pronóstico sobre la eficacia en el alivio del dolor al aplicar el equipo implantable; el test de prueba también resulta un elemento determinante sobre el pronóstico de efectividad de la estimulación nerviosa eléctrica en el alivio del dolor a nivel medular y cerebral. Weiner publicó estudios retrospectivos de 150 pacientes con alivio del dolor del 70-75% a largo plazo11. Las revisiones sistémicas han reportado recomendación con nivel de evidencia grado iii, debido a que en su mayoría comprenden estudios retrospectivos y series de casos12. Con respecto al manejo intervencionista elemental, el uso de toxina botulínica ha reportado un alto grado de refractariedad a corto plazo13.
Se obtienen 2 casos con dolor refractario severo de más de 9 años de evolución, ambos casos de etiología traumática, siendo esta la causa más frecuente en el desarrollo de la neuralgia de Arnold14.
La técnica percutánea para el implante de electrodos de estimulación se realiza mediante un procedimiento mínimamente invasivo y con pocas probabilidades de complicaciones15. Actualmente, se disponen de electrodos y paletas percutáneas cuadripolares, con reportes de alivio del dolor más del 50% a largo plazo16,17. La complicación más frecuentemente reportada es la migración del electrodo de estimulación luego su implante, con una incidencia entre el 13,9 y el 24%18.
La eficacia de esta terapia intervencionista implantable depende de una oportuna evaluación con la CENP durante un periodo de 5 días; si durante este periodo el paciente presenta alivio del dolor más del 50%, se considerará candidato para la terapia implantable. En los pacientes que han recibido terapia implantable, el resultado costo-efectivo y el alivio del dolor a largo plazo han demostrado ser superiores al manejo farmacológico e intervencionista elemental, con disminución importante de la dosis diaria de la terapia farmacológica, así como de los efectos secundarios al mismo; debido a que la «vida media» de la batería del neuroestimulador implantado es aproximadamente de 10 años, con posterior posibilidad de recambio19.
ConclusionesLa ENP en el manejo de la neuralgia de Arnold parece ser una terapia prometedora, con alivio del dolor a largo plazo entre un 80 y un 100%, mediante abordaje mínimamente invasivo y sin complicaciones reportadas.
Es indispensable la implementación de estudios aleatorizados, sistematizados y con un buen diseño estadístico con el fin de obtener mejor soporte de evidencia científica en el uso de NEPSI para el manejo de esta entidad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesNinguno.