Introducción
La anisakiasis es una enfermedad parasitaria producida por larvas de nematodos de la familia Anisakidae. Los mamíferos marinos son los hospedadores definitivos, donde la forma adulta se reproduce, expulsando los huevos por las heces. Diversas especies de peces y cefalópodos se convierten en hospedadores intermediarios, después de ingerir pequeños crustáceos portadores de aquellos. El hombre adquiere el parásito de forma accidental al ingerir pescados crudos o insuficientemente cocinados que contienen larvas vivas. Estas formas del parásito pueden localizarse en cualquier parte del tubo digestivo ocasionando manifestaciones debido a su efecto mecánico o mediante reacciones alérgicas 1-3. Aunque el diagnóstico de certeza se obtiene por visualización del parásito por técnicas endoscópicas o quirúrgicas, con frecuencia estas técnicas no están disponibles. Además sigue siendo una enfermedad poco conocida y sospechada, por lo que su prevalencia real es posiblemente mucho mayor que la documentada. En este artículo analizamos las manifestaciones digestivas observadas en pacientes con sospecha de padecer la infección por este parásito o con anisakiasis demostrada.
Pacientes y métodos
Estudiamos retrospectivamente 42 pacientes (desde 1995 hasta mayo de 2004) que acudieron a nuestro hospital por clínica digestiva (con o sin clínica alérgica acompañante) en relación con infección por Anisakis simplex. En 6 casos se demostró anisakiasis gástrica por visualización directa del nematodo por gastroscopia, tomándose en todos los casos muestras de mucosa gástrica para estudio anatomopatológico. En el resto, el diagnóstico se efectuó en base a los hallazgos clínico-biológicos, pero sin visualización del parásito. Cinco pacientes mostraban afectación intestinal observada mediante exploración quirúrgica (tres casos) o pruebas de imagen (dos casos). Éstos referían la ingestión reciente de pescado sospechoso y se descartaron otras causas que pudieran haber explicado el cuadro clínico. El resto (31 casos) presentaban clínica digestiva (con o sin manifestaciones alérgicas: urticaria, angioedema o anafilaxia), IgE específica positiva (clase 6 [> de 100 KU/l], clase 5 [50-100 KU/l], clase 4 [17,50-49,9 KU/l] y clase 3 [3,5-17,49 KU/l]) para Anisakis simplex (método CAP-fluoroinmunoanalisis; Pharmacia, Uppsala, Suecia), IgE total elevada, prueba cutánea en prick con antígeno específico (Lab IPI, Madrid, España) positiva (diámetro mínimo de 3 x 3 mm), ingestión reciente de pescado sospechoso y ausencia de otros procesos que pudieran explicar el cuadro clínico observado. En todos los pacientes se descartaron otras alergias alimentarias mediante pruebas cutáneas en prick con batería de alimentos, incluido el pescado. La prevalencia de sensibilización en el noroeste de España en una población sana determinada mediante IgE específica (ELISA) fue del 0,42% 4.
A ninguno de estos pacientes se le realizó gastroscopia al no sospechar inicialmente la etiología o al ceder ésta espontáneamente en pocas horas o con tratamiento (corticoides y/o antihistamínicos).
Resultados
Casos confirmados de anisakiasis gástrica mediante gastroscopia
Los 6 casos con diagnóstico confirmado se describen en la tabla 1. Todos fueron de localización gástrica y cursaron con clínica aguda. Dos pacientes mostraron reacción alérgica cutánea acompañante. En ningún caso se demostró eosinofilia periférica en la fase aguda del proceso. En todos se extrajeron parásitos incrustados parcialmente en la pared gástrica. En dos casos los parásitos visualizados fueron múltiples (dos en uno y tres en otro). En éstos se observaron sobreelevaciones semiesféricas en pared gástrica de unos 5-6 mm con ulceración central idénticas a las que contenían parásito. En uno de los pacientes dos Anisakis permanecían libres en la cavidad gástrica.
Casos de anisakiasis intestinal
Los 5 casos con probable anisakiasis intestinal se describen en la tabla 2. En todos ellos la IgE específica en suero fue mayor de 3,50 KU/l (niveles altos o muy altos). Tanto el estudio repetido de huevos y parásitos en heces como los resultados serológicos para otras parasitaciones frecuentes en nuestro medio fueron negativos. Se excluyó mediante coprocultivo y serología la posibilidad de otras causas de ileítis infecciosas (Campylobacter jejuni o Yersinia spp.). La evolución de los casos fue hacia la resolución del cuadro clínico y radiológico, sin recidiva del mismo en el seguimiento posterior. La mayoría de los casos cursaron con epigastralgia o dolor periumbilical que posteriormente se localizó en fosa ilíaca derecha, junto con náuseas y vómitos. En tres pacientes se realizó exploración quirúrgica inicial por sospecha de apendicitis, siendo remitidos posteriormente a un servicio médico para descartar enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Los otros dos pacientes fueron sometidos inicialmente a pruebas de imagen, con sospecha de EII. En los tres casos con exploración quirúrgica se observó una ileítis amplia de varios centímetros (10-15 cm) y con líquido seroso libre intraabdominal. En dos casos la ileítis se encontraba a 30 cm y 90 cm de la válvula ileocecal, y en el otro afectaba al íleon terminal. En dos de los casos quirúrgicos se demostró infiltrado inflamatorio eosinófilo en el apéndice (uno en la serosa y otro en la pared apendicular), mostrando el tercero un apéndice normal.
Casos con anisakiasis gástrica o gastroalérgica no confirmados mediante gastroscopia
El 51% (16 casos) fueron varones con una edad media de 52 ± 15 años (rango de 17 a 74). Las características clínicas vienen reseñadas en la tabla 3. El 74% (23 casos) mostraron algún tipo de reacción cutánea alérgica (prurito, eritema, exantema o angioedema). El 30% de pacientes sin manifestaciones alérgicas cutáneas mostraban eosinofilia. El 19% (6 casos) mostró epigastralgia o dolor abdominal persistente después de desaparecer la clínica alérgica cutánea. Se documentó la ingesta reciente de anchoas en vinagre o crudas en 18 pacientes (58%), merluza en 6 (19%), sardinas en uno (4%) y otros pescados en tres (9%). Dos pacientes con epigastralgia recurrente referían ingesta de pescado variado dos veces por semana, sin clara relación con ninguna especie, cediendo el cuadro con las recomendaciones dietéticas (congelar el pescado al menos 4 días antes de su consumo). El tiempo medio desde la ingestión del pescado sospechoso hasta el inicio del cuadro clínico fue de 4 horas (rango de 1 a 12 horas), excepto un paciente con dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca derecha tres días después de ingerir anchoas en vinagre. Mostraban un nivel de anticuerpos (clase 6): 10 pacientes (32%), (clase 5): 7 pacientes (22%), (clase 4): 4 pacientes (12%) y (clase 3): 3 pacientes (9%).
Discusión
La anisakiasis es una enfermedad poco conocida en nuestro medio, por lo que su prevalencia real es posiblemente mayor que la documentada en un país como el nuestro con gran consumo de pescado 1. La falta frecuente de sospecha etiológica inicial y la escasa disponibilidad para poder realizar una gastroscopia urgente, dificultan en la práctica clínica un diagnóstico de certeza 3. Por estos motivos, habitualmente sólo se llega a un diagnóstico de sospecha en aquellos pacientes con clínica compatible y sensibilizados al parásito, cuyo manejo es similar a los casos confirmados y consiste en recomendaciones dietéticas. Los especialistas en alergia han sido los más familiarizados con esta entidad, al ser las manifestaciones alérgicas las que con más frecuencia dominan el cuadro clínico. En los últimos años otras especialidades médicas están tomando mayor conciencia de este proceso, con el consiguiente aumento del número de casos diagnosticados.
Las formas de presentación digestiva más frecuentes son la gástrica 5, gastroalérgica 6,3 e intestinal 7-9, aunque existen ocasionalmente formas colónicas 9 y extradigestivas 10.
Las manifestaciones digestivas más características de la anisakiasis gástrica son la epigastralgia, las náuseas y los vómitos, tal como ocurrió en la mayoría de nuestros pacientes. También se ha puesto en relación con otros cuadros clínicos definidos como la ulcera gástrica, hemorragia digestiva y gastroenteritis eosinofílica 2,5,11. Generalmente la sintomatología se inicia de 5 a 7 horas tras la ingestión de pescado crudo o poco cocinado, tratándose principalmente en nuestro medio de anchoas en vinagre o crudas 12. Aunque se ha descrito que la aparición de los síntomas digestivos precisa de mayor tiempo de contacto entre el parásito y la mucosa digestiva (24 a 48 horas) que las manifestaciones alérgicas 8, nosotros no hemos podido constatar este hecho. En la mayoría de nuestros pacientes con afectación intestinal trascurre más tiempo desde la ingesta de pescado hasta la aparición de los síntomas digestivos que en las formas gástricas o gastroalérgicas.
Con frecuencia se asocian síntomas alérgicos en forma de urticaria, angioedema o anafilaxia, lo que constituye la anisakiasis gastroalérgica 3,6. Aunque la epigastralgia intensa es el síntoma predominante en las formas gástricas, la clínica alérgica lo suele ser en las gastroalérgicas. Sin embargo, la superposición de los síntomas es bastante común, con un sustrato fisiopatológico similar 3. En largas series de anisakiasis gástrica sometidas a gastroscopia se observa que, tanto las manifestaciones digestivas como sistémicas pueden estar causadas por una reacción alérgica a nivel digestivo 5. El alérgeno mayor del Anisakis (Ani s1) está presente en la glándula excretora, por lo que parece que el parásito vivo debe penetrar la mucosa digestiva para desarrollar hipersensibilidad 13. Los datos acumulados sugieren que la diferenciación clínica que se realiza habitualmente entre anisakidosis gástrica y gastroalérgica es artificiosa, debiéndose valorar indistintamente la realización de una gastroscopia ante la sospecha de esta parasitación 3.
La endoscopia alta permite no sólo el diagnóstico correcto, sino también el tratamiento mediante la extracción del nemátodo. Su realización ante un cuadro clínico sospechoso no asegura la visualización del parásito, pues éste puede haberse eliminado mediante vómitos o emigrado al tramo inferior del tubo digestivo tras desprenderse de la mucosa 3,5. Los hallazgos endoscópicos en nuestra serie, con nemátodos libres luminales o parcialmente incrustados y lesiones características en la mucosa gástrica sin su parásito correspondiente avalan esta observación. La presencia de eosinofilia periférica o infiltración eosinofílica aunque frecuente, no es constante 2,6. Su presencia puede sugerir el diagnóstico ante la falta de sospecha inicial por presentación clínica atípica o ausencia de manifestaciones alérgicas cutáneas, tal como ocurrió en alguno de nuestros pacientes.
Otros pacientes presentaron clínica atípica consistente en síncopes, mareo, disnea, opresión torácica o distensión abdominal. Esta sintomatología puede estar en relación con el cuadro de anafilaxia asociada o con la clínica inflamatorio-alérgica desencadenada a nivel local 14. Un caso cursó únicamente con distensión abdominal, sensación de mareo y síncope en dos ocasiones tras la ingestión de anchoas en vinagre (fig. 1). Aunque la presencia de esta sintomatología ha sido ya señalada por otros autores 2, es infrecuente encontrar en la literatura la descripción de pacientes con sintomatología atípica como única forma de presentación.
Fig. 1. Varón de 67 años que tras ingerir anchoas en vinagre refiere distensión abdominal y sensación de mareo, seguido de síncope 15 minutos después. En la radiografía de abdomen en bipedestación se observa distensión gástrica con niveles hidroaéreos. El paciente refería un episodio similar hace un año tras la ingesta de este pescado. Presentaba una IgE frente a Anisakis simplex muy alta (> 100 KU/l), prueba cutánea en prick positiva con antígeno específico de este parásito y pruebas cutáneas con batería de pescados negativas. La fórmula leucocitária era normal, sin eosinofilia.
La forma intestinal es menos frecuente y suele presentarse como un abdomen agudo que simula una apendicitis, peritonitis o un cuadro obstructivo 1,7-9. Son frecuentes el dolor abdominal de predominio en fosa ilíaca derecha, la presencia de líquido peritoneal libre y ocasionalmente fiebre 1,8. Se debe destacar que ningún caso de las formas gástricas-gastroalérgicas cursó con fiebre, aunque sí dos de los 5 con afectación intestinal. Al contrario, ningún paciente con afectación intestinal presentó manifestaciones alérgicas cutáneas. Posiblemente la expresividad clínica asociada a la respuesta inmunopatológica desencadenada por el parásito difiere según estén afectados la pared intestinal o la gástrica. El íleo distal es el tramo intestinal que se afecta con mayor frecuencia 1,8. Habitualmente el diagnóstico es postquirúrgico, planteándose el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn, tal como ocurrió en nuestros pacientes. En estos casos la visualización del nemátodo en las piezas quirúrgicas o tras biopsia suele ser complicado, ya que puede estar fragmentado o haberse desprendido 8. Por este motivo, el diagnóstico se basa con frecuencia en la exclusión razonable de una enfermedad inflamatoria intestinal, otras ileítis infecciosas y en la sensibilización frente a Anisakis 15-16.
En conclusión, se trata de la mayor serie publicada de anisakiasis en nuestro país que se centra en las manifestaciones digestivas. Observamos que existe una gran superposición de síntomas digestivos entre las distintas formas clínicas, con independencia de que se asocien o no manifestaciones alérgicas. Se debe investigar cuidadosamente la ingesta reciente de pescado sospechoso en aquellos pacientes con clínica digestiva de aparición brusca. La presencia de dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre y ausencia de manifestaciones alérgicas cutáneas fueron característicos de las formas intestinales.
