Reportar un caso de grave fractura pélvica y sangrado masivo tratado inicialmente con packing pélvico.
Caso clínicoPaciente precipitado hemodinámicamente debido a varias fracturas abiertas, entre las que se incluye fractura pélvica con importante diástasis púbica. Se decide intervención quirúrgica procediendo a fijación externa de la pelvis, y posteriormente se realiza un packing extraperitoneal dado el gran hematoma extraperitoneal con sangrado en sábana. Finalmente, se practica arteriografía donde se ve sangrado arterial activo dependiente del tronco pudendo obturador y de la arteria glútea superior izquierda que se embolizan, con posterior estabilización hemodinámica.
ConclusiónLa arteriografía puede mejorar el control de la hemorragia en los pacientes con sangrado arterial y hemodinámicamente estables, pero el packing tiene prioridad en los pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad hemodinámica.
To report a case of severe pelvic fracture and massive bleeding initially treated with pelvic packing.
Clinical casePatient who falls off a high place, hemodynamically unstable due to several open fractures including a pelvic fracture with significant pubic diastasis. It is decided to operate on the patient, proceeding to external fixation of the pelvis and performing, afterwards, an extraperitoneal packing due to the large extraperitoneal hematoma with oozing hemorrhage. Lastly an arteriography is done, where active arterial bleeding is observed localized at the obturator pudendal trunk and the left superior gluteal artery, which are embolized with hemodynamic stabilization.
ConclusionArteriography can improve hemorrhage control in hemodynamically stable patients with arterial bleeding, but packing has the priority on patients with pelvic fractures and hemodynamic instability.
Una de las principales causas de muerte hospitalaria en las primeras 24h tras el traumatismo pélvico contuso es el sangrado exanguinante extraperitoneal1-3. Debe existir por ello un abordaje multidisciplinario (cirujano general, traumatólogo y radiólogo intervencionista)4. Sin embargo, a pesar de todo, los pacientes con inestabilidad hemodinámica por fracturas pélvicas tienen una mortalidad superior al 40%5-7, siendo secundaria a una falta de control de la hemorragia en un tercio de los casos8,9.
La mejor maniobra para interrumpir este sangrado es la estabilización de la fractura mediante fijador externo. Si no se controla, están indicadas otras técnicas4. La arteriografía ha mostrado ser segura y eficaz para ello10,11, sin embargo, la cuestión de si es mejor que el packing pélvico en los pacientes hemodinámicamente inestables, aún no ha sido definitivamente resuelta. Más del 80% de la hemorragia en las fracturas de pelvis provienen del plexo venoso presacro y superficies óseas, mientras que el sangrado arterial constituye el 10%12. El éxito de la arteriografía en detectar y detener el sangrado arterial se registra entre el 80 y el 100%, sin embargo, no consigue la misma efectividad con el sangrado venoso8,13.
Caso clínicoPaciente varón de 29años con trastorno psicótico, precipitado desde un tercer piso y trasladado a nuestro Hospital por SAMUR. El paciente se encontraba hemodinámicamente inestable (TAS 80, FC 140, FR: 30, sat. O2 85%, GCS 9) y se procedió a intubación orotraqueal. Se observaron varias fracturas abiertas (pelvis, tibia y peroné izquierdo, pie derecho y húmero). Se empleó sueroterapia y expansores de plasma, protocolo de trasfusión masiva y uso de drogas vasoactivas, cinturón pélvico y férulas en miembros inferiores. En la radiografía pélvica: fracturas de ala sacra y rama iliaca izquierdas con importante diástasis púbica (fig. 1).
Dada la persistencia de inestabilidad hemodinámica se decidió intervención quirúrgica.
En primer lugar se realizó fijación externa de la pelvis (fig. 2), y posteriormente laparotomía media infraumbilical donde se visualizó gran hematoma preperitoneal con sangrado en sábana, procediendo a packing extraperitoneal. Luego trasladamos al paciente a arteriografía, existiendo sangrado arterial activo dependiente del tronco pudendo obturador y de la arteria glútea superior izquierda que se embolizaron, con posterior estabilización hemodinámica. El packing se retiró a las 48h sin incidencias.
En TC de control: hematoma subdural en la convexidad izquierda, hemorragia subaracnoidea y edema cerebral con signos de herniación transtentorial bilateral descendente secundaria. También fractura C7, primeras costillas y cuerpo esternal, contusiones pulmonares, neumotórax apical derecho, neumopericardio y discreto neumomediastino. Fracturas apófisis transversas L1-L4. Las fracturas pélvicas se describen como compleja e inestable de anillo pélvico y severa diástasis púbica, correspondiendo a un tipo AP-III de Young-Burguess. Fractura conminuta sacrococcígea. Hematoma suprarrenal derecho y perirrenal que rodea psoas hasta región pélvica y retroduodenal.
El primer día postoperatorio (1.er DPO) el paciente se inestabiliza por sangrado en región sacra, donde presenta herida de 4×3cm visualizándose el recto (que está intacto tras realización de tacto rectal) y fractura abierta conminuta sacrococcígea (fig. 3). Tras compresión, el sangrado cede y se aísla la zona mediante sonda rectal. El 9.° DPO se decide revisión en quirófano por lesiones necrósicas que se desbridan. Finalmente, el 21.° DPO dado que el paciente empieza a recuperar tono esfinteriano se sale la sonda rectal, lo que no permite el correcto aislamiento de la herida que aumenta su tamaño hasta unos 15×10cm. Por ello se decide realizar una colostomía y colocar un VAC en la herida, que presenta colonización por Pseudomonas.
Mientras tanto, el paciente tuvo diversas intervenciones debido a motivos traumatológicos y cuidados de la herida sacra por parte de cirugía plástica, siendo dado de alta definitiva 4 meses más tarde a un centro de parapléjicos especializado en fractura de pelvis y lesión neurológica compleja en miembros inferiores.
DiscusiónEn los últimos años la embolización mediante angiografía ha sido de gran utilidad en el control de la hemorragia pélvica con riesgo vital14, siendo de elección en el tratamiento de las arterias pélvicas sangrantes15,16, pero es menos eficaz en el proveniente del plexo venoso presacro17 y fractura. Además, necesita disponer de un equipo entrenado y un tiempo relativamente prolongado18 que muchos pacientes no pueden afrontar. El packing pélvico puede resolver estos problemas, por lo que se indica en sangrado pélvico activo en pacientes inestables19,20 (fig. 4). En nuestro caso, existía un sangrado arterial activo que dependía del tronco pudendo obturador y de la arteria glútea superior izquierda, no obstante el packing preperitoneal permitió disponer del tiempo necesario para poder proceder a la embolización selectiva posteriormente1-3,17,19,21-23.
Para controlar el sangrado venoso retroperitoneal se han propuesto varias técnicas: ligadura de vasos iliacos24, terapias hemostáticas locales, fijación de chinchetas en el sacro, cauterización y empleo de cera en el hueso25-27. Ninguna de ellas ha demostrado ser exitosa28.
La técnica del packing pélvico como medio para controlar el sangrado pélvico masivo fue descrita en 1926 por Logothetopulos29. Hoy en día, se usan diversas técnicas17,30, pero se ha publicado muy poco sobre su efecto. En la técnica descrita por Pohlemann et al.21, se realiza una incisión en la línea media infraumbilical hasta la sínfisis dejando el peritoneo intacto, empujándolo cranealmente. El nervio obturador con sus vasos no se busca, pero si se identifica se debe apartar lateralmente. El músculo oblicuo interno se deja ininterrumpido y no se intenta liberar el peritoneo del sacro. Se dejan compresas radioopacas en ambos laterales, entre el anillo pélvico óseo y el peritoneo, desde la unión sacroilíaca hacia el área retropúbica, taponando las ramas de la arteria iliaca interna y el plexo venoso. Cuando la fractura pélvica se asocia con el desgarro perineal, se dejan compresas adicionales en la cavidad de la herida abierta19. Después se cierra la línea alba con sutura continua para obtener un efecto de taponamiento adicional31. No se dejan drenajes. Las compresas se retiran a las 48h en una cirugía de second look. Si continúa sangrando, se repite el procedimiento.
Existen otras técnicas17,21,32, sin embargo nosotros utilizamos esta debido a que es más rápida y fácil. Además, en las técnicas intraabdominales, debido al tamaño de la cavidad, las compresas pueden migrar cranealmente, es difícil obtener una presión directa suficiente y las compresas pueden interferir en la circulación intraabdominal comprimiendo la vena cava, incrementando el riesgo de síndrome compartimental33.
Aunque la mortalidad a los 30 días es del 29% según el estudio de Lindahl et al.23, ninguno de sus pacientes murió por el sangrado per se. Las principales causas de muerte fueron: en las primeras 24h, la tríada letal; posteriormente, el fallo multiorgánico y el traumatismo craneal sobre todo. En nuestro caso se dañaron arterias de mediano y pequeño calibre, lo que probablemente favoreció el pronóstico del paciente.
ConclusiónEl packing y la arteriografía son 2 herramientas útiles y complementarias en el manejo del paciente con fractura pélvica e inestabilidad hemodinámica3,13,19,22,34.
La arteriografía puede mejorar el control de la hemorragia en los pacientes con sangrado arterial y hemodinámicamente estables, pero el packing tiene prioridad en los pacientes con fracturas de pelvis e inestabilidad hemodinámica3,8,17,19,21-23.
De acuerdo con la primera conferencia de consenso italiana35 concluimos:
- 1.
El packing extraperitoneal es efectivo para el control de la hemorragia cuando se usa por un equipo multidisciplinar incluyendo angiografía emergente y fijador externo (grado de recomendación [GR] B y nivel de evidencia [NE] IV), y cuando se utiliza como técnica de salvamento (GR B, NE IV).
- 2.
Después de descartar pérdidas de sangre extrapélvicas, los pacientes con fractura pélvica y hemodinámicamente inestables, o con signos de sangrado continuo, son candidatos a angiografía/embolización (GR A, NE III). Si a pesar de dicha técnica persisten signos de sangrado activo, puede repetirse (GR B, NE IV).
- 3.
Los pacientes con TC demostrando extravasación de contraste arterial en pelvis, pueden requerir angiografía/embolización independientemente del estado hemodinámico (GR A, NE III).
Ninguno.