La elaboración de guías de práctica clínica (GPC) es un proceso costoso, que requiere mucho tiempo y profesionales con conocimientos metodológicos. La utilización de otras GPC de calidad podría facilitar el proceso. El objetivo es evaluar la aplicación de un método mixto de elaboración-adaptación-actualización en el desarrollo de la GPC sobre asma de la Comunidad Autónoma del País Vasco.
MétodoSe han seguido varias etapas: a) formulación de preguntas, búsqueda de GPC y revisiones Cochrane; b) evaluación de guías con el instrumento AGREE; c) análisis del contenido clínico mediante la “Tabla de guías”, y d) aplicación de siete criterios para evaluar si las guías y las revisiones Cochrane responden adecuadamente a cada pregunta. Según su cumplimiento, se seleccionó la estrategia a seguir: elaboración de novo, elaboración parcial (búsqueda y evaluación abreviadas) o adopción de las recomendaciones a partir de guías y/o revisiones Cochrane.
ResultadosSe formularon 29 preguntas clínicas y se seleccionaron 7 GPC. El 86,2% de las preguntas estaban abordadas en GPC y el 37,9%, con revisiones Cochrane. La consistencia fue alta en un 53,6%. Hubo necesidad de actualización en el 75%. La graduación de las recomendaciones fue fuerte en el 46,4%, y por consenso en el 39,3%. La estrategia seguida fue de elaboración parcial en el 62,1%, “de novo” en el 13,8% y adopción de guías-Cochrane en el 24,1%. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los criterios anteriores según el tipo de pregunta (diagnóstico, tratamiento, educación, prevención).
ConclusionesA pesar de disponer de guías de calidad, muchas preguntas han precisado elaboración parcial. No obstante, este trabajo proporciona algunas claves para futuros trabajos de elaboración o adaptación de guías.
Preparing clinical practice guidelines (CPG) is an expensive process requiring a great deal of time and the participation of numerous professionals with knowledge of methodology. But the use of higher-quality CPGs could make this process easier. The aim of this work was to evaluate the application of a composite development-adaptation-updating method for the development of the asthma CPG in the Basque Country Autonomous Community.
MethodA four step process was followed: a) Drawing up of clinical questions and searching for CPGs and Cochrane reviews; b) Guidelines evaluation using the AGREE tool; c) Analysis of the clinical content using the “Table of Guidelines”, and d) Application of 7 criteria to evaluate whether guidelines and Cochrane reviews adequately resolved each question. Obtained results determined the applied strategy: de novo development, partial development (abbreviated search and evaluation) or adoption of guidelines and/or Cochrane reviews recommendations.
ResultsTwenty nine questions were formulated and 7 CPGs were selected. Out of the total questions, 86.2% were covered by guidelines while 37.9% by Cochrane reviews. Consistency rate was high, up to 53.6%. Updating was required in 75%. Of the recommendations, 46.4% were strongly graded and 39.3% by consensus. The strategy followed was of partial development in 62.1%, “de novo” in 13.8% and adoption of guidelines/Cochrane reviews in 24.1%. Statistically significant differences were observed in the previous criteria according to the type of question (diagnosis, treatment, education, prevention).
ConclusionsDespite the availability of high-quality guidelines, many questions required partial development. However, this study provides a number of key aspects for future guideline development/ adaptationprojects.
El proceso de elaboración de novo de una guía de práctica clínica (GPC) es costoso, requiere mucho tiempo y profesionales con experiencia en el desarrollo de guías, habilidades en búsqueda bibliográfica y en lectura crítica. La adaptación de GPC de alta calidad parece una opción eficiente, y puede prevenir la duplicación innecesaria de esfuerzos.
En el caso del asma, la disponibilidad de guías recientes de calidad1–3 ofrece la oportunidad de adaptar, al menos en parte, su contenido. Por otro lado, en el asma las revisiones sistemáticas Cochrane son de mayor calidad metodológica que otras revisiones y metaanálisis publicados en revistas con revisión por pares4. Por ello, el equipo elaborador de la guía consideró las revisiones Cochrane, junto con las GPC, como fuentes de información iniciales para la adaptación.
El instrumento AGREE5 valora la calidad general del diseño de las GPC. No obstante, para adaptar una guía es necesario también analizar el contenido clínico de las recomendaciones6.
No existe un instrumento sencillo, desarrollado de forma sistemática y validado para adaptar guías de calidad previamente evaluadas mediante el instrumento AGREE, si bien hay iniciativas como la del grupo ADAPTE, en fase de desarrollo7.
El equipo elaborador de la GPC de asma de la Comunidad Autónoma del País Vasco (CAPV)8 optó por desarrollar y aplicar una metodología de elaboración mixta, que incluye la elaboración de novo, la adaptación y la actualización de preguntas clínicas, partiendo de GPC sobre asma seleccionadas por su calidad y de revisiones Cochrane. Los objetivos de este trabajo son evaluar la aplicación de un método mixto (elaboración de novo, adaptación y actualización de preguntas clínicas) en la elaboración de la GPC sobre asma de la CAPV y proponer recomendaciones para futuros trabajos de elaboración de GPC. El informe metodológico completo9 está disponible en: http://www.euskadi.net/sanidad/osteba
Material y métodoEl desarrollo de la GPC sobre asma se ha realizado en varias etapas (fig. 1).
- 1.
Creación del equipo redactor multidisciplinario.
- 2.
Formulación de las preguntas clínicas clave, siguiendo el esquema paciente/problema, intervención, outcome/resultado y tipo de estudio10.
- 3.
Búsqueda, evaluación y selección de las GPC y las revisiones Cochrane sobre asma. La búsqueda de guías se realizó mediante Tripdatabase, Guidelines International Network y National Guideline Clearinghouse, y además se incluyó una guía local11 en la que habían participado varios profesionales del grupo. Cada guía fue evaluada con el instrumento AGREE al menos por 4 personas. Se seleccionaron las de mayor calidad publicadas a partir del año 2002. Se localizó las revisiones Cochrane a través de Cochrane Library Plus.
- 4.
Desarrollo metodológico por preguntas. Se analizó cómo respondían las guías y las revisiones Cochrane a cada una de las preguntas clínicas formuladas.
- 4.1.
Análisis del contenido clínico de las GPC aplicado a cada pregunta mediante una “tabla de guías”, con los siguientes apartados:
- –
Identificación de la guía y enfoque de la pregunta en la guía.
- –
Transcripción de la evidencia sobre la pregunta y del nivel de evidencia.
- –
Transcripción de la recomendación sobre la pregunta y del grado de recomendación.
- –
Referencias bibliográficas que respaldan la evidencia y la recomendación señalando el tipo de estudio.
- –
Comentarios del equipo redactor: adecuación y posibles incongruencias entre la evidencia citada y las recomendaciones, posibilidad de omisión de estudios relevantes, otros.
- –
- 4.2.
Aplicación de los criterios de adaptación de guías a las preguntas clave formuladas. Se propusieron siete criterios para evaluar si las guías y revisiones Cochrane respondían de forma adecuada a cada pregunta (tabla 1).
Tabla 1.Criterios de adaptación, para valorar si las guías y revisiones Cochrane responden de forma adecuada a cada pregunta
1. ¿Responden las guías a nuestra pregunta? Sí/no/parcialmente 2. ¿Existe alguna revisión Cochrane que responda a la pregunta? Sí/no 3. Consistencia entre las guías (contenido de las recomendaciones, evidencias o tipos de estudios en que se apoyan, graduación de las recomendaciones)Alta: coinciden en contenido, evidencia y graduación de la recomendaciónModerada: incongruencias ligeras en contenido o evidencias diferentes o grado de recomendación no equiparableBaja: incongruencias importantes de contenido 4. Actualización de las guías: ¿es probable que se haya publicado algún estudio relevante que pueda modificar el sentido o el grado de la recomendación? Sí/no 5. Grado de la recomendaciónFuerte (equiparable a A o B de SIGN)Consenso (equiparable a D, basado en opinión)Basada en estudios observacionales individuales (C)No clasificable 6. Claridad de la recomendación Sí/no 7. Aplicabilidad de la recomendación en nuestro medio Sí/no - 4.3.
Estrategia a seguir para responder a las preguntas clínicas. En función del cumplimiento de los siete criterios, se plantearon tres posibles opciones para responder a las preguntas (fig. 1):
- –
Adoptar la recomendación a partir de las guías y/o revisiones Cochrane.
- –
Elaboración de novo. Las guías y/o revisiones Cochrane no responden a la pregunta o la respuesta es tan insuficiente que requiere elaboración completa.
- –
Elaboración parcial. Cuando la respuesta es incompleta y se requiere búsqueda y evaluación crítica adicional.
- –
Para la elaboración de novo o parcial se siguió la metodología empleada por la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)12. En el caso de la elaboración parcial, se abreviaron las fases de búsqueda y evaluación: actualizando desde la fecha de cierre de la búsqueda en las guías o limitando la búsqueda a aspectos concretos (p. ej., población pediátrica, una determinada variable de resultado o un comparador, etc.).
En la adaptación, cuando se disponía de una revisión Cochrane, se formuló la recomendación con base en dicha revisión. Cuando se formuló con base en las guías y su sistema de graduación era diferente al de SIGN, se adaptó la graduación a este sistema.
Se realizó un análisis descriptivo de la aplicación de los siete criterios de adaptación y de la estrategia seguida, en función de los distintos tipos de pregunta (diagnóstico-historia natural-pronóstico, prevención, tratamiento farmacológico, educación sanitaria). Las diferencias se analizaron mediante la prueba de la x2, utilizando el programa SPSS versión 12.0.
ResultadosEn total se formularon 29 preguntas clave: 9 del apartado de diagnóstico/historia natural/pronóstico, 4 de prevención, 11 de tratamiento y 3 de educación. Aplicamos el instrumento AGREE a 12 guías. De éstas, se seleccionaron 71–3,11,13-15, calificadas como muy recomendadas o recomendadas. Se localizaron 227 revisiones Cochrane sobre asma.
Los resultados de la aplicación de los siete criterios de adaptación a cada una de las preguntas clave formuladas y la estrategia seguida se describen en las tablas 2 y 3, respectivamente.
Resultados de la aplicación de los 7 criterios de adaptación a las preguntas clave
| Criterios de adaptación | Diagnóstico, n (%) | Prevención, n (%) | Tratamiento, (%) | Educación, (%) | Total, n (%) |
| 1. Abordado en guías | |||||
| Sí | 6(66,7) | 4 (100) | 12 (92,3) | 3 (100) | 25 (86,2) |
| No | 1(11,1) | 0 | 0 | 0 | 1 (3,4) |
| Parcialmente | 2 (22,2) | 0 | 1 (7,7) | 0 | 3 (10,3) |
| 2. Revisiones Cochrane | |||||
| Sí | 0 | 1 (25) | 7 (53,8) | 3 (100) | 11 (37,9) |
| No | 9 (100) | 3 (75) | 6 (4,2) | 0 | 18 (6,1) |
| 3. Coherencia entre guías | |||||
| Alta | 3 (37,5) | 3 (75) | 6 (46,2) | 3 (100) | 15 (54,6) |
| Baja | 1 (12,5) | 0 | 1 (7,7) | 0 | 2 (7,1) |
| Moderada | 1 (12,5) | 0 | 5 (38,5) | 0 | 6 (21,4) |
| No aplicable | 3 (37,5) | 1 (25) | 1 (7,7) | 0 | 5 (17) |
| 4. Necesidad de actualización | |||||
| Si- | 8 (100) | 3 (75) | 10 (76) | 0 | 21 (75) |
| No | 0 | 1 (25) | 3 (23,1) | 3 (100) | 7 (25) |
| 5. Grado de recomendación* | |||||
| Firme (A, B) | 0 | 4 (100) | 6 (46,2) | 3 (100) | 13 (46,4) |
| Consenso (D) | 8 (100) | 0 | 3 (23,1) | 0 | 11 (39,3) |
| Observacional (C) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| No clasificable | 0 | 0 | 4 (30,8) | 0 | 4 (14,3) |
| 6. Claridad en la recomendación | |||||
| Si- | 6 (75) | 4 (100) | 11 (84,6) | 3 (100) | 24 (85,7) |
| No | 2 (25) | 0 | 2 (15,4) | 0 | 4 (14,3) |
| 7. Aplicabilidad | |||||
| Si- | 8 (100) | 4 (100) | 12 (92,3) | 0 | 24 (85,7) |
| No | 0 | 0 | 1 (7,7) | 3(100) | 4 (14,3) |
Los criterios 1 y 2 se valoran sobre el total de preguntas (n=29) y los criterios 3-7, sobre las preguntas abordadas total o parcialmente en las guías (n=28).
Estrategia seguida, en función del tipo de pregunta
| Estrategia, n (%) | Diagnóstico, n (%) | Prevención, n (%) | Tratamiento, n (%) | Educación, n (%) | Total, n (%) |
| Adaptación | 0 | 1 (25) | 3 (23,1) | 3 (100) | 7 (24,1) |
| Elaboración de novo | 1 (11,1) | 0 | 3 (23,1) | 0 | 4 (13,8) |
| Elaboración parcial | 8 (88,9) | 3 (75) | 7 (53,8) | 0 | 18 (62,1) |
Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre apartados en el grado de recomendación, aplicabilidad, existencia de revisiones Cochrane y en la necesidad de actualización. No se encontraron diferencias en los criterios de “abordado en guías”, consistencia y claridad.
La estrategia seguida presentó diferencias significativas y relevantes en función del apartado al que pertenecían las preguntas. En todas las preguntas de diagnóstico se realizó elaboración parcial o de novo, fundamentalmente debido a la falta de revisiones Cochrane y que en las guías estas cuestiones se abordaban de forma narrativa o por consenso. En contrapartida, en las preguntas de educación se optó por la adaptación fundamentalmente por la existencia de revisiones Cochrane y porque las recomendaciones en las guías eran fuertes y consistentes. En este apartado, aunque había problemas de aplicabilidad, se consideró improbable que una búsqueda adicional fuera a proporcionar más información relevante. En las preguntas de prevención y tratamiento la situación fue intermedia, y el principal motivo que condujo a la elaboración parcial fue la necesidad de actualización.
La aplicación de nuestro método a las preguntas ha supuesto que muchas de las nuevas recomendaciones alcanzaran una mayor fuerza que en las guías base.
DiscusiónLa elaboración de la guía de práctica clínica (GPC) mediante una metodología mixta (con elaboración de novo, adaptación y actualización de preguntas clínicas) ha supuesto un importante esfuerzo de búsqueda, evaluación y síntesis de información. No obstante, nos ha permitido identificar las fortalezas y debilidades del método.
Un aspecto destacable de nuestro método es que se planteó partiendo de preguntas clínicas estructuradas. Este planteamiento está bien establecido para el proceso de elaboración de novo de guías12 o para realizar actualizaciones de guías en cuestiones muy concretas, pero su aplicación en un proceso de adaptación de guías es novedoso.
Este enfoque difiere del de el grupo ADAPTE, que se centra más en la adaptación transcontextual de GPC completas16. En nuestro caso, se ha empleado el concepto de “adaptación” como la utilización estructurada de otras GPC como fuentes secundarias de evidencia y/o de recomendaciones.
La calidad de las guías de asma seleccionadas ha sido alta en la mayor parte de los dominios; esto puede no ser aplicable a otros temas. Trabajar con siete guías simultáneamente ha hecho que la elaboración de tablas de guías resultara excesivamente laboriosa y consume mucho tiempo; creemos que futuras adaptaciones no deberían considerar más de 2 o 3 guías base. En los casos como el asma, en la que abundan las guías recientes y de calidad, la selección de guías para su adaptación debería tener en cuenta otros aspectos, como el contexto de aplicación similar, la disponibilidad de tablas de evidencia y de estrategias de búsqueda o la fuente de financiación de la guía. Asimismo, es imprescindible comprobar el contendido clínico y la coherencia entre la evidencia y las recomendaciones.
A pesar de disponer de guías base de alta calidad, gran parte de las preguntas clave han precisado una elaboración parcial y, en menor medida, de novo.
En las preguntas de tratamiento farmacológico el principal motivo que ha conducido a la elaboración parcial ha sido la necesidad de actualización, ya que la publicación de nuevos ensayos clínicos es constante en este campo, especialmente con los nuevos fármacos.
En el apartado de diagnóstico, el principal motivo ha sido el hecho de que las guías respondían de forma narrativa a las preguntas, sin graduación de la evidencia o por consenso en todas las guías revisadas, a pesar de haberse publicado múltiples estudios sobre pruebas diagnósticas. La evaluación de la evidencia de los estudios sobre diagnóstico y la elaboración de recomendaciones a partir de su análisis suponen una controversia metodológica pendiente de resolver en el momento actual. No obstante, ello no justifica que las preguntas sobre diagnóstico se aborden con menos rigor que las referentes a otras áreas como el tratamiento.
Las diferencias entre apartados respecto a la aplicabilidad se han debido a que las evidencias y recomendaciones sobre educación sanitaria son difíciles de aplicar a contextos distintos. La adaptación de recomendaciones cuando hay problemas de aplicabilidad aún está por resolverse, y puede implicar distintas decisiones, como la de no adoptar la recomendación, adoptarla sin cambios, bajar el grado de la recomendación o modificar su redacción.
El método empleado ha supuesto una mayor solidez en el grado de recomendación para la mayor parte de las preguntas de diagnóstico y muchas de tratamiento. Ha permitido también una mayor matización en muchas respuestas, de acuerdo con las preguntas formuladas por el equipo redactor. No obstante, otro aspecto a destacar es que, salvo excepciones, no ha supuesto un cambio relevante en el sentido de las recomendaciones respecto a las de las guías base.
LimitacionesEl presente trabajo representa una experiencia práctica de aplicación del método a una guía de asma en un contexto concreto y requiere ser probado en otros temas y contextos distintos.
De cara a una mayor transparencia, es importante que el usuario de la guía pueda identificar fácilmente qué recomendaciones han sido adaptadas de otras guías y cuáles han sido respondidas mediante elaboración de novo o parcial. Este aspecto debería ser incorporado en las futuras guías que opten por un método mixto.
El término “elaboración parcial” podría resultar confuso para los elaboradores de guías. Quizá fuera conveniente matizarlo en función del proceso seguido (como actualización, búsqueda y evaluación de aspectos concretos o evaluación crítica).
ConclusionesNo es práctico incluir más de dos guías de base.
La adaptación por apartados y por preguntas es una estrategia útil.
La adaptación de guías simplifica el trabajo, pero aun así se requiere un esfuerzo importante de búsqueda y lectura crítica.
Las guías de partida para la adaptación deben ser de alta calidad metodológica. Además es importante analizar detalladamente el contenido clínico de sus recomendaciones y la coherencia entre la evidencia y las recomendaciones.
La consulta de revisiones sistemáticas Cochrane como fuente inicial junto con las guías de base simplifica enormemente la resolución de las preguntas.
La forma de responder a las preguntas sobre diagnóstico y pronóstico puede presentar problemas en las GPC, por lo que es necesario profundizar en el estudio sobre la metodología más adecuada para su correcta valoración y graduación.
La propuesta que se deriva del presente trabajo puede ayudar en el proceso de adaptación de GPC, aunque debe ser probada en otros contextos y guías diferentes.
La tabla 4 muestra una propuesta para decidir la estrategia a seguir con cada pregunta en función de los criterios de adaptación.
Propuesta para decidir la estrategia a seguir con cada pregunta
| Adoptar GPC/Cochrane actualizada | Abordado en guías, sin necesidad de actualización, coherencia, recomendación de grado fuerte o Revisión Cochrane |
| Elaborar de novo | No abordado en guías o cuestiones novedosas con publicaciones muy recientes o abordado, pero sólo de forma narrativa-consenso (frecuente en cuestiones de diagnóstico, historia natural o pronóstico) |
| Elaboración parcial | |
| Actualización | La inclusión de nuevas evidencias puede modificar el contenido o aumentar la fuerza de las recomendaciones |
| Búsqueda y evaluación crítica abreviada | Abordado parcialmente (aspectos concretos de la pregunta que no están abordados en las guías) |
| Evaluación crítica | Incoherencias entre evidencia y recomendación o diferencias en las recomendaciones |
