Evolución y valoración de la calidad del informe de enfermería al alta

Resumen

Objetivo

Revisar los procedimientos y el método del informe de enfermería al alta, con la obtención de indicadores de realización y calidad, el análisis de los problemas de salud definidos y los patrones de salud alterados, la observación de su evolución y el cuestionamiento de la calidad del documento actual.

Método

Casos: todos los informes de alta del período de estudio que se han enviado a la Dirección de Calidad. Fuentes de datos: sistema de información del hospital, base de datos de informes de enfermería al alta y estudios previos realizados. Análisis de los datos: estimación por rango de edades del número de pacientes que necesitan cuidados, auditoría de historias clínicas para valorar el cumplimiento de criterios establecidos y codificación de diagnósticos enfermeros y complicaciones potenciales en los informes. Herramientas: programas Access y Excel de Microsoft Office, SPSS y programación personalizada (Fortran).

Resultados

La auditoría realizada en 576 pacientes detectó un 41,2% de informes no realizados. Los 329 informes analizados describen 1.195 problemas, y la pertinencia de los diagnósticos enfermeros (95,5%) ha mejorado respecto a los años 1996 (87,1%) y 1991 (46,1%). Destacan las frecuencias más altas en pacientes con alteración de la integridad cutánea (22,5%), déficit de autocuidados (18,6%), riesgo de infección (8,6%) y deterioro de la movilidad física (6,4%).

Conclusiones

Deben revisarse los criterios de realización y mejorarse los indicadores de funcionamiento. La cumplimentación de informes es aceptable presentando una adecuación precisa en la distribución de problemas y en la formulación de diagnósticos que están correctamente enunciados. La hoja de recogida de datos debe modificarse ampliando el formulario y homogeneizando la forma de recogida de información.

Abstract

Objective

To review the procedures and methodology of the nursing discharge report, obtaining indicators of compliance and quality, analyzing the health problems defined and changed health patterns, observing their evolution and questioning the quality of the present document.

Method

Cases: All the discharge reports issued during the study period that were sent to the Quality Directorate. Data sources: The hospital information system, database of nursing discharge reports and previous studies carried out. Data analysis: Estimation by age groups of the number of patients requiring care, review of clinical records to assess compliance with established criteria and coding of the nursing diagnoses and the potential complications in the reports. Tools: Microsoft Access and Excel, SPSS and personalized software (Fortran).

Results

The review of the clinical records of 576 patients revealed that reports had not been written in 41.2%. The 329 reports that were prepared describe 1,195 problems and the relevance of the nursing diagnoses (95.5%) has improved with respect to 1996 (87.1%) and 1991 (46.1%). There have been marked increases in the rates of discharge of patients with changes in skin integrity (22.5%), self-care deficit (18.6%), risk of infection (8.6%) and deterioration of physical mobility (6.4%).

Conclusions

The criteria established for their fulfillment should be carried out and the performance indicators should be improved. The compliance with reporting is acceptable and presents a precise adaptation of problem distribution and of the expression of those diagnoses that are correctly stated. The data collection form should be revised designing a uniform approach to information collection.