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Rehabilitacion 1999;33:266-8
Evaluación de la disfagia orofaríngea: necesidad de descartar causas yatrógenas y si existe relación con el envejecimiento
ASSESSMENT OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA: NEED TO DISCARD IATROGENIC CAUSES AND IF THERE IS ANY RELATIONSHIP TO AGING
H.. Bascuñana Ambrós
Palabras clave
Disfagia, Orofaríngea, Medicación, Yatrógena, Envejecimiento, Edad

REVISIÓN


Evaluación de la disfagia orofaríngea: necesidad de descartar causas yatrógenas y si existe relación con el envejecimiento

BASCUÑANA AMBROS, H.

Médico Rehabilitador. Instituto Gutmann. Barcelona.

Correspondencia:

Dra. Helena Bascuñana Ambrós

Instituto Guttmann

Garcilaso, 57

08027 Barcelona


Resumen.--La disfagia orofaríngea puede ser el resultado de efectos secundarios de la medicación, cambios estructurales, cirugía de cuello y fosa posterior e irradiación de cabeza y cuello como tratamiento local tumoral. Esta dificultad para la deglución puede ser independiente de una enfermedad neurológica o puede existir sobrepuesta a ella. El envejecimiento, por otra parte, también produce cambios en el patrón de movimiento oral y de manipulación del bolo, así como en la cinemática de la faringe, pero parece ser que el envejecimiento normal afecta de forma distinta a la deglución que los cambios relacionados con la edad en las enfermedades neurológicas.

Palabras clave: Disfagia. Orofaríngea. Medicación. Yatrógena. Envejecimiento. Edad.

ASSESSMENT OF OROPHARYNGEAL DYSPHAGIA: NEED TO DISCARD IATROGENIC CAUSES AND IF THERE IS ANY RELATIONSHIP TO AGING

Summary.--Oropharyngeal dysphagia can be the result of adverse drug effects, structural changes, neck and posterior fossa surgery and irradiation of the head and neck as local tumoral treatment. This difficulty to swallow can be independent of a neurological disease or can be superimposed to it. Aging, on the other hand, also produces changes in the pattern or oral movement and handling of the bolus and in the kinematics of the pharynx, but it seems that normal aging affects swallowing differently than the changes related with age in neurological diseases.

Key words: Dysphagia. Oropharyngeal. Medication. Iatrogenic. Aging. Age.


INTRODUCCIÓN

Muchos casos de disfagia orofaríngea son neurológicos, pero hay que tener presente que también puede ser causada por problemas estructurales (edema postintubación, membranas laríngeas, masas faríngeas y divertículos), resultado de intervenciones quirúrgicas de fosa posterior y de cuello, consecuencia de la irradiación cervical, de la medicación o, incluso, de los cambios relacionados con la edad.

En este artículo se profundiza tanto en las causas yatrógenas como en las relacionadas con el envejecimiento, ya que antes de diagnosticar una disfagia orofaríngea como de origen neurológico hay que excluir ambos apartados.

DISFAGIA OROFARINGEA YATROGENA

La alteración sensoriomotriz de la orofaringe puede ser el resultado de los efectos secundarios de la medicación y puede ser independiente de una enfermedad neurológica o puede existir sobrepuesta a ella (1). En este último caso, incluso si la enfermedad neurológica no es tratable, es recomendable retirar la medicación que puede aumentar la disfagia orofaríngea. Los sedantes (benzodiacepinas, etc.), anticonvulsivantes y otros fármacos depresores del sistema nervioso central pueden contribuir a empeorar una disfagia orofaríngea al disminuir el estado de vigilia y suprimir de forma directa la función del tronco cerebral (1-3). Hay fármacos que pueden dar lugar a miopatía y pueden afectar a la faringe, como los corticoides, los hipolipemiantes y la colchicina (4). La transmisión neuromuscular puede verse comprometida por fármacos sistémicos, como los antibióticos aminoglicósidos, y también con la inyección local de toxina botulínica en la musculatura cervical para tratar tortícolis u otras distonías en esa zona (5). Los anestésicos tópicos aplicados en la base de la lengua, faringe y/o laringe para realizar exploraciones como endoscopias, pueden suprimir el reflejo tusígeno laríngeo y promover una disfagia silente. Los antagonistas dopaminérgicos, incluyendo neurolépticos, antieméticos y metoclopramida están asociados con efectos secundarios tales como la discinesia tardía, la cual preferentemente afecta a la boca y, por tanto, a la fase oral de la deglución (6-9). Diversos fármacos, como los antidepresivos tricíclicos y los antihistamínicos, tienen efectos anticolinérgicos que producen una disminución en la salivación y, por tanto, una alteración en la preparación del bolo (10). Otros fármacos como clonacepam, clonacepina y anticolinesterásicos, pueden aumentar la salivación y contribuir a un manejo dificultoso de las secreciones en la disfagia neurológica orofaríngea (11).

Se ha descrito disfagia orofaríngea de origen neurológico después de varios tipos de cirugía del cuello, incluyendo endarterectomía carotídea, rizotomía ventral por tortícolis espasmódica, esofaguectomía transhiatal y fusión cervical anterior (12-14). Todos estos tipos de cirugía tienen en común requerir tracción y manipulación del cuello. Parece ser que, en algunos casos, la alteración faríngea resulta de la ruptura intraoperatoria de las conexiones del plexo nervioso faríngeo a los músculos constrictores de la faringe. Según el grado de denervación, puede ser que no exista reinervación y por tanto no haya recuperación. Si esta hipótesis es válida, otras técnicas operatorias alrededor del cuello pueden causar problemas similares con disfagia, que o no se diagnostican o se interpretan de forma errónea, como las secundarias a la intubación o al edema postoperatorio. Desde luego, estos factores y otras complicaciones quirúrgicas, incluyendo hematomas, pueden contribuir a una disfagia postoperatoria transitoria.

La cirugía de fosa posterior que afecta a tronco cerebral, pares craneales bajos y base de cráneo puede ocasionar disfagia orofaríngea por manipulación intraoperatoria o por compromiso vascular de los nervios craneales y de las estructuras del tronco cerebral responsables de la deglución. Tras una cirugía de este tipo, los pacientes deben manejarse de forma cautelosa durante el postoperatorio y cualquier signo o síntoma de disfagia orofaríngea debe retrasar la alimentación oral hasta que el paciente sea evaluado mediante deglución videofluoroscópica.

La irradiación de cabeza y cuello como tratamiento local del cáncer puede producir una disfagia neurógena (como resultado de la lesión neurológica inducida por la radiación) o cambios fibróticos o vasculares que interfieren con la deglución. Esta última situación ocasiona una restricción en el movimiento de las estructuras orofaríngeas que puede ser difícil de distinguir de un problema neurológico (15).

CAMBIOS RELACIONADOS CON LA EDAD

Hay autores a favor y en contra de la existencia de cambios en la actividad orofaríngea tanto en ancianos «sanos» como en ancianos sintomáticos (16-23). Aunque durante la deglución en ancianos sanos se han apuntado cambios en el patrón de movimiento oral y de manipulación del bolo así como en la cinemática de la faringe, esos individuos están asintomáticos respecto a la disfagia y continúan tolerando una dieta normal de forma segura y placentera (22). Parece ser que el envejecimiento normal afecta de forma distinta a la deglución que los cambios relacionados con la edad en las enfermedades neurológicas.

Los estudios realizados en individuos normales a diversas edades coinciden en que los ancianos presentan una deglución enlentecida. Este enlentecimiento se produce mayoritariamente en la fase oral, antes de iniciarse la fase faríngea, que es más automática. En adultos mayores de 65 años, comparados con individuos menores de 45 años, existe un retraso en el cierre del vestíbulo laríngeo, en la excursión hiolaríngea máxima y en la apertura del esfínter esofágico superior. Por eso, en los individuos mayores de 65 años es frecuente que el bolo se sitúe cerca de una vía aérea abierta durante más tiempo que en un joven. De todas formas, la coordinación faringoesofágica y la relajación del esfínter esofágico superior está preservada con la edad, pero disminuye el diámetro de apertura del esfínter esofágico superior (22, 23).

El envejecimiento, por sí mismo, no parece afectar a la seguridad de la deglución orofaríngea. No existe un aumento significativo de la frecuencia de aspiración en los estudios radiológicos que comparan individuos sanos de distintas edades. El envejecimiento sí afecta a los aspectos temporoespaciales de la deglución, así existe una prolongación en el tiempo de exposición laríngea al bolo con una reducción en el diámetro de apertura del esfínter esofágico superior que puede aumentar la frecuencia de penetración laríngea (el material entra en el vestíbulo laríngeo pero no sobrepasa las cuerdas vocales) en individuos susceptibles, especialmente si está colocada una sonda nasogástrica (19, 20).

La noción de «presbifaringe» es, en este momento, infundada y potencialmente peligrosa. La disfagia orofaríngea en una persona anciana está generalmente relacionada con su situación médica. Hay que tener en cuenta que el anciano puede presentar distintas enfermedades neurológicas que comprometen la función motora orofaríngea (por ejemplo, accidente vascular cerebral o demencia) o diversas situaciones médicas que interfieren con la deglución (como la sonda nasogástrica o una traqueostomía). En un estado de debilidad generalizada secundario a una enfermedad concurrente, el anciano puede descompensar su mecanismo orofaríngeo, incluso en ausencia de una enfermedad neurológica específica subyacente. Como consecuencia, en todo anciano con una enfermedad sistémica debe considerarse siempre un adecuado aporte nutricional y una deglución sin riesgos.

Si el anciano presenta disfagia pero no tiene una debilidad generalizada secundaria a una enfermedad sistémica, lo más probable es que exista una enfermedad neurológica, pues hay que tener en cuenta que la mayoría de las enfermedades neurológicas que afectan a la deglución aumentan su incidencia con la edad. Por tanto, el paciente anciano con disfagia orofaríngea merece una evaluación completa para intentar dilucidar su causa (22, 23).


BIBLIOGRAFIA

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