x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Ayuda - - Regístrese - Teléfono 902 888 740
Buscar en

Indexada en:

IME, Eventline, Bibliomed, Sedbase, CINAHL, Scopus, Pascal, IBECS

Métricas

  • SCImago Journal Rank (SJR):0,126
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,076
Rehabilitacion 1998;32:324-30
Diagnóstico de la disfagia neurológica
Diagnosis of neurological dysphagia.
H. BASCUÑANA AMBROS
Palabras clave
Disfagia, Diagnóstico, Enfermedad neurológica

Rehabilitación (Madr) 1998;32:324-330

REVISION

Diagnóstico de la disfagia neurológica

H. BASCUÑANA AMBROS

Médico Especialista en Rehabilitación y Medicina Física. Clinical-Research Fellow. State University of New York at Buffalo. USA.


Resumen.--Los pacientes con disfagia de origen neurológico pueden ser correctamente evaluados, y en consecuencia tratados, si se sabe reconocer esta dificultad para deglutir antes de que se produzcan complicaciones como la neumonía por aspiración. El objetivo de esta revisión es conocer los distintos métodos de detección precoz y diagnóstico que pueden utilizarse actualmente para valorar este tipo de disfagia, con el propósito de definir no sólo síntomas sino la causa anatomofisiológica subyacente.

Palabras clave: Disfagia. Diagnóstico. Enfermedad neurológica.


Summary.--Patients with dysphagia of neurological origin can be correctly evaluated and treated if their swallowing difficulties are recognized before they produce complications, such as aspiration pneumonia. The purpose of this review was to examine the different methods of early detection and diagnosis currently available for evaluating this type of dysphagia and defining not only the symptoms but the underlying anatomophysiological cause.

Key words: Dysphagia. Diagnosis. Neurological disease.

La disfagia (dificultad para deglutir) puede ser el resultado de varias enfermedades neurológicas, así como afectar a distintos aspectos anatomofisiológicos en el tránsito del bolo alimenticio. A continuación se revisa la bibliografía existente sobre los métodos para identificar a pacientes con riesgo de disfagia (métodos de detección precoz o de screening), así como los métodos diagnósticos que nos permiten especificar la causa anatómica o fisiológica.


SINTOMAS DE DISFAGIA

Los síntomas clínicos de disfagia suelen ser bastante inespecíficos, por esta razón no permiten identificar a todos los pacientes con disfagia, en especial a aquellos con alteraciones en los estadios faríngeos o esofágicos. Con menos motivo permiten identificar con precisión cuál es la alteración anatómica o fisiológica subyacente.

Los síntomas y signos más característicos de la disfagia orofaríngea pueden incluir problemas en la masticación, dificultad en el inicio de la deglución, regurgitación nasal, babeo, dificultad en el manejo de las secreciones, alteraciones en la voz durante y después de una comida, tos antes, durante o después de la deglución o episodios de sofocación mientras se come, sensación de alimento pegado en la garganta y comer a velocidad inferior a la normal para el individuo. Las complicaciones de la disfagia neurógena orofaríngea incluyen deshidratación, malnutrición con pérdida de peso, laringoespasmo, broncoespasmo, neumonía por aspiración y asfixia (1-5).

Los síntomas de la disfagia esofágica pueden parecerse a los anteriores o ser totalmente distintos. Los síntomas esofágicos distintivos son: sensación de pirosis retroesternal o en la garganta, sensación de presión en la zona anterior del tórax y despertar nocturno con tos (lo que suele indicar reflujo gastroesofágico). Cuando existe reflujo gastroesofágico, el material que desde el estómago llega a la faringe puede causar tos, si penetra en la laringe, o puede estimular el reflejo nauseoso, ya que el material refluido contiene ácido gástrico y es percibido como un cuerpo extraño. Además, este contenido gástrico refluido puede penetrar en la laringe produciendo eritema a nivel de los cartílagos aritenoides que causa afonía. También sugiere reflujo gastroesofágico un dramático aumento de la cantidad de saliva. Los síntomas de la disfagia esofágica que pueden enmascarar una disfagia orofaríngea incluyen tos, especialmente después de las comidas o después de varias degluciones si existe un divertículo esofágico, y sensación de residuos de comida a nivel de la porción inferior de la faringe, en la zona cricoaritenoidea.

Los pacientes con enfermedades neurológicas pueden tener alteradas una o más fases de la deglución (oral, faríngea o esofágica) según la localización, tipo de lesión neurológica y gravedad de la enfermedad causal. Además muchos de los pacientes con lesiones o enfermedades neurológicas pertenecen al grupo de mayores de 60 años con lo cual existe en efecto aditivo de los cambios producidos en la deglución por el envejecimiento (1).

MÉTODOS DE DETECCION PRECOZ

Los métodos de screening para disfagia están diseñados para identificar los síntomas característicos de una alteración de la deglución de forma rápida y, de esa manera, los pacientes seleccionados pueden someterse a pruebas diagnósticas más definitivas. Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes neurológicos con disfagia no se quejan de alteraciones de la deglución o no tosen cuando comida o líquido penetran en la vía aérea. Son los llamados aspiradores silentes, que dificultan la identificación del riesgo de disfagia.

Las técnicas que sirven de screening deben ser rápidas, costo-efectivas, de fácil interpretación y deben facilitar una separación, lo más exacta posible, entre los pacientes con y sin una alteración de la deglución. Los métodos que se van a describir permiten una identificación del paciente que aspira en un 60-80% de las veces, pero todos tienen dificultad en hallar de forma exacta a los que no aspiran. No hay ningún método que sea mejor que otro en este aspecto. De todas formas, hay que tener en cuenta que el manejo de un paciente con disfagia va a precisar un diagnóstico más preciso que va más allá del screening.

El método de detección precoz más utilizado es la evaluación clínica del paciente durante un ingreso hospitalario (bedside) (6-8). Consiste en la revisión de la historia clínica, evaluación anatómica de la mecánica orofaríngea, evaluación motora de las estructuras de la cavidad bucal, faringe y laringe, así como una evaluación del lenguaje y del comportamiento, teniendo en cuenta el estado de vigilia del paciente, su habilidad para responder y ejecutar órdenes, así como su capacidad de control de conducta. Este método debe durar entre 20-30 minutos y permite identificar a pacientes con riesgo elevado de disfagia orofaríngea de forma tan exacta como los siguientes.

La auscultación cervical (9, 10) implica la utilización de un fonendoscopio para oír los sonidos de la deglución y de la respiración. El fonendoscopio se sitúa en el cuello del paciente, en posición lateral y superior al cartílago tiroideo. Se debe buscar el sonido de la deglución y de la respiración, así como la presencia de un exceso de secreciones en la vía aérea antes y después de la deglución. Hasta el momento sólo dos sonidos han sido identificados como típicamente presentes en una deglución normal: un clic para indicar la apertura de la trompa de Eustaquio y un clonk para indicar la apertura del esfínter esofágico superior. Desafortunadamente no conocemos publicaciones acerca de la capacidad del clínico en reconocer estos sonidos de forma adecuada o, lo que es más importante, en distinguir entre los sonidos normales y los anómalos. Una aplicación de la auscultación cervical es identificar la fase del ciclo respiratorio en que el paciente traga, ya que es necesario establecer la coordinación que existe entre deglución y respiración. La coordinación más frecuente entre respiración y deglución es primero inhalar, luego empezar a exhalar, después interrumpir la espiración por la deglución y el cierre de la vía aérea, y continuar con la espiración después de haber tragado. Se piensa que esta coordinación aumenta la seguridad de la deglución, ya que el volver a una espiración después de una deglución permite eliminar cualquier alimento residual de la vía aérea. De forma contraria, si la deglución se produce interrumpiendo la parte de inhalación del ciclo respiratorio puede resultar en el efecto contrario, arrastrando cualquier residuo o comida hacia la vía aérea después de cada deglución.

Existen varias versiones del llamado test de deglución cronometrado(timed swallowing test) (11). Todas ellas utilizan volúmenes específicos de líquido que debe ser tragado de forma repetitiva. Se le da al paciente una cantidad medida de líquido y se le pide que lo trague sin pausas hasta que lo termine. Si tose, necesita parar y respirar en medio del proceso o muestra otros signos de dificultad, se remite al paciente a una evaluación videofluorográfica o a un estudio de deglución con bario modificado. La principal dificultad con este test es el elevado riesgo de aspiración con el consiguiente riesgo de parada respiratoria u otros problemas pulmonares, ya que el paciente puede ser incapaz de deglutir la cantidad de líquido que se le proporciona.

El test de la tinción azul(blue dye test) (12) se ha utilizado para identificar a los pacientes con traqueostomía que aspiran, aunque existe cierta controversia sobre su validez. Consiste en dar al paciente alimento teñido de azul, observar la deglución y ver si después de cada deglución hay comida teñida de azul en la cánula o por fuera de la traqueostomía. Hay error si la comida resbala por la pared traqueal y el paciente no tose cuando aspira y por tanto saca el material aspirado por la traqueostomía, o también si el paciente aspira otro tipo de alimentos que los proporcionados en el test.

También se ha utilizado, como test de «screening», la videoendoscopia (13, 14). Utiliza un tubo flexible de fibra óptica de 3 mm de diámtro que se introduce por la cavidad nasal del paciente, con lo que la punta del tubo se coloca encima del paladar blando y la porción inferior del mismo se sitúa por detrás de la úvula. Este método se denomina examen fibroendoscópico de la deglución(fiberoptic endoscopic examination of swallowing). Su principal inconveniente es que no permite examinar la fase oral de la deglución y la imagen faríngea desaparece durante la deglución cuando faringe, base de la lengua y laringe se aproximan y cierran alrededor del tubo. Por tanto, sólo se puede examinar la faringe antes de la deglución, cuando la comida pasa por encima de la base de la lengua y entra en la faringe, y después de la deglución cuando la faringe se relaja. Después de la deglución puede observarse alimento sólido o líquido que haya quedado retenido en los recesos faríngeos (vallécula, seno piriforme o ambos) y se puede hipotetizar sobre la alteración o alteraciones subyacentes de la función faríngea que han causado este residuo. La alteración en sí misma no se puede visualizar, porque los movimientos faríngeos se obliteran durante la deglución cuando las distintas estructuras se aproximan alrededor del tubo de endoscopia. Si el material se aspira después de la deglución se puede visualizar, pero la razón anatómica o fisiológica por la cual se aspira puede no verse. La ventaja de esta técnica es que permite observar la capacidad de manejar la saliva y otras secreciones (1).

MÉTODOS DIAGNOSTICOS EN LA DISFAGIA OROFARINGEA

Los métodos diagnósticos utilizados en la disfagia orofaríngea están diseñados para cumplir dos propósitos: identificar la anomalía anatómica o fisiológica causal de la disfagia y evaluar las distintas posibilidades de tratamiento que pueden mejorar o iniciar la alimentación oral del paciente. Además, el método diagnóstico puede indicar la naturaleza de la enfermedad neurológica o la localización del daño neurológico dentro de la alteración de la deglución. Decidir cuál de los métodos diagnósticos es el más adecuado para cada caso concreto depende de la sospecha diagnóstica y de la causa anatómica o fisiológica que se crea causante de la alteración de la deglución.

La deglución con bario modificado (DBM)(modified barium swallow)o estudio videofluorográfico de la deglución es la prueba diagnóstica más utilizada en pacientes con sospecha de disfagia orofaríngea (15-18). La DBM utiliza la videofluoroscopia para examinar los movimientos de las distintas estructuras en la cavidad oral, faringe y laringe durante la deglución de distintos volúmenes y viscosidades. Además, se puede observar el alimento impregnado de bario que se está ingiriendo en su recorrido por cavidad oral y faringe, permitiendo identificar los signos físicos del paciente con una deglución ineficaz o insegura. De todas formas, sólo identificar estos factores es insuficiente. El estudio radiográfico debe, además, identificar las alteraciones anatómicas o fisiológicas que causan esa ineficacia o inseguridad. La deglución orofaríngea normal cambia de forma sistemática con las características de la comida (19, 20), especialmente con el volumen del bolo, pero también influyen en ello la viscosidad (21) y posiblemente el gusto y otras de sus características, el control voluntario que se ejerce sobre el mecanismo por el individuo y la edad (22, 23). La deglución normal es un conjunto de actividades, posiblemente unas 30-40 en total, que pueden predecirse bastante bien por el alimento que se deglute y el control voluntario que el paciente ejerce sobre la deglución.

En el momento actual, el protocolo para una DBM implica la presentación de varios volúmenes de líquido acuoso desde 1 ml (que es el volumen típico de saliva que se traga) a 2, 3, 10 ml y luego un vaso (250 ml) (1). El volumen que se bebe del vaso en una deglución es aproximadamente 20 ml. Se presentan de forma sistemática dos degluciones de cada volumen, empezando por el menor y hasta el mayor tolerado por el paciente. Si el enfermo muestra dificultad con cualquiera de estos volúmenes de líquido, normalmente se selecciona una técnica postural que permita cambiar las dimensiones faríngeas y así mejorar el paso del bolo líquido, y por tanto aumentar la eficiencia y la seguridad (18, 24, 25). Aproximadamente el 75% de los pacientes que aspiran con los líquidos muy acuosos pueden tolerar al menos un bolo de volumen de líquido usando una técnica postural (26). Cerca del 25% de los que aspiran con líquidos acuosos durante la DBM pueden tolerar todos los volúmenes de líquidos acuosos de forma oral y sin aspiración utilizando una técnica postural. Si la técnica postural es ineficaz se procede con varios métodos de estimulación sensorial para tratar de mejorar el inicio de las fases oral y faríngea de la deglución, cambios en la consistencia de la comida, distintas maniobras que faciliten la deglución u otras técnicas. Algunas de las terapias, tales como los programas de ejercicio muscular, no pueden hacerse durante el estudio radiológico porque se necesita para que sea efectivo por lo menos una semana, o más, para que el paciente aprenda el ejercicio y lo practique.

Cuando se han completado las degluciones con líquidos, se pasa a varias degluciones con volúmenes predeterminados de papilla (3 ml) y finalmente con un trozo de galleta para examinar el control oral de la masticación en relación con la deglución. Se puede ofrecer otro tipo de alimentos, especialmente si el paciente se queja de disfagia con un tipo de alimento concreto. En general, la comida de más consistencia se presenta en cantidades más pequeñas, ya que cuanto más viscosa es la comida, menor es el volumen máximo que puede ser manejado por el mecanismo faríngeo. Si durante cualquier momento del estudio radiográfico el paciente muestra una dificultad significativa en el manejo del bolo se le enseñan distintas técnicas que pueden facilitarle la deglución. Así, al final del estudio, el clínico tiene información sobre la correlación entre los signos radiográficos y los síntomas externos de disfagia, tales como: alimento que penetra en la vía aérea en relación con tos; anomalías anatómicas y/o fisiológicas que se presentan en el paciente como causa de los síntomas y técnicas de tratamiento efectivas para eliminar inmediatamente la aspiración o mejorar la eficiencia de la deglución, permitiendo así al paciente avanzar en la alimentación oral; tipo de dieta y método de deglución adecuados para el paciente, y plan de tratamiento para mejorar la deglución a largo plazo y poder volver a una alimentación oral completa.

Cuando existe una enfermedad neurológica de tipo degenerativo, esta técnica radiográfica puede indicar la necesidad de suprimir la alimentación oral. Las técnicas compensatorias pierden su efectividad a partir de cierto momento, ya que algunas enfermedades neurológicas degenerativas, tales como las enfermedades de la motoneurona, resultan en un deterioro continuo de la fisiología de la deglución. Existe un punto en que el mecanismo no puede compensar una función que está muy deteriorada. A partir de este momento se recomienda una alimentación no oral (1).

La evaluación endoscópica de la deglución puede ser un método diagnóstico en aquellos pacientes en que se sospecha una alteración de la función laríngea (14, 27). Si en un paciente con una alteración neurológica se sospecha una parálisis de las cuerdas vocales u otra lesión laríngea, o bien el paciente presenta una enfermedad neurológica progresiva que afecta a la laringe, los estudios videoendoscópicos de la laringe pueden identificar de forma definitiva la naturaleza de la alteración neurológica de la laringe que afecta a la deglución. Durante la videoendoscopia, se le pide al paciente que fone, tosa y trague, ya que la comparación del movimiento laríngeo a lo largo de esas tres actividades puede ser de gran ayuda en el diagnóstico. El estadio faríngeo de la deglución no puede ser estudiado mediante endoscopia, ya que la faringe se cierra alrededor del tubo, pero sí que puede proporcionar buenas imágenes de la anatomía faríngea, lo que permite identificar anomalías anatómicas.

La manometría o medida de las presiones durante la deglución puede ser diagnóstica en aquellos pacientes en los que se sospecha una alteración en las estructuras que generan presión faríngea (porción oral de la lengua, base de la lengua y paredes faríngeas) (28, 29). La porción oral de la lengua genera presión durante la deglución normal cuando el bolo es empujado fuera de la cavidad oral; la base de la lengua y las paredes faríngeas son responsables del paso del bolo a través de la faringe sin dejar residuos. La presión se aplica siempre en la parte posterior del bolo. Si se sospecha que el paciente tiene una porción oral de la lengua de pequeño tamaño, una base de lengua pequeña o una alteración de la función de las paredes faríngeas, se coloca el tubo por la nariz para medir presiones en la faringe y así poder identificar la presencia y severidad de una alteración en la presión. El tubo contiene sensores de presión a varios intervalos a lo largo de su longitud. Para ser verdaderamente diagnóstica, la manometría de la faringe necesita combinarse con una vídeofluoroscopia para identificar exactamente qué estructuras y movimientos están creando las presiones en la faringe.

La manfluorografía es una técnica que utiliza un ordenador para procesar información simultánea de los resultados de la manometría y de la videofluorografía. Así, por ejemplo, se demuestra que muchos pacientes con enfermedad de Parkinson y con enfermedad de la motoneurona presentan cierta reducción de la contracción faríngea y de los movimientos de la base de la lengua a medida que la enfermedad progresa.

El ultrasonido es otra técnica que puede utilizarse para el diagnóstico, aunque actualmente se limita a evaluar la función de la cavidad oral (30-32). La imagen ecográfica de la faringe es suficientemente buena como para ser usada clínicamente. Muchos pacientes con accidentes cerebrovasculares, traumatismo craneal o enfermedades neurológicas progresivas muestran dificultades en el estadio oral de la deglución, incluyendo la masticación, la manipulación del bolo y la propulsión de la lengua. El ultrasonido permite visualizar la lengua y su movilidad con bolos repetidos de cualquier clase de alimento sólido o líquido porque no se necesita bario y este procedimiento no implica exposición a radiación.

La escintigrafía es un test de medicina nuclear que implica la deglución de un bolo radiactivo permitiendo la observación de su recorrido (33). Este procedimiento no es diagnóstico de alteración orofaríngea ya que da imágenes del bolo pero no de la anatomía o de la fisiología de la faringe o de la cavidad oral. Permite cuantificar tanto la cantidad de residuo después de la deglución como la cantidad aspirada (9, 33). La escintigrafía es sólo diagnóstica de reflujo gastroesofágico. Si no se ve material radiactivo que entra en la vía aérea durante la deglución de cantidades predeterminadas de este material, pero se visualiza en la vía aérea cuando se reescanea a los 30, 60, 90 y 120 minutos, se asume que la presencia de alimento en la vía aérea se produce por reflujo desde el estómago, a través del esófago, hacia la faringe y finalmente a la vía aérea. Esta técnica diagnóstica se utiliza sobre todo en niños y pacientes que son incapaces de tolerar la Ph-metría esofágica de 24 horas (1).

PRESENTACION CARACTERISTICA DE LA DISFAGIA NEUROGENA

La disfagia neurógena se puede presentar de tres formas distintas. La primera, en un paciente con una enfermedad neurológica conocida que tiene síntomas o complicaciones por disfagia. La segunda, en un paciente con una enfermedad neurológica conocida que tiene una disfunción orofaríngea importante pero con una clínica muy sutil. La tercera, en un paciente con una enfermedad neurológica de base aún sin diagnosticar pero que produce disfagia como síntoma inicial.

Hay tres razones que explican la falta de una clínica florida: procesos de compensación, reducción del reflejo tusígeno laríngeo y alteración del nivel de conciencia.

La compensación, en la disfagia neurológica, implica modificaciones voluntarias de conducta y ajustes involuntarios en el rendimiento orofaríngeo (34). Las formas de compensación voluntaria consisten en una alteración de las características dietéticas y de la forma de comer. Así, sobre todo cuando la disfagia se establece de forma gradual, los pacientes pueden no darse cuenta de los cambios que han realizado en la comida. Es muy importante preguntar de forma específica sobre los alimentos «difíciles de tragar» o bien por la instauración de hábitos, tales como cortar la comida en trozos más pequeños, masticar más, ayudar a tragar los sólidos con ayuda de líquidos, deglución doble, carraspear durante la comida para limpiar la garganta, girar o extender la cabeza mientras se come, y, en general, haber aumentado el tiempo para terminar una comida. El proceso de compensación involuntaria no ha sido todavía bien estudiado pero parece que implica adaptaciones automáticas en la función motora de la orofaringe para minimizar las consecuencias funcionales adversas de una enfermedad neurológica. La compensación involuntaria en una disfagia neurológica puede representar el fenómeno de la adaptación por neuroplasticidad, proceso todavía no bien entendido pero que posiblemente está en relación con la recuperación del accidente cerebrovascular y del traumatismo craneoencefálico (35).

Dejando a un lado la compensación voluntaria e involuntaria para reducir la evidencia clínica de una disfagia neurógena, el factor más importante en estos casos es la reducción del reflejo tusígeno laríngeo. Como consecuencia de un reflejo tusígeno laríngeo disminuido se permite la penetración laríngea o la aspiración silente (por tanto sin provocar la respuesta normal de toser y sofocarse) (2, 3, 6, 7). El reflejo tusígeno laríngeo puede estar disminuido por varios motivos. Algunas de las enfermedades neurológicas que afectan a la deglución, tales como en el accidente cerebrovascular de tronco, pueden causar pérdida de la sensibilidad laríngea y/o de la respuesta motora a un material invasivo como resultado directo de la enfermedad en sí. Incluso en pacientes con una alteración motora pura (como ocurre en las enfermedades de la motoneurona o en las miopatías y en la distrofia muscular oculofaríngea) puede presentarse una reducción del reflejo tusígeno laríngeo. Esta reducción puede ser porque el reflejo se desensibiliza en respuesta a una estimulación laríngea crónica (es decir, una aspiración crónica) que provocaría una destrucción de los receptores sensoriales o una adaptación a nivel central. Por otra parte, la alteración motora subyacente puede comprometer la función motora de los componentes del reflejo tusígeno (laringe y diafragma). No hay que olvidar que existen otros factores que alteran el reflejo tusígeno tales como intubación endotraqueal, traqueostomía, medicación (sedantes y anestésicos tópicos) y disminución del nivel de conciencia (36).

La última razón por la cual un paciente con disfagia neurológica puede presentar poca sintomatología clínica es por un déficit cognitivo. Así, demencias o retrasos mentales con disfagia tienen una capacidad limitada para expresar o entender su dificultad para deglutir. Estas barreras para reconocer la disfagia pueden superarse observando a estos pacientes cuando comen, preguntando a sus cuidadores o, sobre todo, teniendo en cuenta que la disfagia neurógena suele ser relativamente silente.

Hay que recordar que se puede presentar una disfagia neurológica en un paciente con una enfermedad neurológica de base aún sin diagnosticar pero que produce disfagia como síntoma inicial. En estos casos, los clínicos no familiarizados con la disfagia neurológica no consideran la posibilidad de una disfagia orofaríngea y sólo consideran la disfagia esofágica o problemas estructurales. Los clínicos deben ser capaces de reconocer los síntomas indicativos de disfagia orofaríngea y, por tanto, de probable causa neurológica, incluyendo los cambios sutiles relacionados con la compensación voluntaria, y se deben evaluar estos síntomas con más profundidad mediante un estudio videofluorográfico de la deglución.

La videofluorografía de un paciente con disfagia neurológica normalmente muestra una combinación de actividad orofaríngea descoordinada o reducida (evidenciado por una disminución en el tiempo de excursión de las estructuras orofaríngeas durante la deglución), regurgitación nasal, retención de bario en los recesos orales o faríngeos, disminución del desplazamiento de la epiglotis, del hueso hioides, de la laringe y del esfínter esofágico superior, y penetración laríngea o aspiración (37-40). Hay que tener en cuenta que la videofluorografía de la deglución es sensible en la detección de una disfagia orofaríngea pero es relativamente inespecífica en la detección de la enfermedad neurológica responsable (41). Si los hallazgos videofluoroscópicos sugieren una disfunción neurológica pero no está clara cuál es la causa es necesario clarificar la enfermedad neurológica de base.

De forma aislada una disfagia psicógena puede parecerse a una disfagia neurógena (42). Estos pacientes son relativamente jóvenes y, por otra parte, totalmente sanos. Además, sus síntomas de disfagia orofaríngea pueden fluctuar de forma dramática. Estos individuos se caracterizan, a nivel clínico, por la ausencia de disfonía u otro déficit neurológico y por una exploración neurológica normal. En la exploración videofluoroscópica, la función faríngea es normal una vez iniciada, pero el comportamiento oral es peculiar. Los pacientes con disfagia psicógena son reacios a iniciar la deglución y pueden quejarse de incapacidad para hacerlo, a pesar que su habilidad oral esté intacta como revela la videofluoroscopia, pero existe una actividad lingual compleja, incoordinada y no propulsiva. En ausencia de evidencia de enfermedad neurológica, este comportamiento oral «de pugna», que no se acompaña de babeo y que es seguido por un retraso en la actuación faríngea (debido a mantener el bolo en la cavidad oral), sugiere disfagia psicógena (42).

BIBLIOGRAFIA

1. Logemann JA. Screening, diagnosis, and management of neurogenic dysphagia. Semin Neurol 1996;16:319-27.

2. Horner J, Massey EW, Brazer SR. Aspiration in bilateral stroke patients. Neurology 1988;40:1686-8.

3. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN. Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-62.

4. Martin BJW, Corlew MM, Wood H et al. The association of swallowing dysfunction and aspiration pneumonia. Dysphagia 1994;9:1-6.

5. Teasell RW, Bach D, McRae M. Prevalence and recovery of aspiration poststroke: A retrospective analysis. Dysphagia 1994;9:35-9.

6. Linden P, Kuhlemeier KV, Patterson C. The probability of correctly predicting subglottic penetration from clinical observation. Dysphagia 1993;8:170-9.

7. Linden P, Siebens A. Dysphagia: predicting laryngeal penetration. Arch Phys Med Rehabil 1983;64:281-3.

8. Splaingard ML, Hutchins B, Sulton LD, Chaudhuri G. Aspiration in rehabilitation patients: videofluoroscopy vs bedside clinical assessment. Arch Phys Med Rehabil 1988;69:637-40.

9. Hamlet S, Penney DG, Formolo J. Stethoscope acoustics and cervical auscultation of swallowing. Dysphagia 1994;9:63-8.

10. Zenner PM, Losinski DS, Mills RH. Using cervical auscultation in the clinical dysphagia examination in the long-term care. Dysphagia 1995;10:27-31.

11. Nathadwarawala KM, Niclin J, Wiles CM. A timed test of swallowing capacity for neurological patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55:822-5.

12. Thompson-Henry S, Braddock B. The modified Evan''s blue dye procedure fails to detect aspiration in the tracheostomized patients: five case reports. Dysphagia 1995;10:172-4.

13. Bastian RW. The videoendoscopic swallowing study: an alternative and partner to the videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 1993;8:359-67.

14. Kidder TM, Langmore SE, Martin BJW. Indications and techniques of endoscopy in evaluation of cervical dysphagia: comparison with radiographic techniques. Dysphagia 1994;9:256-61.

15. Dodds WJ, Logemann JA, Stewart ET. Radiological assessment of abnormal oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J Roentgenol 1990;154:953-63.

16. Dodds WJ, Stewart ET, Logemann J. Physiology and radiology of the normal oral and pharyngeal phases of swallowing. Am J Roentgenol 1990;154:953-63.

17. Donner M. The evaluation of dysphagia by radiography and other methods of imaging. Dysphagia 1988, 1:49-50.

18. Palmer JB, Kuhlemeier KJ, Tippett DC, Lynch CA. Protocol for the viodeofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 1993;8:209-14.

19. Dantas RO, Dodds WJ, Massey BT, Kern MK. The effect of high vs low density barium preparations on the quantitative features of swallowing. Am J Roetgenol 1989;153:1191-5.

20. Dantas RO, Kern MK, Massey T et al. Effect of swallowed bolus variables on oral and pharyngeal phase of swallowing. Am J Physiol 1990;258:675-81.

21. Ekberg O, Olsson R, Sundgren-Borgstrom P. Relation of bolus size and pharyngeal swallow. Dysphagia 1988;3:69-72.

22. Robbins J, Hamilton J, Lof G, Kempster G. Oropharyngeal swallowing in normal adults of different ages. Gastroenterology 1992;103:823-9.

23. Tracy JF, Logemann JA, Kahrilas PJ, Jacob P, Kobara M, Krugler C. Preliminary observations on the effects of age on oropharyngeal deglution. Dysphagia 1989;4:90-4.

24. Rasley A, Logemann JA, Kahrilas PI, Rademaker AW, Pauloski BR, Dodds WJ. Prevention of barium aspiration during videofluoroscopic swallowing study. Dysphagia 1993;8:209-14.

25. Logemann JA, Pauloski BR, Colangelo I, Lazarus C, Fujiu M, Kahrilas PJ. Effects of a sour bolus on oropharingeal swallowing measures in patients with neurogenic dysphagia. J Speech Hear Res 1995;38:556-63.

26. Logemann JA, Rademaker AE, Pauloski BR, Kahrilas RJ. Effects of postural change on aspiration in head and neck surgery. Am Acad Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:222-7.

27. Willing JP. Endoscopic evaluation of swallowing in children. Int Pediatr Oto-Rhino-Laryngol 1995;32:107-8.

28. Castell JA, Dalton CB, Castell DO, Effects of body position and bolus consistency on the manometric parameters and coordination of the upper esophageal sphincter pharynx. Dysphagia 1990;9:7-11.

29. Ergun GA, Kahrilas PJ, Logemann JA. An interpretation of pharyngeal manometric recordings: limitations and variability. Disord Esoph 1993;6:11-6.

30. Shawker T, Sonies B, Hall T, Baum G. Ultrasound analysis of tongue, hyoid and larynx activity during swallowing. Inves Radiol 1984;19:82-6.

31. Sonies B, Parent L, Morris K et al. Durational aspects of the oral-pharyngeal phase of swallow in normal adults. Dysphagia 1988;3:1-10.

32. Sonies BC, Baum BJ, Shawker TH. Tongue motion in elderly adults: initial and in situ observations. J Gerontol 1984;39:279-83.

33. Hamlet S, Muz J, Farris R, Kumpuris T, Jones L. Scintigraphic quantification of pharyngeal retention following deglution. Dysphagia 1992;7:12-6.

34. Buchholz D. Neurologic evaluation of dysphagia. Dysphagia 1987;1:187-92.

35. Bach IR. Recovery of function: Theoretical considerations for brain injury rehabilitation. Baltimore: University Park Press, 1988.

36. Bishop M, Weymuller EA, Fink BR. Laryngeal effects of prolonged intubation. Anesth Analg 1984;63:335-42.

37. Chen MYM, Ott DJ, Peele VN, Gelfand DW. Oropharynx in patients with cerebrovascular disease: evaluation with videofluoroscopy. Radiology 1990;176:641-3.

38. Chen MYM, Peele VN, Donati D, Ott DJ, Donofri PD, Gelfand DW. Clinical and videofluoroscopic evaluation in 41 patients with neurologic disease. Gastrointest Radiol 1992;17:95-8.

39. Jones B, Donner MW. Examination of the patient with dysphagia. Radiology 1988;167:319-26.

40. Stroudley J, Walsh M. Radiological assessment of dysphagia in Parkinson''s disease. Br J Radiol 1991;64:890-3.

41. Nilsson H, Ekberg O, Sjoberg S, Olsson R. Pharyngeal constrictor paresis: an indicator of neurologic disease? Dysphagia 1993;8:239-43.

42. Buchholz D, Barofsky I, Edwin D, Jones B, Ravich W. Psychogenic oropharyngeal dysphagia: report of 26 cases. Dysphagia 1994;9:267-8.


Trabajo recibido el 25-VI-98. Aceptado el 15-VII-98.

Correspondencia:

Helena Bascuñana Ambrós

Fundación Guttmann

Garcilaso, 57

08027 Barcelona