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Rehabilitacion 1999;33:436-41
Ayudas a la bipedestación y a la deambulación. Parapodium, parapodium en click-clack. Andadores, muletas y bastones
Help in orthostatism and in walking. Parapodium, parapodium in click-clack. Walkers. Crutches and walking sticks.
J.. Salcedo

MOVILIDAD, LOCOMOCIÓN Y TRANSPORTE


Ayudas a la bipedestación y a la deambulación. Parapodium, parapodium en click-clack.Andadores, muletas y bastones

SALCEDO, J.

Jefe de la Sección de Prótesis y Ortesis. Servicio de Rehabilitación del Hospital Ramón y Cajal. Madrid.


Dentro del campo de la Rehabilitación y la Ortopedia, existe una gran variedad de dispositivos que mantienen a los discapacitados en bipedestación y aún les ayudan a realizar la deambulación.

La bipedestación de forma repetida y duradera es una función natural y específica del hombre, único animal bípedo de la naturaleza.

Muchas situaciones patológicas impiden la deambulación, obligando a los que las sufren a estar acostados o sentados constantemente. El decúbito prolongado en los adultos origina perturbaciones patológicas propias, que se unen a las que origina la enfermedad invalidante.

La mayoría de los autores piensan que la verticalización es importante para prevenir la osteoporosis, la espasticidad, las úlceras de decúbito, los problemas vasculares, respiratorios, digestivos, etc. Es decir, es útil para prevenir las complicaciones de la inmovilidad. En los niños que nunca han andado el problema es, en cierta medida, distinto pues la bipedestación, aparte de evitar complicaciones, es el paso previo para iniciar la marcha.

En los niños neurológicos, la bipedestación y la marcha, deben establecerse en el momento oportuno y prácticamente deben planificarse desde el nacimiento.

Es sabido que si el niño no mantiene la cabeza, no se le puede mantener sentado y en tanto que el niño no se mantiene sentado no hay razón para situarle en bipedestación.

Para mantener la bipedestación se han ideado y utilizado gran variedad de ayudas que podríamos agrupar en dos y que en cierta medida se complementan.

En el primer grupo podríamos incluir los aparatos utilizados para lograr la bipedestación paulatinamente, como son los clásicos planos inclinados, bien fijos o móviles, y de los que existen, una enorme variedad de modelos. Al segundo grupo pertenecen los dispositivos que mantienen la verticalidad, tales como el Orthopodium o «Standing Frame» y los Parapodium, que se utilizan después de un período previo de adaptación en plano inclinado (1). Están especialmente diseñados para pacientes con incapacidad neuromuscular para deambular o para permanecer erectos.

El principio mecánico de estos dispositivos es simple: mediante una estructura metálica de tubo se mantiene erecto el cuerpo del paciente, aplicando sobre él una serie de presiones. Habitualmente se utilizan tres puntos de apoyo: uno sobre el calcáneo; otro anterior en el tercio superior de tibia y un tercero posterior-superior sobre la zona de pelvis. Si es necesario se puede completar con una sujeción anterior sobre el tórax (Fig. 1).

Fig. 1.--Ejemplo de Orthopodium en el que se ven los puntos de apoyo.

De Orthopodium, existen diferentes modelos y su característica principal es que son dispositivos sin articulaciones. Todas las bandas y barras son fácilmente ajustables con destornillador. El ángulo de inclinación de las barras puede variar, mediante ajuste, en relación a la base. Esta es bastante grande para dar estabilidad, si bien, puede ser fácilmente reducida en tamaño. Se presentan dos modelos distintos. El modelo A intenta mantener al niño con las caderas en cero grados de abducción y flexión. El modelo B permite situar las caderas en 40°-60° de abducción, cuando se desea esta posición para tratar una luxación de cadera (2, 3).

El Parapodium es un dispositivo diseñado para permitir al niño parapléjico permanecer en bipedestación y moverse en pequeños espacios sin muletas o con muletas deambulando en balanceo. La intención al adaptar un parapodium es suministrar al niño un método de bipedestación seguro, que le sirva para fortalecer el tronco y las extremidades superiores, au mentar su equilibrio y prepararle para la adaptación de una ortesis (4) (Fig. 2).

Fig. 2.--Modelo clásico de Parapodium.

Las ventajas son claras:

1.º Las manos quedan libres mientras está erguido.

2.º Es posible alguna movilidad.

El parapodium se puede disponer sobre ruedas, lo que permite al niño desplazarse con la ayuda de unas muletas.

El parapodium con click-clack, permite al paciente desplazarse más fácilmente mediante movimientos de giro del tronco. Este mecanismo no es más que un parapodium con dos bases articuladas suplementarias que giran sobre unos rotadores con un muelle incorporado, que obligan a las bases a volver a su posición inicial de rotación externa cuando están en el aire.

3.º Quitar y poner el dispositivo es fácil.

4.º No es necesario modificaciones en los zapatos.

5.º El diseño modular permite ajustes según crece el niño. Las articulaciones a nivel de cadera y rodilla, pueden desbloquearse para permitir la sedestación.

6.º El parapodium puede adaptarse con las rodillas en flexo.

AYUDAS PARA LA DEAMBULACIÓN

Las ayudas que tratamos tienen que ser manejadas por las extremidades superiores a fin de ayudar a las extremidades inferiores disminuidas. Bastones, muletas y andadores en grado ascendente de complejidad sirven como alargaderas de las extremidades superiores para transmitir fuerzas al suelo, proporcionando soporte y protección a las extremidades inferiores, mejorando al mismo tiempo el equilibrio y consiguiendo así una marcha más correcta con un menor gasto energético.

El uso de estas ayudas se pierde en el tiempo y son posiblemente los primeros dispositivos ortopédicos utilizados por el hombre.

Los bastones constan de tres partes: empuñadura, caña y contera. La empuñadura o parte proximal sirve para coger el bastón, permitiendo una presa eficaz y correcta. Existen una variedad de formas: curvadas (garrota), en T, empuñadura fisiológica, con depresiones para facilitar la presa de los dedos, etc. En algunos casos, según el estado de las manos, será aconsejable que la empuñadura vaya forrada con material suave, para que la presa se realice de una manera cómoda. Puede ser de diferentes materiales: hueso, plástico, madera o metal (5) (Fig. 3).

Fig. 3.--Bastón de madera con empuñadura en T. Normalmente el dedo índice guía el bastón.

La caña es el segmento central-vertical del bastón. Normalmente la longitud inicial suele ser de 90 cm, demasiado larga para la mayoría de la gente. La longitud del bastón se determina por la distancia del trocánter mayor del paciente al plano del suelo, de forma que con la contera del bastón separada 15 cm del borde externo del pie, el codo quede en unos 20-25° de flexión.

La longitud excesiva de un bastón causa una flexión exagerada del codo, produciendo un apoyo inadecuado y un mayor trabajo del tríceps braquial.

Un bastón corto exige una completa extensión del codo y produce una dificultad en el levantamiento del peso del cuerpo (6, 7).

La contera o parte distal del bastón es generalmente de caucho, ancha y cóncava, para permitir una buena fijación al suelo. Es la llamada contera antideslizante.

El uso de un bastón simple está indicado: en las parálisis que afectan a la musculatura de la raíz de los miembros, fundamentalmente el glúteo mayor; cuando se produce un desequilibrio durante la marcha como sucede en los hemipléjicos, y en los casos que, interesa descargar parcialmente alguna articulación lesionada por traumatismos, procesos artrósicos, postoperatorios, etc.

El uso de dos bastones puede estar indicado en la parálisis bilateral, de los músculos de la raíz de los miembros inferiores bilateral. En todos los casos en que sea necesaria una descarga parcial de ambas extremidades.

BASTONES DE ANTEBRAZO O INGLESES

Constan de cinco partes (5-7):

1. Abrazadera del antebrazo. Se sitúa en la región posterior del antebrazo a unos 5 cm por debajo del codo. Esta abrazadera puede ser rígida o semirrígida y más o menos envolvente. Puede ser articulada basculante hacia atrás, en cuyo caso lo hace alrededor de un eje horizontal, quedando el bastón sujeto al antebrazo, lo que permite utilizar las manos.

2. Segmento del antebrazo. Este componente se haya inclinado unos 30° sobre la vertical y se puede regular en altura.

3. Empuñadura. Igual que los bastones simples, puede tener depresiones para que los dedos se acoplen bien en el momento de la presa (Fig. 4). También se pueden añadir unos topes para que la mano no se deslice hacia adelante. La empuñadura del bastón está ligeramente inclinada más de 180° para que el antebrazo descanse cómodamente sobre el bastón. En enfermos poliartríticos o con parálisis importantes del tríceps braquial, se modifica el bastón inglés a nivel del segmento del antebrazo de manera que el paciente se apoye con los codos flexionados a 90° y con el puño en posición vertical.

Fig. 4.--Obsérvese que la empuñadura forma un ángulo superior a los 180° para una mejor prensión.

4. La caña es metálica y normalmente regulable en altura.

5. La contera debe ser antideslizante, existiendo modelos articulados y anchos para apoyar en la nieve o arena.

BASTONES MODIFICADOS

Se conocen con el nombre de trípodes, aún cuando pueden tener tres o cuatro pies. Raramente están indicados de forma definitiva y constituyen un paso intermedio entre las paralelas y los bastones.

Están indicados en pacientes con secuelas paralíticas graves, pero su utilidad principal reside en enfermos geriátricos que han sufrido fracturas de extremidad inferior. También se usan en amputados, en hemipléjicos, en sustituciones protésicas, etc.

MULETAS

La muleta clásica se podría definir como un palo con un travesaño en la parte superior para apoyar en axila lo que permite sustentar parte del peso del cuerpo, para suplir una extremidad o para disminuir el apoyo sobre una de estas extremidades. Las muletas se fabrican casi siempre de madera o metal (6).

Los enfermos las aceptan con mucha dificultad, excepto cuando necesitan tener las manos libres, manteniendo el apoyo y el equilibrio al mismo tiempo, ya que realizan un apoyo sobre el tronco. Para realizar la marcha pendular son más eficaces que los bastones.

El apoyo axilar tiene habitualmente una forma cóncava que le permite encajarse en la cara anterolateral del tronco o tórax.

El apoyo axilar debe estar bien almohadillado con goma espuma para evitar la compresión nerviosa a nivel del hueco axilar, que se traduce por hormigueos o pérdida de fuerza muscular en una zona determinada del miembro superior.

El ancho es variable según sea para niños o adultos, siendo por lo general de 15 a 20 cm en el adulto. Este apoyo debe estar situado 5 cm por debajo y por delante del hueco axilar. El paciente debe apoyar las muletas contra el tronco y no quedar suspendido por las axilas.

Para mantener el equilibrio la contera debe quedar unos 8-10 cm por delante y por fuera de la punta de los pies. Con la mano cogiendo la empuñadura, el codo debe estar en una flexión de 30° (Fig. 5).

Fig. 5.--El apoyo axilar por debajo de la axila y el codo flexionado unos 20°.

La parte del terminal de la muleta es una alargadera con perforaciones para permitir la extensión de la longitud de la muleta.

Para calcular la longitud de la muleta el paciente puede estar en decúbito supino con los hombros nivelados y las extremidades superiores e inferiores en extensión. Se mide la distancia del centro de la mano cerrada al vértice de la axila y se le restan 5 cm con lo que obtendremos la longitud entre el travesaño axilar y el puño. La distancia entre el centro de la mano cerrada a la suela del zapato más 5 a 10 cm, nos dará el resto de la longitud de la muleta (5-7). Existen otros tipos de muleta, como son las de doble apoyo antebrazo-brazo.

En la parálisis cerebral a veces es necesario tener un gran apoyo axilar para el niño atáxico o atetósico y a veces con un brazalete de cuero en el antebrazo.

El ritmo de la marcha con muletas se marca en puntos según se apoyen las muletas y los pies sobre el suelo. Hay marcha en cuatro puntos, en tres y en dos. En la marcha en cuatro puntos se avanza primero la muleta de un lado, a continuación se avanza la extremidad contraria, el tercer punto es el avance de la otra muleta y el cuarto la extremidad contraria (8). La marcha en tres puntos es aquella en la que el primer punto lo marca el apoyo de las dos muletas, el segundo punto avance y apoyo de un miembro y el tercero el avance y apoyo del otro miembro. La marcha en dos puntos consiste en apoyar alternativamente primero la muleta derecha y el pie izquierdo y el segundo punto apoyo simultáneo de la muleta izquierda y el pie derecho. Hay otra marcha en dos puntos con extremidades que avanzan al mismo tiempo, previo avance simultáneo de las muletas para columpiar sobre ellas todo el cuerpo.

BIOMECÁNICA

En condiciones normales el peso del cuerpo se haya soportado por los pies, que forman un bipedestación la base o trapecio de sustentación, el cual se haya delimitado en su parte lateral por los bordes externos de los pies. Este polígono de sustentación puede ampliarse o modificarse según la posición de los pies.

La línea del centro de gravedad del cuerpo humano en bipedestación corta el polígono de sustentación entre los pies. De esta forma la carga que soportan los pies en equilibrio estático es la misma para ambos. Cualquier variación o desplazamiento de este punto de corte en dirección sagital puede representar una mayor carga para una u otra.

Si el desplazamiento es en dirección frontal aumentará la concentración de cargas en la parte anterior o posterior del pie.

Para disminuir la carga sobre las extremidades el paciente debe apoyarse firmemente sobre los bastones con las extremidades superiores. Al realizar mayor fuerza con estos, en el tronco aparece una fuerza hacia arriba que hace disminuir la que llega al suelo a través de las extremidades inferiores. Esta fuerza hacia arriba es la suma de las de reacción de ambos bastones contra el suelo y depende por tanto de la potencia muscular de las extremidades superiores (8).

Las muletas son más efectivas cuando se usan con apoyo parcial de modo que el peso del miembro descanse en el piso, no siendo necesario que la persona apoye totalmente la extremidad. En la marcha con apoyo parcial, las muletas pueden liberar a la extremidad inferior de casi toda su carga, al hacer innecesaria la contracción de los músculos para estabilizar la cadera. Contrariamente a lo que pudiera pensarse, la marcha con muletas sin apoyo, recarga más las articulaciones de la extremidad inferior. Teóricamente la marcha sin apoyo, quita aproximadamente el 80 por 100 de la carga sobre las articulaciones del miembro, en comparación con el 90-95% de reducción que se obtiene en la marcha con apoyo parcial.

De forma similar, el bastón evita la necesidad de la contracción de los abductores de la cadera del lado afecto, pero es mucho menos efectivo para descargar el miembro, ya que los músculos tienen que contraerse para lograr alguna estabilidad. El bastón probablemente reduce cerca del 60 por 100 de la carga sobre la cadera en la fase de apoyo total. Es un soporte que tendrá un brazo de palanca mayor, mientras más alejado se coloque el bastón del miembro afecto. El bastón también mejora el equilibrio.

ANDADORES

Son estructuras metálicas que rodean al paciente para proporcionarle estabilidad. El modelo más clásico es aquel que tiene forma de tribuna construida con tubos de aluminio. Aparte de este andador que la Normativa Internacional ISO 1999 (9) define como «ayuda para caminar sin ruedas y sin ningún dispositivo de apoyo que no sean mangos», existen también andadores con ruedas que se empujan con las manos y andadores con ruedas y apoyos para antebrazo que se empujan con los miembros superiores o tronco.

Así pues, la variedad de andadores en catálogos es muy amplia, tanto en modelos fijos como articulados, y con una serie de componentes específicos para cada paciente como pueden ser los apoyos tipo muleta o gotieras de apoyo en antebrazo, harneses de sujeción o asientos.

El borde superior del andador donde está la empuñadura, debe situarse a suficiente altura para permitir 20° de flexión del codo, aunque también las haya con apoyo de los antebrazos (Fig. 6).

Fig. 6.--Andador de aluminio. El más simple de diseño.

De todas las ayudas a la deambulación, la que más perturba el ciclo normal de la marcha es el andador, ya que se debe levantar y mover en cada paso, interrumpiendo el ritmo normal de la marcha y evitando utilizar el impulso como un recurso ahorrador de energía.

Es muy usado por las personas de edad, porque les aumenta significativamente la base de sustentación y no requiere una gran musculatura en el hombro y los músculos superiores del brazo. En realidad el andador es la mejor opción como auxiliar externo para pacientes con una reserva baja de energía.


BIBLIOGRAFÍA

1. Heaver AL, Kraft PP, Morel G. Orthotics and Prosthetics Digest. Reference manual. Otawa: Edahl Praduction LTD; 1981. p. 82-3.

2. Motloch W. New items for the spina bifida program. Inter Clin Information Bull 1970;10.

3. Fillauer Durr. Catálogo General. Saint Louis; 1990.

4. Motloch W. The parapodium: and Orthotic Device for neuromuscular disorders. Art Limbs 15;2:36-47.

5. Burgess E, Alexander A, Morel G. Canes, crutches and walkers. En American Academy of Orthopaedic Surgeons (eds). Atlas of Orthotics. Saint Louis CV: Mosby Company; 1975. p. 421-30.

6. Tohen Zamudio A. Manual de Ortopedia mecánica. México. Talleres de Offset Larios S. A.; 1970. p. 271-90.

7. Cohi O, Viladot R, Clavell S. Ortesis y Prótesis del aparato locomotor. Barcelona. Masson eds; 1989. p. 88-96.

8. Viosca E, Soler Gracia C, Prats J, Cortés A. Análisis de la marcha con ayudas a la deambulación. En: Instituto de Biomecánica de Valencia, eds. Biomecánica de la marcha normal y patológica. Valencia; 1993. p. 212-23.

9. Centro Estatal de Autonomía Personal y Ayudas Técnicas. Ayudas Técnicas para personas discapacitadas. Clasificación Traducción del Draft Proponsal ISO/DP. Madrid; 1999.