La osteoporosis es una enfermedad extraordinariamente frecuente que afecta aproximadamente al 40% de las mujeres después de la menopausia y a una proporción importante, y aún no definitivamente establecida de varones1. El primer problema con que nos encontramos al hablar de osteoporosis es el de su definición. De acuerdo con la última Conferencia de Consenso sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad2, la osteoporosis se define como «una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una resistencia ósea comprometida que predispone a un incremento en el riesgo de fractura». Es evidente que dicha enfermedad debería diagnosticarse antes de que aparezcan las fracturas, las cuales constituyen su complicación clínica3, y para ello es necesaria la utilización de técnicas que determinen la densidad mineral ósea (DMO), único parámetro medible hoy en día, pues aún no disponemos de medios para estimar la calidad del hueso o sus alteraciones microestructurales.
En los últimos años se ha producido un notable desarrollo en las nuevas tecnologías para estimar la DMO. Los primeros aparatos, que eran de absorciometría fotónica simple y utilizaban como fuente isótopos radiactivos4, dieron paso en la segunda mitad de la década de los 80 a la absorciometría radiológica dual o DEXA4,5 que desde entonces se ha convertido en el patrón oro de todas las tecnologías para medir la DMO6. Sin embargo, junto con estas técnicas se han ido desarrollando otras como la tomografía axial computarizada de columna7, e antebrazo8, así como diferentes técnicas de ultrasonidos en falanges, tibia, rótula y sobre todo calcáneo9.
Precisamente la estimación de la DMO por ultrasonografía en el calcáneo ha sido una de las técnicas que ha tenido más desarrollo y aceptación por varias razones: es una técnica rápida, sencilla, barata, cómoda10 y sobre todo útil, pues varios estudios han demostrado su poder predictor de fracturas, tanto en la cadera11 como en otras localizaciones12. Pero también ha ocurrido que, al irse generalizando la utilización de esta técnica, diversos estudios han puesto en evidencia algunas discrepancias y sobre todo han generado algunas incógnitas aún no resueltas.
La primera discrepancia o incoherencia surge cuando se estudia la correlación entre los ultrasonidos y la DEXA. En líneas generales ésta podría situarse en torno a un coeficiente de correlación de 0,4, oscilando en diversos estudios entre 0,2 y 0,813. No obstante, como indicábamos anteriormente ambas técnicas son igualmente válidas para predecir el riesgo de fractura. Por lo tanto cabe preguntarse, ¿estamos midiendo lo mismo? Si es así, ¿por qué la correlación es tan baja? Si no es lo mismo, ¿cómo tienen la misma capacidad de predecir el riesgo de fractura? Algunos autores opinan que los ultrasonidos podrían de alguna manera reflejar la «calidad del hueso»14, pero esta sugerencia como muchas otras no ha sido inequívocamente demostrada. Cabría entonces pensar en la posibilidad de utilizar conjuntamente ambas técnicas: la DEXA, que mediría la cantidad, y los QUS (ultrasonidos cuantitativos), que harían lo propio con la calidad, aumentando por lo tanto el poder predictivo frente a las fracturas. Algunos autores defienden esta idea15, mientras que otros precisamente opinan lo contrario16.
Otra discrepancia radica en la oportunidad o no de aplicar los mismos criterios diagnósticos preconizados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la clasificación de los valores densitométricos en normales, osteopénicos y osteoporóticos, los cuales se han establecido a partir del pico de masa ósea o T-score17. Sobre este apartado se observa exactamente lo mismo que hemos comentado en el punto anterior: existen estudios y opiniones muy diversos, casi nunca coincidentes. Así, algunos autores encuentran perfectamente aplicables los criterios de la OMS y obtienen unas prevalencias similares a las descritas por DEXA en estudios poblacionales18, mientras que otros indican que estos criterios no son válidos ni aplicables a los ultrasonidos, pues se establecieron para la DEXA, para valorar básicamente el riesgo de fractura de cadera y en mujeres posmenopáusicas de raza blanca19. Algunos autores han realizado sugerencias de aplicación de un T-score alternativo, que podría estar en 1,820, en 1,521 e incluso en 122. No faltan autores que sugieren utilizar el Z-score en lugar del T-score16. Todo ello sin hablar del varón, en quien se han efectuado muchos menos estudios y que parece fracturarse con diferentes valores densitométricos que la mujer23. En el varón no existe ni siquiera consenso sobre los criterios diagnósticos a aplicar con la DEXA, mucho menos con los ultrasonidos.
¿A dónde nos lleva todo esto? Sin duda a reflexionar y con ello a aceptar la necesidad de establecer a corto plazo un Consenso sobre las diferentes técnicas densitométricas: ¿cuál es el papel de cada una? Y si se dispone de varias: ¿cuál debe utilizarse en primer lugar?, ¿qué criterio diagnóstico debe emplearse con cada técnica?, ¿estos criterios son iguales para el varón y la mujer? Las herramientas están ahí; ahora, y sin más demora, debemos realizar los estudios necesarios para conocerlas bien y encontrar su utilidad exacta, para de esta manera darles una correcta aplicación en el diagnóstico de la osteoporosis.