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Radiologia 2016;58 Supl 1:94-103 - DOI: 10.1016/j.rx.2015.10.005
Artículo especial
Intervencionismo en la columna
Spinal interventions
F. Ruiz Santiagoa,, , D.K. Filippiadisb, L. Guzmán Álvareza, A. Martínez Martíneza, M.M. Castellanoa
a Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Hospitalario Granada, Granada, España
b 2nd Radiology Dpt, University General Hospital «ATTIKON», Atenas, Grecia
Recibido 01 junio 2015, Aceptado 21 octubre 2015
Resumen

Presentamos una actualización sobre los diferentes procedimientos intervencionistas percutáneos, guiados mediante técnicas de imagen, y utilizados para el diagnóstico y/o tratamiento de las diversas causas responsables del dolor de raquis. Estos procedimientos pueden ser diagnósticos, terapéuticos o con ambos propósitos. Sus focos de actuación serán fundamentalmente los cuerpos vertebrales, las articulaciones facetarias, el disco intervertebral y las estructuras nerviosas.

Abstract

We review the state of the art in imaging-guided percutaneous interventional procedures used to diagnose and/or treat the diverse causes of back pain. These procedures can be used for diagnosis, treatment, or both. They are focused on the vertebral bodies, the facet joints, the intervertebral discs, and the nerve structures.

Palabras clave
Columna, Inyecciones epidurales, Vertebroplastia, Cifoplastia, Biopsia ósea, Ablación tumoral
Keywords
Spine, Epidural injections, Vertebroplasty, Kyphoplasty, Bone biopsy, Ttumor ablation
Introducción

La introducción y el desarrollo de las técnicas intervencionistas percutáneas ha contribuido a la modificación del manejo de la patología de columna más prevalente, incluyendo causas mecánicas, como el dolor de origen discal o facetario y las fracturas, y las causas no mecánicas, infecciosas, inflamatorias o tumorales1.

En este artículo se revisan los principales procedimientos intervencionistas guiados mediante técnicas de imagen. Se organizan por técnicas usadas fundamentalmente para la patología degenerativa (disco, facetas y estructuras nerviosas) y las usadas fundamentalmente para la patología no mecánica, como la angiografía, la biopsia, la cementación percutánea, la ablación y el drenaje de abscesos. Estos procedimientos pueden tener una finalidad puramente diagnóstica o terapéutica, aunque en ocasiones pueden abarcar ambos objetivos2. La tabla 1(on-line) recoge la evidencia científica de dichos procedimientos, que se clasifica en buena, moderada y de pobre o baja calidad3.

Tabla 1.

Evidencia sobre las técnicas intervencionistas de columna

Técnica  Indicación  Grado de evidencia 
Adhesiolisis  Fibrosis posquirúrgia  Moderada 
Bloqueo ramo dorsal diagnóstico  Dolor facetario
Lumbar
Dorsal
Cervical
Sacroiliaco 
Buena 
Bloqueo ramo dorsal terapéutico  Dolor facetario
Lumbar
Dorsal
Cervical
Sacroiliaco 

Moderada-buena
Moderada
Moderada
Pobre 
Descompresión percutánea del disco  Hernia discal contenida   
Discectomía automática
Radiofrecuencia
Técnica láser 
  Pobre
Pobre-moderada
Pobre 
Discografía  Dolor discógeno lumbar
Fijación quirúrgica
TTA-biaculoplastia
Inyección epidural
Dolor discógeno Cervical-dorsal 


Pobre
Pobre-moderada
Moderada

Pobre 
Inyección epidural lumbar  Hernia discal
Radiculopatía 
Buena 
  Columna operada
Estenosis de canal
Dolor discógeno 
Moderada (c)
Moderada
Moderada (c, i) 
Inyección epidural cervical  Hernia discal
Radiculopatía 
Buena 
  Columna operada
Estenosis de canal
Dolor discógeno 
Moderada
Moderada
Moderada 
Inyección epidural torácica  Todas las causas  Pobre-moderada 
Inyección facetaria Diagnóstica lumbar, dorsal y cervical  Dolor facetario  Moderada/fuerte 
Inyección facetaria Terapéutica
Lumbar
Cervical 
Dolor facetario 

Pobre
Pobre 
Rizolisis
Lumbar pulsada
Lumbar continua
Cervical continua
Dorsal continua 
Dolor facetario 
Pobre
Buena
Moderada
Pobre 
Vertebroplastia/cifoplastia  Fractura osteoporótica  Moderada (no hay evidencia de su superioridad sobre tratamiento quirúrgico o placebo) 
  Fractura tumoral  Moderada 

C: infiltración caudal; I: Infiltración interlaminar; TTA: terapia termal anular.

Procedimientos intervencionistas del disco intervertebralDiscografía (fig. 1)

La discografía es una técnica para el diagnóstico del dolor de origen discógeno2,4. La prevalencia de este tipo de dolor se estima entre el 26 y el 42% a nivel lumbar5 y del 16 al 40% a nivel cervical6.

Figura 1.
(0.18MB).

Discografía de un núcleo pulposo contenido por el anillo fibroso (a) y desgarro radial y extrusión del núcleo pulposo (flecha) (b). c) Imagen fluoroscópica oblicua de 45° de la aproximación posterolateral al disco herniado L4-L5. d-e) La posición final del trócar debe ser la línea media entre las plataformas vertebrales en el centro en la visión anteroposterior y hacia el tercio anterior en la visión lateral. f) A través del trócar se ha introducido un dispositivo de puntas espirales con elevada velocidad rotacional que descomprime el disco.

Durante la discografía se inyecta dentro del disco una mezcla de suero salino y un medio de contraste tratando de verificar si este aumento de presión intradiscal reproduce los síntomas habituales del paciente. La dinamometría es una variación de la técnica original que permite la inyección a presión constante mientras se registra el volumen inyectado y la presión intradiscal, cuantificando de este modo la integridad biomecánica del complejo disco vertebral. Los criterios aceptados por la International Association for the Study of Pain (IASP) para considerar la discografía positiva es la provocación del dolor similar al del paciente con una intensidad de al menos el 70% del máximo dolor que registra el paciente en la escala analógica visual y la existencia de dos discos adyacentes asintómaticos, o uno en el caso de L5-S17.

Generalmente se utiliza como técnica previa a la artrodesis quirúrgica para determinar aquellos discos intervertebrales que deben ser incluidos en la fijación. Sin embargo, la evidencia científica para esta indicación es pobre5. Es pobre-moderada para el tratamiento del dolor lumbar discógeno mediante terapia intradiscal electrotérmica y biacuplastia8, pero moderada para su tratamiento mediante inyección epidural9. La evidencia de su uso a nivel cervical y torácico también es pobre10.

La discografía puede acelerar los procesos de degeneración discal, por lo que su indicación debe hacerse tras considerar que los beneficios potenciales sobrepasan los posibles efectos adversos11.

Técnicas de terapia intradiscal (fig. 1)

Tienen como objetivo el tratamiento del dolor de origen discal. Estas terapias incluyen infiltraciones, técnicas de descompresión (mecánica, termal, química), así como implantación de biomateriales y de productos celulares12,13.

Terapia termal anular

Se considera una alternativa segura a la fusión quirúrgica o las prótesis discales, que tienen un pronóstico similar, pero mayor morbilidad. Su porcentaje de éxito se estima en un 64-75%14,15.

Su objetivo es tratar el dolor discógeno mediante el calentamiento progresivo del anillo fibroso posterior consiguiendo su denervación. La evidencia sobre su efectividad es pobre-moderada, por lo que solo se debe usar en casos seleccionados de dolor discógeno que no responde al tratamiento conservador, incluidas las inyecciones epidurales16.

Descompresión percutánea del disco intervertebral

La descompresión percutánea se basa en la teoría de Hijitaka (1975), que considera al disco como un espacio hidráulico cerrado donde cambios menores en volumen conllevan incrementos significativos de la presión2,4.

El caso ideal es una herniación sintomática contenida, de pequeño o mediano tamaño, que ocupa menos de la mitad del diámetro del canal en la resonancia magnética (RM), con fracaso del tratamiento conservador durante 4-6 semanas, generalmente combinado con al menos una sesión de infiltración con corticoides. Son contraindicación absoluta la disfunción de los esfínteres, la ciática grave, el déficit neurológico progresivo, las herniaciones asintomáticas, los fragmentos secuestrados, la espondilolistesis y la existencia de infección local o sistémica17.

Los sistemas de descompresión se clasifican en mecánicos (discectomía automática percutánea), químicos (ozono, discogel) y térmicos (láser y radiofrecuencia).

Para la descompresión mecánica existen en el mercado sondas de succión y cortes activadas por un mecanismo neumático o hídrico, así como dispositivos de elevada velocidad de rotación por minuto con puntas espirales o láminas metálicas que extraen parte del núcleo pulposo2,4. Su porcentaje de éxito se estima en un 75%18. Se considera que evita las complicaciones de la cirugía fallida. Sin embargo, la evidencia científica sobre su uso es pobre12.

Las técnicas de descompresión química incluyen la inyección intradiscal de ozono o de alcohol etílico gelificado (discogel) que provocan una rotura y/o necrosis del núcleo pulposo, con retracción de la hernia. El porcentaje de éxito del discogel se estima en un 91%19. La información sobre su uso es insuficiente. En la ozonoterapia, la acción del radical hidroxilo con los carbohidratos y aminoácidos da lugar a la rotura del núcleo pulposo con desaparición de la hernia. Su porcentaje de éxito se estima en un 70-85%20.

La técnica de descompresión térmica incluye el uso de fibras láser o electrodos de radiofrecuencias (continua o pulsada, coablación) con el objetivo de alterar las citocinas intradiscales y destruir los nociceptores periféricos2,4. La técnica láser consigue altas temperaturas que vaporizan un volumen de 1,5-2 cm3 de núcleo pulposo provocando la descompresión del disco y la denervación del anillo fibroso y los ligamentos espinales21. El porcentaje de mejoría al año se estima en torno al 75%22. Sin embargo, la evidencia sobre su efectividad en la hernia discal contenida es pobre12.

La ablación con radiofrecuencia alcanza temperaturas entre 40 y 65°C, que provocan una coagulación del tejido. Se denomina también nucleoplastia y su porcentaje de éxito es de un 79%23. La evidencia científica es pobre-moderada.

Existe un interés creciente en las terapias celulares que tratan de regenerar el núcleo en la degeneración discal. La procedencia alogénica o autóloga de estas terapias incluye las células del núcleo pulposo, condrocitos y células madre mesenquimales derivadas de la médula ósea o del tejido adiposo. Alternativamente, agentes como el plasma rico en plaquetas (PRP), el factor de crecimiento diferenciado 5 (GDF-5), la proteína osteogénica 1 (OP-1) y la proteína ósea morfogenética 2 y 17 (BMP-2, BMP-17) se pueden inyectar intradiscalmente, ya que por el momento no se han publicado complicaciones significativas en el procedimiento; sin embargo, actualmente no se ha demostrado aún su eficacia a largo plazo24.

Procedimientos intervencionistas de las articulaciones facetarias (fig. 2)

Las infiltraciones facetarias pueden emplearse de forma diagnóstica o terapéutica. En el primer caso, la prueba se considera positiva si se produce el alivio sintomático25. Esta prueba incrementa la capacidad diagnóstica de las técnicas de imagen no invasivas y electromiografía del 15% al 85% en el dolor raquídeo no radicular12. En la inyección terapéutica, al anestésico inyectado se le añade corticoide con la intención de prolongar el efecto antiinflamatorio sobre la zona dolorosa.

Figura 2.
(0.12MB).

Rizolisis. Colocación de la aguja en la base de la apófisis transversa donde pasa el ramo dorsal del nervio espinal. Proyección lateral (a), oblicua (b) en fluoroscopia y con control de tomografía computarizada (c). d) Imagen fluoroscópica de infiltración intraarticular.

La ausencia de signos clínicos específicos que permitan el diagnóstico de dolor facetario han convertido el bloqueo diagnóstico en la herramienta más útil. La prevalencia de dolor facetario mediante bloqueo nervioso y alivio sintomático mayor del 75%, es del 25 al 45% a nivel lumbar, del 36 al 67% a nivel cervical y en torno al 40% a nivel dorsal12.

El tratamiento del dolor facetario se puede conseguir mediante infiltración intraarticular o del ramo medial de la rama dorsal del nervio espinal. La evidencia para el tratamiento del dolor crónico facetario mediante bloqueo nervioso es moderada-buena a nivel lumbar26 y moderada a nivel cervical27 y a nivel dorsal12. La evidencia terapéutica de la infiltración intraarticular es pobre tanto a nivel lumbar como cervical12,28. La infiltración facetaria ha demostrado ser poco útil en el alivio sintomático y funcional en caso de dolor lumbar crónico, aunque puede ser válida en aquellos pacientes con respuesta positiva al bloqueo anestésico nervioso local29.

La radiofrecuencia, pulsada o continua, de las ramas mediales del ramo dorsal del nervio espinal superior e inferior a la articulación facetaria también se utilizan para el tratamiento del dolor facetario. En la radiofrecuencia continua, temperaturas entre 80 y 90°C durante 90 segundos son suficientes para conseguir la rizolisis. Con radiofrecuencia pulsada la temperatura es inferior, en torno a 40°C. Los riesgos son menores, aunque su eficacia a largo plazo es menor que con la radiofrecuencia continua30. El porcentaje de éxito al año oscila entre el 50 y el 87% de los casos31. La evidencia para el tratamiento del dolor crónico facetario es buena para la radiofrecuencia continua32, y pobre para la radiofrecuencia pulsada30. A nivel cervical, la evidencia es moderada para la modalidad continua33 y pobre para la columna dorsal12.

Procedimientos intervencionistas en las estructuras nerviosas (fig. 3)Mielografía

Tras la implantación y extensión del uso de la RM y la tomografía computarizada (TC), las indicaciones de la mielografía o la radiculografía son cada vez más reducidas. Puede utilizarse cuando la RM está contraindicada y la TC aislada no es concluyente. Sus indicaciones incluyen el estudio de fístulas del líquido cefalorraquídeo (LCR), la evaluación dinámica de la estenosis de canal y las lesiones traumáticas del plexo braquial2,34.

Figura 3.
(0.19MB).

a) Estudio mielográfico para descartar una fístula tras sacrectomía parcial. b) Infiltración epidural caudal. c) Infiltración epidural transforaminal. d) Inyección epidural interlaminar en fluoroscopia y con control de tomografía computarizada (e). f) Rizolisis con radiofrecuencia del ganglio dorsal en columna torácica en una tomografía computarizada.

Terapia epidural y nerviosa

La terapia epidural se puede realizar por vía transforaminal o interlaminar. A nivel lumbar se puede usar también la vía caudal a través del hiato sacro. Están indicadas en el tratamiento de la hernia discal, el dolor discógeno, la estenosis de canal y el dolor posquirúrgico.

Para la hernia discal, la evidencia es buena para la mejora sintomática de los pacientes mediante las tres técnicas a nivel lumbar12,35, y buena a nivel cervical36. Para el dolor discógeno lumbar, la evidencia es moderada para la inyección caudal e interlaminar37, pero insuficiente para la transforaminal12. Para el dolor discógeno cervical la evidencia es moderada38. Para la estenosis del canal lumbar, la evidencia es moderada para la inyección caudal e interlaminar39, y para la transforaminal, insuficiente-moderada12. Para la estenosis de canal cervical es moderada40. Para el dolor posquirúrgico lumbar la evidencia es moderada mediante inyección caudal41, y pobre mediante inyección interlaminar y transforaminal12. Para el dolor posquirúrgico cervical la evidencia es moderada42.

La vía caudal a nivel lumbar también se está utilizando para el tratamiento de la fibrosis epidural posquirúrgica, que se considera responsable del fallo de la cirugía en el 8-14% de los casos43. La adhesiolisis puede llevarse a cabo mediante epiduroscopia o por vía percutánea a través de un catéter con control fluoroscópico. La evidencia para la adhesiolisis percutánea es moderada12 y se considera que la epiduroscopia debe reservarse para cuando falla la primera43.

La ablación también puede aplicarse a los ganglios nerviosos. Sus indicaciones incluyen la radiculitis, lesiones periféricas nerviosas secundarias a vasculitis, diabetes, cirugía, y el dolor grave en pacientes oncológicos2,4.

Biopsia

Su principal indicación es aportar el diagnóstico de certeza en presencia de lesiones tumorales o infecciosas. La biopsia percutánea guiada por imagen ofrece grandes ventajas sobre la biopsia abierta: posibilidad de obtener muestras de regiones más profundas, en las áreas no necróticas; el uso de anestesia local; menor demora en el inicio de la radioterapia, etc.44. La exactitud diagnóstica suele ser superior en las lesiones osteolíticas que en las blásticas, en los tumores malignos con respecto a los tumores benignos y en las metástasis respecto a los tumores primitivos. En la infección, la biopsia es muy específica para el diagnóstico, pero poco exacta a la hora de descartarla cuando el resultado es negativo, probablemente porque muchos casos, cuando se puncionan, ya están recibiendo tratamiento antibiótico45.

Angiografía (fig. 4)

El uso de la angiografía para el diagnóstico y tratamiento de la patología de la columna vertebral es limitado. Puede estar indicada en la embolización terapéutica de tumores vascularizados como los hemangiomas, o como coadyuvante, previo a la cirugía en metástasis vascularizadas, como las de tiroides o riñón. La cirugía en estos casos se realiza en los días posteriores para evitar la recanalización vascular46.

Figura 4.
(0.15MB).

Embolización directa con cianocrilato de hemangioma del cuerpo vertebral (a). Tomografía computarizada previa (b) y posterior a la embolización (c). (Cortesía del Dr. Aparisi.)

Otra indicación es el diagnóstico y tratamiento de las fístulas arteriovenosas durales. Aunque su porcentaje de recurrencia es superior a la cirugía, si la embolización es efectiva, la evolución clínica es similar a la obtenida con la resección quirúrgica47.

Vertebroplastia y sus variantes (fig. 5)

La vertebroplastia trata de conseguir la estabilización de las fracturas vertebrales mediante la introducción de cemento en la vértebra por vía percutánea, aliviando el dolor por dicha estabilización mecánica y por el efecto térmico del cemento que destruye las fibras nociceptivas del cuerpo vertebral. La cifoplastia, la más extendida de sus variantes, trata, mediante la insuflación previa de uno o dos balones en el interior del cuerpo vertebral, de recuperar la altura vertebral perdida, aparte de conseguir el efecto analgésico. En la vesselplastia, al contrario que en la cifoplastia, donde el balón se desinfla y se extrae antes de la inyección de cemento, es el balón el que se rellena de cemento dentro del cuerpo vertebral, donde permanece una vez relleno, disminuyendo el riesgo de extravasaciones48. Otros desarrollos tecnológicos recientes tratan de mejorar la seguridad y eficacia de estas técnicas, así como la recuperación y el mantenimiento de la altura vertebral. Se trata de conseguirlo mediante el implante de cajas intravertebrales de nitinol, titanio o polietercetona, o mediante colocación de stents o coils en el cuerpo vertebral, con resultados funcionales equiparables a los de las técnicas más clásicas2,49.

Figura 5.
(0.15MB).

Vertebroplastia en un paciente con metástasis de mama (a), en mieloma (b) y en espondilitis anquilosante (c).

En cuanto al grado de alivio del dolor y la mejoría funcional en pacientes con fracturas osteoporóticas, un metaanálisis reciente concluye que la evidencia es insuficiente para determinar si la vertebroplastia percutánea o la cifoplastia con balón obtienen mejores resultados que otros tratamientos no quirúrgicos o placebo. En ensayos clínicos no ciegos, ambas son superiores al tratamiento médico, fundamentalmente cuando se tratan fracturas dolorosas en un contexto agudo o subagudo50.

Referente a las lesiones tumorales, también existe moderada evidencia de que estas técnicas son útiles en el alivio sintomático y la mejora funcional de los pacientes con metástasis vertebrales osteolíticas y de las fracturas patológicas secundarias a metástasis51.

Ablación tumoral (fig. 7)

La ablación tumoral a nivel de la columna puede tener una intención paliativa cuando el objetivo es el alivio sintomático, o curativa cuando el objetivo es la destrucción completa del tumor. La ablación puede ser termal (AT) (láser, radiofrecuencia [RF], microondas, crioablación), o química (inyección de etanol). El tratamiento puede completarse con cementación, que refuerza el cuerpo vertebral.

Figura 6.
(0.11MB).

a y b) Ablación tumoral en osteoma osteoide. c y d) Ablación y cementación en metástasis de mama.

Un ejemplo de ablación termal curativa es el uso de la radiofrecuencia o del láser en el tratamiento del osteoma osteoide, considerado actualmente el tratamiento estándar52.

En las metástasis espinales, la ablación suele usarse con carácter paliativo, aunque en oligometástasis puede tener intención curativa53. Su uso no impide la administración de radioterapia coadyuvante, que sigue siendo el tratamiento estándar, aunque su efecto analgésico solo se alcanza varias semanas después frente al efecto inmediato de las técnicas intervencionistas percutáneas54.

En la columna, el principal riesgo es la lesión de las estructuras nerviosas vecinas. La necrosis tumoral no siempre se adapta al esquema predefinido que aportan las casas comerciales. Se recomienda el uso de electrodos de monitorización para controlar la temperatura de las estructuras nerviosas en caso de riesgo. Temperaturas superiores a 45°C en las estructuras nerviosas provocan lesión de las mismas, por lo que deben evitarse55.

Drenaje de abscesos

El drenaje percutáneo de los abscesos con guía radiológica, fundamentalmente con TC, se considera el procedimiento de elección frente a la cirugía abierta en el tratamiento de las colecciones secundarias a infecciones piogénicas y tuberculosas en la mayoría de las regiones del cuerpo, incluidas la columna y las estructuras paravertebrales. La evacuación del contenido purulento junto con la antibioterapia acelera generalmente la mejoría clínica de los pacientes. El porcentaje de éxito suele ser superior en las infecciones piogénicas. En los abscesos tuberculosos, el proceso puede estar cronificado en el momento de iniciar el tratamiento, y las colecciones pueden presentar cápsulas fibrosas que no se colapsan, perpetuando el acúmulo de líquido y, por tanto, haciendo necesario el desbridamiento quirúrgico1,56.

Conclusiones

En este artículo se presenta un amplio abanico de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que actualmente ofrece la radiología intervencionista. Las ventajas que aportan sobre los procedimientos abiertos y la necesidad de ser guiadas por técnicas de imagen ofrecen al radiólogo la posibilidad de implicarse de una forma más activa en el manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con patología de la columna vertebral.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Autoría

  • 1.

    Responsable de la integridad del estudio: FRS.

  • 2.

    Concepción del estudio: FRS.

  • 3.

    Diseño del estudio: FRS, DKF, LGA.

  • 4.

    Obtención de los datos: FRS, MMC, LGA, DKF, AMM.

  • 5.

    Análisis e interpretación de los datos: FRS, DKF, LGA.

  • 6.

    Tratamiento estadístico: No aplicable.

  • 7.

    Búsqueda bibliográfica: FRS, MMC, AMM, DKF, LGA.

  • 8.

    Redacción del trabajo: FRS, MMC, LGA.

  • 9.

    Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: FRS, MMC, LGA, AMM, DKF.

  • 10.

    Aprobación de la versión final: FRS, MMC, LGA, AMM, DKF.

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Autor para correspondencia. (F. Ruiz Santiago ferusan12@gmail.com)
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