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Psiquiatr Biol 2017;24:32-4 - DOI: 10.1016/j.psiq.2016.10.002
Caso clínico
Episodio hipomaníaco desencadenado por disulfiram en tratamiento de alcoholismo
Hypomanic episode caused by disulfiram in treatment of alcohol dependence
Jesús Jiménez Martosa,, , Sara Pineda Murciab, Ana Belén Muñoz Llacera, Luz María Giménez Giménezb, Cristina Tobíasb, Carlos Javier Sánchez Miñanob
a Unidad de Conductas Adictivas Padre Porta, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, España
Recibido 13 septiembre 2016, Aceptado 22 septiembre 2016
Resumen

El uso de fármacos aversivos, como el disulfiram, en el tratamiento de la dependencia o abuso al alcohol es un pilar fundamental y existe una amplia evidencia de su eficacia y seguridad, siendo el número de efectos adversos muy escasos, como bien han señalado recientemente B. Oshea o P. A. Sherif. Sin embargo, en una población muy reducida que comparte determinados factores de riesgo se ha observado que su uso puede ser un desencadenante de cuadros psicóticos o maníacos.

Se presenta el caso de una mujer de 57 años, con diagnóstico de dependencia de alcohol de más de 6 años de evolución y antecedentes de distimia tratada por la unidad de salud mental durante más de 10 años sin una evolución favorable. Acude a nuestra unidad para tratamiento ambulatorio de deshabituación. Después de realizar durante más de un año tratamiento psicoterapéutico de tipo motivacional y tratamiento farmacológico centrado en la reducción de daños, se optó por el uso de disulfiram con la intención de conseguir un cese total del consumo. Se observó un cuadro hipomaníaco en relación con el consumo de dicho fármaco que revirtió al sustituirlo por carbimida y la instauración de un antipsicótico atípico.

Abstract

The use of aversive drugs is a mainstay in the treatment of alcohol dependence or abuse, and there is wide evidence of their efficacy and safety, with there being very few adverse effects as has recently been pointed out by B. Oshea or P.A. Sherif. However, it has been observed that their use can trigger psychotic or manic symptoms in a very small population that shares certain risk factors.

The case is presented of a 57 year-old woman diagnosed with alcohol dependence of over 6 years onset. She had suffered from dysthymia that was treated in a Mental Health Unit for more than 10 years without favourable progress. She came to our unit for outpatient treatment for addiction. After performing psychotherapeutic motivational therapy and a drug treatment type focused on harm reduction for more than a year, we opted for the use of Disulfiram with intent to complete cessation of consumption. A hypomanic picture was observed in relation to consumption of the drug, which reversed on being replaced with carbimide and the introduction of an atypical antipsychotic.

Palabras clave
Alcoholismo, Disulfiram, Hipomanía, Efectos adversos
Keywords
Alcoholism, Disulfiram, Hypomania, Adverse effects
Introducción

La metabolización del alcohol se compone de 2 fases. En la primera, el etanol se transforma en acetaldehído, gracias a la alcohol deshidrogenasa, mientras que en la segunda fase la enzima aldehído deshidrogenasa transforma el acetaldehído en acetato1. Los llamados fármacos aversivos bloquean la segunda fase, provocando un acúmulo de acetaldehído, que produce síntomas2,3 como taquicardia, rubefacción, diaforesis, disnea, náuseas y vómitos1. La posibilidad de que ocurran estos síntomas o la experiencia vivida hace, la mayor parte de las veces, que los pacientes eviten consumir alcohol.

El disulfiram es un inhibidor irreversible de la aldehído deshidrogenasa. Aunque ya se conocía desde 18814, es en 1948 cuando 2 investigadores daneses, Hald y Jacobson, percibieron por casualidad las características ya citadas de dicha sustancia. Como en otros descubrimientos de la medicina, los investigadores estaban buscando efectos totalmente diferentes a los encontrados, en este caso como antiparasitario5. Debemos estar agradecidos a la valentía de estos investigadores en experimentar sobre sí mismos que provocó tal descubrimiento.

El disulfiram también es un inhibidor de la dopamina-β-hidroxilasa6, lo cual produce un aumento de la concentración de dopamina en el sistema mesolímbico, pudiendo provocar síntomas psicóticos o maníacos2, siguiendo la teoría dopaminérgica. Sin embargo, esto ocurre en muy raras ocasiones y en una población reducida predispuesta genéticamente7.

Caso clínico

Se trata de una mujer de 57 años, divorciada desde hace 9 años, con 2 hijas de 25 y 19 años. Es la menor de 3 hermanos. Vive sola y trabaja como administrativa en la universidad. Ha tenido varias parejas en los últimos años, todas conflictivas o inapropiadas, con posibles malos tratos psicológicos. Sin antecedentes quirúrgicos reseñables, como antecedentes médicos destaca distimia tratada con escitalopram 20mg/día y posteriormente con venlafaxina 225mg/día por la unidad de salud mental durante más de 10 años sin una evolución favorable, abandonando el seguimiento y tratamiento hace un año. Sin alergias medicamentosas conocidas. Fumadora de 20 cig./día desde los 20 años. Empezó a beber los fines de semana tras separarse, hace 6 años, y progresivamente aumentó la ingesta, siendo el consumo a diario desde hace 2 años. En ese momento su hija menor se fue a casa de su padre. Bebe destilados, a solas en su domicilio (8UBE/día), con episodios ocasionales de abuso de BZD (aloprazolam) y THC, sin consumo de otros tóxicos.

Derivada a nuestra unidad de conductas adictivas por su médico de atención primaria, en el momento de la primera visita la paciente se encontraba sin tratamiento psiquiátrico, presentando clínica con tendencia al aislamiento, baja autoestima, hipotimia, ansiedad diurna, irritabilidad e insomnio de primera fase. Llevaba 2 días sin beber, con leve síndrome de abstinencia y reticente al tratamiento farmacológico. Unas amigas la habían acompañado 2 meses antes a Alcohólicos Anónimos, pero no se sintió identificada y dejó de acudir tras 2 sesiones. Se solicitó analítica completa, se derivó a terapia de grupo con nuestra psicóloga y se aplazó el tratamiento farmacológico.

Durante los siguientes meses se le propuso el ingreso en la unidad de desintoxicación hospitalaria, que rechazó. Se mostraba muy ambivalente respecto a la abstinencia, por lo que todos los esfuerzos terapéuticos se basaron en la terapia motivacional. Alternaba 4-5 días sin consumir con grandes atracones que le conllevaban sentimientos de culpabilidad, sobre todo respecto a sus hijas, y empeoramiento de la clínica depresiva. Se inició tratamiento con gabapentina 900mg/día y nalmefeno 18mg/día; rechazaba el uso de antidepresivos. Después de más de 8 meses de asistencia al grupo de terapia motivacional, entrevistas individuales con psicología y seguimiento farmacológico, la paciente estaba dispuesta a afrontar la abstinencia, por lo que después de una semana consiguiéndolo se recetó disulfiram 250mg/día.

Tras un mes de tratamiento la paciente refería gran activación y dificultades importantes para dormir, que había intentado paliar con el consumo de un cigarro de marihuana por la noche. Se le planteó la posibilidad de retirar el disulfiram, pero la paciente lo rechazó al considerar que sin él volvería a beber. Dos semanas más tarde relataba taquipsiquia, gran energía para realizar múltiples actividades, y se mostraba hipertímica. Refirió incluso haber comprado una casa con ahorros que tenía. Se consideró el cuadro como hipomaníaco y reactivo al consumo de disulfiram, por lo que se sustituyó este por cianamida cálcica 50mg/12h, y se añadió olanzapina 5mg/noche. Después de 2 semanas la paciente mejoró de su sintomatología hipomaníaca, sin ser necesario el ingreso y sin recaer en la bebida, continuando en tratamiento en nuestra unidad.

Discusión

Nos parece muy interesante el caso por lo infrecuente de este tipo de reacciones y aprovechamos para realizar una llamada de atención para que el clínico tenga en consideración cualquier alteración del estado mental del paciente que esté tomando disulfiram.

Como factores de riesgo ante este tipo de reacciones estarían la predisposición genética —pacientes con historia familiar de manía o psicosis—, y en nuestra opinión el haber presentado el propio paciente depresiones o distimia, como es el caso.

Es destacable que en esta ocasión se sustituyó el disulfiram por la cianamida cálcica, también aversivo. Este fármaco se diferencia del disulfiram en que es un inhibidor reversible, por lo que el efecto al tomar alcohol es menor y menos duradero. Por otro lado, no produce inhibición de la enzima dopamina-β-hidroxilasa, así que, al no interferir en el metabolismo de la dopamina, puede ser administrada en pacientes maníacos o psicóticos3.

Las reacciones adversas ocasionadas por el disulfiram en relación con el estado mental pueden durar hasta 2 semanas después de retirar el fármaco, aunque lo normal es que no duren más de 3 días8.

Conclusión

  • 1.

    El disulfiram es un buen fármaco para el tratamiento del alcoholismo a dosis de 250-500mg, con el objetivo de que los pacientes tomen conciencia de la imposibilidad de beber alcohol o indirectamente a raíz de los síntomas experimentados cuando lo han hecho.

  • 2.

    Puede causar síntomas maníacos o incluso psicóticos7, por lo que siempre se realizará supervisión médica y se prestará especial atención a la aparición de esta sintomatología, teniendo especial cuidado en su prescripción en pacientes a quienes ya se han diagnosticado dichas patologías o con antecedentes médicos relacionados.

  • 3.

    Si ocurren los efectos adversos ya citados, suspender el tratamiento y añadir un antipsicótico atípico es el tratamiento recomendado.

  • 4.

    La cianamida cálcica, otro aversivo de uso común, no presenta este tipo de efectos adversos3, por lo que puede ser administrada en pacientes psicóticos activos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. También que el contenido del artículo es original y que no ha sido enviado a ninguna otra publicación para su valoración.

Bibliografía
1
De Haro G, Giner F, Cervera G. Manejo farmacológico de las adicciones. En: Manual de psicofarmacoterapia. Madrid: Entheos; 2006. p. 355
2
B. O'Shea
Dissulfiram revisited
Hosp Med., 61 (2000), pp. 849-851
3
P.A. Sherif,K.K. Murthy
Psychosis and enuresis during dissulfiram therapy
Indian J Psychiatry., 48 (2006), pp. 62-63 http://dx.doi.org/10.4103/0019-5545.31622
4
T.M. Kitson
The disulfiram ethanol reaction: A review
J Stud Alcohol., 38 (1977), pp. 96-113
5
J. Hald,E. Jacobson,V. Larsen
The sensitizing effect of tetraethylthiuramdisulphide (Antabuse) to ethylalcohol
Acta Pharmacol Toxicol (Copenh)., 4 (1948), pp. 285-296
6
R.C. De Melo,R. Lopes,J.C. Alves
A case of psychosis in disulfiram treatment for alcoholism
Case Rep Psychiatry., 2014 (2014), pp. 4
Article ID 561092
7
H.A. Nasrallah
Vulnerability to disulfiram psychosis
West J Med., 130 (1979), pp. 575-577
8
V.N. Bagadia,K.M. Dhawale,L.P. Shah,P.V. Pradhan
Evaluation of disulfiram in the treatment of alcoholism
Indian J Psychiatry, 24 (1982), pp. 242-247
Autor para correspondencia.
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