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Psiquiatr Biol 2017;24:28-31 - DOI: 10.1016/j.psiq.2016.11.001
Caso clínico
Cuando lo funcional se torna orgánico
When the functional becomes organic
Isabel Sevillano Benitoa,, , , Sofía Gómez Sáncheza, Soraya Geijo Uribeb, Beatriz Mongil Lópezb, Fernando Uribe Ladrón de Cegamaa, José Manuel Marugán de Miguelsanzc
a Servicio de Psiquiatría, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
b Unidad de Hospitalización Infanto-Juvenil, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
c Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica, Servicio de Pediatría, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España
Recibido 26 septiembre 2016, Aceptado 26 octubre 2016
Resumen

Los vómitos persistentes en pediatría son frecuentes, fundamentalmente en edades tempranas, no tanto durante la adolescencia. Las causas son variadas, y entre ellas destacan las psicógenas, siendo difícil el diagnóstico diferencial.

Presentamos el caso de un niño de 12 años que ingresa en psiquiatría desde el servicio de pediatría de su hospital de referencia para estudio por cuadro de vómitos persistentes, ante la sospecha de un cuadro psicógeno. Previamente fue valorado por numerosos especialistas en pediatría y psiquiatría de diferentes hospitales, resultando todas las pruebas complementarias negativas.

El paciente empezó a vomitar a los 5 años de forma repetida, precisando múltiples ingresos. En los 3 últimos años presentó una mayor incidencia de los vómitos, con pruebas complementarias normales. En el último mes requirió 4 ingresos seguidos por empeoramiento; en seguimiento en salud mental y tratamiento con aripiprazol y clonazepam sin mejoría.

Tras permanecer ingresado un mes, persistieron epigastralgia y vómitos. No mejoró con el tratamiento psicofarmacológico, conductual, ni respondió al placebo. Ante la intensidad del cuadro, se consultó con el servicio de pediatría, que reiniciaron exploraciones complementarias, objetivándose una grave patología gastroesofágica. El paciente mejoró al iniciar una pauta de tratamiento con omeprazol.

Se trata de un caso de difícil diagnóstico diferencial. Es importante replantearse el diagnóstico ante cuadros con escasa mejoría clínica o ante un empeoramiento. Recordar siempre que al diagnóstico psiquiátrico se suele llegar a través de un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas el resto de patologías médicas.

Abstract

Persistent vomiting is common in Paediatrics, particularly at early ages, but not so much during adolescence. The causes are varied, with psychogenic causes being the most difficult in the differential diagnosis.

The case is presented of a 12 year-old boy, suspected of a psychogenic disorder, who was admitted to psychiatry for the study of persistent vomiting. He was previously assessed by numerous specialists in paediatrics and psychiatry in different hospitals, with all tests being negative.

The patient began to vomit repeatedly at 5 years old, requiring many hospital admissions. There has been an increased incidence of vomiting past three years, with normal laboratory tests. He was admitted four times in the last month, followed by worsening. He was assessed in Mental Health clinics and was treated with aripiprazole and clonazepam, with no improvement.

He was hospitalised for a month, with epigastric pain and vomiting persisting during this time. He did not improve with the psychopharmacological or behavioural therapy. The intensity of the symptom has currently increased. Paediatrics was consulted, and they asked for further examinations, in which they discovered a severe gastroesophageal disease. The patient improved when starting a treatment with omeprazole.

This is a case of difficult differential diagnosis. It is important to rethink the diagnosis in patients with little clinical improvement or worsening. Always remember that the psychiatric diagnosis is usually reached through a diagnosis of exclusion, once is discarded other medical conditions are ruled out.

Palabras clave
Vómitos, Reflujo, Exploraciones complementarias, Funcional, Diagnóstico diferencial
Keywords
Vomiting, Reflux, Complementary explorations, Functional, Differential diagnosis
Introducción

Los vómitos persistentes en la edad pediátrica son frecuentes, fundamentalmente en edades tempranas, no tanto durante la adolescencia. Las causas son variadas, y entre ellas destacan las psicógenas, siendo difícil a veces el diagnóstico diferencial.

El síndrome de vómitos cíclicos (SVC) es un trastorno gastrointestinal funcional caracterizado por episodios estereotipados de vómitos recurrentes, explosivos e inexplicables, separados por intervalos de completa normalidad en los que, tras una adecuada valoración, no se encuentra una causa que los justifique1. Es un reto para el médico excluir las enfermedades subyacentes, como ocurre en otros trastornos funcionales, pero para ello hay que hacer un estudio exhaustivo de las causas orgánicas (tabla 1).

Tabla 1.

Diagnóstico diferencial de vómitos crónicos en el niño mayor

• Gastrointestinal: intolerancia a la lactosa, enfermedad péptica, RGE, pancreatitis, seudoquiste pancreático, parasitosis, apendicitis recurrente subaguda, seudoobstrucción intestinal crónica idiopática, hernia de Bochdalek 
• Sistema nervioso central: tumores cerebrales, tumores troncoencefálicos, hematoma subdural, epilepsia, hidrocefalia... (hipertensión intracraneal) 
• Sistema nervioso autónomo: disautonomía abdominal 
• Urinario: uropatía obstructiva 
• Endocrinología: feocromocitoma, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus 
• Metabólico: déficit de ornitín transcarbamilasa, acidemias orgánicas (glutárica tipo II, propiónica e isovalérica), porfiria 
• Miscelánea: disautonomía familiar, Munchausen por poderes, síndrome de vómitos cíclicos, vómitos psicógenos, migraña, embarazo, TCA (bulimia, anorexia nerviosa) 
Caso clínico

Presentamos el caso de un niño de 12 años que ingresa en la unidad de hospitalización de psiquiatría infanto-juvenil, derivado desde el servicio de pediatría de su hospital de referencia para estudio por cuadro de vómitos persistentes que, tras haber estudiado detenidamente (por especialistas en pediatría y psiquiatría de diferentes centros), consideran la posibilidad de un cuadro de origen psicógeno.

Se trata de un niño que reside con su hermana menor, su abuela y tío maternos. La custodia la tiene su madre pero, debido a su problema de alcoholismo, es compartida con la abuela materna, quien ejerce de cuidadora principal, ya que la madre no convive en el domicilio familiar de manera habitual.

Al parecer, desde los 5 años, y estando previamente bien, de repente el paciente empieza a vomitar de forma repetida, precisando múltiples ingresos por este motivo en el servicio de pediatría de su hospital de referencia (uno de los ingresos estuvo acompañado de hipertensión arterial y oligoanuria). En los 3 últimos años ha presentado una mayor incidencia de los vómitos, siendo algunos de contenido hemático o bilioso, pero con pruebas complementarias dentro de la normalidad (hemograma, bioquímica, perfil hormonal completo, endoscopia digestiva alta, ph-metría, tránsito digestivo, RMN abdominal, Holter, ecocardiograma y ecografía abdominal). Durante el último mes ha llegado a necesitar 4 ingresos seguidos por empeoramiento y aumento en la frecuencia de los vómitos. En ocasiones se despierta en mitad de la noche y vomita. Se mostraba apático, irritable y con tendencia a la anhedonía. Durante los últimos días apenas comía, ya que solo toleraba el agua con azúcar y las bebidas isotónicas. El paciente se encuentra en seguimiento en consultas de salud mental infanto-juvenil desde hace aproximadamente un año, y en tratamiento con aripiprazol y clonazepam, sin haberse evidenciado ninguna mejoría.

Antecedentes personales. Embarazo de 40 semanas de duración, la madre fumaba y bebía durante el mismo. Parto eutócico. Apgar 9-10. Somatometría al nacimiento: peso 2.240g y talla 40cm. Fenotipo peculiar, frente pequeña, raíz nasal ancha, con labios finos. Fue diagnosticado durante el período neonatal de síndrome alcohólico fetal, precisando un ingreso en neonatos durante la primera semana de vida. Lactancia artificial. Desarrollo psicomotor normal. Buena adaptación a la alimentación complementaria. Intervenido a los 4 años de hidrocele derecho. Inició la escolarización a los 3 años, con escasos rendimientos académicos, repitió 4.o curso de primaria (situación que atribuye a haber estado la mayor parte del tiempo enfermo e ingresado). Actualmente cursa 5.o de primaria, con malos resultados. No presenta alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas.

Antecedentes familiares. Es el mayor de 2 hermanos. Sus padres están separados desde el nacimiento de su hermana menor. Madre de 40 años, soltera; es alcohólica y actualmente está en paro. No ha concluido nunca ningún programa de deshabituación. El abuelo materno falleció de una embolia cerebral y la abuela materna, de 68 años, es quien ha hecho el papel de cuidadora principal del paciente. Padre de 44 años, alcohólico; trabaja como mecánico. Ve muy poco a su hijo. La hermana menor del paciente tiene 10 años y presenta una discapacidad del 33% (también afectada de un síndrome alcohólico fetal), presenta déficits cognitivos con malos rendimientos escolares. Tiene buena relación con su hermano.

Exploración física. Peso: 34kg (Pc 25). Talla: 139,5cm (Pc 25). IMC: 17,6 (Pc 25-50). PA: 119/80mmHg. FC: 99lpm. SatO2: 100%. T.a 36,5°C. Buen estado general. Facies peculiar, raíz nasal ancha, filtrum borrado, labio superior fino, cuello corto. Normocoloreado y normohidratado. Bien perfundido. No presenta exantemas ni petequias. ACP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos. Buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación profunda, no masas ni megalias, no distendido, sin signos de defensa ni irritación peritoneal. Pulsos centrales y periféricos palpables y simétricos. Sin signos de focalidad neurológica, signos meníngeos negativos.

Exploración psicopatológica. Se encuentra abordable y colaborador. Orientado en las 3 esferas. Biotipo peculiar, acorde con el síndrome alcohólico fetal. Facies hipomímica, tono bajo y latencia de respuestas algo elevada. Ánimo bajo que él reconoce parcialmente, sin planes de futuro. Sin signos de aparente ansiedad. No se objetivan alteraciones del curso ni del contenido del pensamiento ni en la esfera psicótica. Ideas de muerte pasivas, sin planificación autolítica estructurada.

Evaluación psicológica. Inventario de depresión infantil (CDI): sintomatología severa. Cuestionario de autoevaluación ansiedad estado-rasgo en niños (STAIC): sintomatología ansiosa y rasgos ansiosos. Cuestionario de personalidad para niños (CPQ): dentro de la normalidad.

Evolución. El paciente permaneció ingresado en la unidad de psiquiatría infanto-juvenil aproximadamente un mes. Inicialmente se mantuvo la pauta de tratamiento con aripiprazol, e incluso se añadió escitalopram; sin embargo, el niño seguía presentando dolores epigástricos intensos, persistieron los vómitos, que no cedían, e incluso fueron incrementándose con presencia de vómitos hemáticos e hipocaliemia. Ninguna de estas molestias ni actitudes se modificó, ni mejoró con el tratamiento conductual, ni respondió al placebo. Dada la evolución, la severidad de la sintomatología, la frecuencia e intensidad de los vómitos, la repercusión clínica y analítica, así como la escasa respuesta a los diferentes tratamientos ensayados, y debido a que no quedaba clara la posibilidad de que no se tratase de un cuadro de etiología orgánica, se consulta al servicio de pediatría, que deciden repetir todas las exploraciones complementarias. Hemograma y coagulación normales. Gasometría venosa con importante alcalosis metabólica hipoclorémica e hipocaliemia que precisó corrección intravenosa. Bioquímica con perfiles hepático, lipídico y renal, hormonas tiroideas y sistemático de orina normales. RMN cerebral normal. Serología celíaca negativa. UBTest para Helicobacter pylori negativo. Endoscopia digestiva alta: esofagitis moderada-grave y probable hernia hiatal; la biopsia fue compatible con úlcera por reflujo (fig. 1). Ph-metría esofágica: reflujo gastroesofágico grave, con índice de reflujo del 76,8% y Score de De Meester de 171. Se objetiva la presencia de una grave patología gastroesofágica. Se retira la pauta de tratamiento psicofarmacológico, por considerar que el niño presentaba grave patología somática, que es la que producía el malestar y la disminución del estado de ánimo. Se inició tratamiento con omeprazol, cesando los vómitos y el dolor abdominal, y se diagnostica al paciente de reflujo gastroesofágico grave con esofagitis. Tras un mes de tratamiento, presenta rápida mejoría clínica con ganancia de 8kg en 2 meses. Dada la gravedad del reflujo y las importantes consecuencias psiquiátricas y sociofamiliares, se indica tratamiento quirúrgico, tras el cual se encuentra asintomático y sin tratamiento en la actualidad.

Figura 1.

Endoscopia digestiva alta.

Discusión

Durante el ingreso se realizan los siguientes diagnósticos: hernia de hiato con reflujo gastroesofágico, esofagitis crónica, síndrome alcohólico fetal y problemas relativos al grupo primario de apoyo. Sin emitir ningún diagnóstico psiquiátrico del eje I (según DSM-IV).

Se trata de un caso de difícil diagnóstico diferencial, dado el entorno sociofamiliar y los antecedentes somáticos del paciente (síndrome alcohólico fetal). En este caso, la sintomatología depresiva acompañante parecía una consecuencia de la enfermedad médica, más que la propia causa del cuadro de vómitos. Una de las sospechas diagnósticas con las que se derivó al paciente a la unidad de psiquiatría era la posibilidad de que se tratase de un SVC. Este síndrome es un trastorno funcional, caracterizado por episodios estereotipados de náuseas y vómitos recurrentes, explosivos e inexplicables, al menos en 3 ocasiones durante un año, en un niño aparentemente sano. Los vómitos tienen un comienzo súbito y son autolimitados, se acompañan de palidez, letargia y malestar, y están ausentes otros síntomas gastrointestinales o sistemáticos entre los ataques, que se separan por intervalos de completa normalidad. No existe una prueba de imagen ni de laboratorio que confirme o descarte el SVC; el diagnóstico se basa en criterios clínicos y en la exclusión de otro proceso médico que justifique el cuadro1.

Es un reto para el médico excluir las enfermedades subyacentes, como ocurre en otros trastornos funcionales. Los vómitos psicógenos son frecuentes a esta edad, pero deben diagnosticarse tras excluir otras causas orgánicas. Es lógico, y mucho más aún después de haber realizado una primera batida de pruebas complementarias, que se pueda enfocar en este caso el diagnóstico etiológico como de origen funcional; pero muchas veces encontramos sorpresas una vez que nos enfrentamos a evoluciones inesperadas.

Conclusiones

Es importante replantearse el diagnóstico ante cuadros con escasa mejoría, empeoramiento o evolución tórpida, ya que podemos haber cometido un error o pasar por alto detalles importantes1,2, incluso en relación con los exámenes complementarios más objetivos. Debemos recordar siempre que al diagnóstico psiquiátrico, o de etiología funcional, se debe llegar a través de un diagnóstico de exclusión, una vez descartadas el resto de patologías médicas, por muy inverosímiles que puedan parecer3,4.

Un diagnóstico apropiado requiere una detallada historia y exploración física5,6, además debe analizarse también la dinámica sociofamiliar y los posibles factores ambientales de estrés. Los exámenes complementarios deberían irse realizando de forma escalonada en función de la sospecha clínica. La mayoría de las enfermedades digestivas pueden manifestarse con vómitos crónicos. El abordaje diagnóstico debe pasar por una adecuada anamnesis, y realizar exámenes complementarios según la sospecha clínica (tabla 1).

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
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J.M. Marugán de Miguelsanz
Vómitos crónicos o recurrentes de otra etiología
An Esp Pediatr., 56 (2002), pp. 159-164
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Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Protocolos%20SEGHNP.pdf
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J.J. Díaz,C. Bousoño García,E. Ramos Polo
Manejo del niño vomitador
Protocolos diagnóstico-terapéuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, SEGHNP-AEP, (2010)pp. 171-176
Disponible en: https://www.gastroinf.es/sites/default/files/files/Protocolos%20SEGHNP.pdf
Autor para correspondencia.
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