En memoria de Luis Hernández, tus compañeros y amigos te recordamos con cariño.
INTRODUCCIÓN
Los avances en la obstetricia han hecho disminuir, de manera muy importante, las lesiones neonatales secundarias al parto, sobre todo en los recién nacidos a término. Sin embargo, en estudios recientes todavía se observa que la incidencia de las lesiones en neonatos no es despreciable, hasta el 1,44% de los recién nacidos presenta una lesión de diversa consideración1, y algunas de ellas pueden dar lugar a secuelas a largo plazo. Entre las lesiones neonatales hay que destacar, por su importancia, la parálisis braquial, que suele asociarse a la dificultad de la extracción de los hombros fetales, o distocia de hombros2. Uno de los aspectos más importantes de esta afección es la imposibilidad de predecirla, se presenta de manera sorpresiva en la mayoría de los casos y es una urgencia obstétrica que, si no se resuelve rápidamente, puede ocasionar, además de las lesiones del plexo braquial, lesiones cerebrales por hipoxia2,3.
A continuación exponemos una revisión de las parálisis braquiales neonatales observadas en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, y analizamos sus factores de riesgo asociados.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se han recogido todas las parálisis braquiales diagnosticadas y tratadas en el Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona durante el período comprendido entre enero de 1988 y mayo de 1999. Todas estas parálisis braquiales corresponden a neonatos nacidos en el mismo centro durante ese mismo período, lo cual nos ha permitido la revisión de la historia clínica materna, y hemos hecho un especial hincapié en la historia obstétrica, los controles del embarazo y del parto, y también el análisis de la historia y la evolución neonatal después de la lesión. El diagnóstico de la parálisis braquial y su tratamiento posterior fueron realizados por los servicios de rehabilitación y traumatología conjuntamente. Se consideró traumatismo obstétrico toda lesión que el neonato presentara al nacer y pudiera producirse por el parto.
Hemos utilizado, para la valoración del peso materno pregestacional y la ganancia de peso durante la gestación, los espectros de peso descritos por Iffy4.
RESULTADOS
Durante los 10 años estudiados, se diagnosticaron 23 parálisis braquiales tipo Erb, de un total de 27.287 partos, lo que supone una incidencia de parálisis braquial de 0,84 por 1.000 partos.
Entre los antecedentes previos a la gestación de las mujeres cuyos recién nacidos presentaron una parálisis braquial, predominaron las gestantes multíparas sobre las nulíparas (13 y 10, respectivamente). La edad media de estas gestantes fue de 29 años y su índice de masa corporal medio previo a la gestación fue de 25,67. Su espectro de Iffy de masa corporal pregrávida fue bajo en 2 mujeres, medio en 8 y alto en 12.
Entre los antecedentes personales, hay que destacar una diabetes tipo I, una poliomielitis y un raquitismo.
En los controles realizados durante la gestación, destaca que más de la mitad de las gestantes (15 de 23) tuvieron una ganancia de peso durante el embarazo superior a lo recomendado según el espectro Iffy-Kaminetzky y que en 4 casos se diagnosticó una diabetes gestacional.
En cuanto a los datos del parto, todas ellas eran gestantes a término, y la edad gestacional media en el parto fue de 39 semanas. Todas las presentaciones fueron cefálicas y predominaron los partos instrumentados mediante fórceps, con un 69,5% (16 de 23), seguidos por 4 partos eutócicos, 1 vacuum y 2 cesáreas. La indicación más frecuente para realizar un parto instrumentado fue por distocia de rotación. La duración media del período de dilatación fue de 6 h y 30 min y la del expulsivo, de 38 min. Aunque se administró anestesia epidural a 16 de las gestantes, llama la atención que sólo 7 requirieron la administración de oxitocina.
Hay que destacar también que sólo se describe en 3 casos la dificultad en la extracción de los hombros (distocia de hombros).
En los neonatos afectados de una parálisis braquial, el peso medio al nacer fue de 4.073,34 g, predominaron los recién nacidos con un peso superior a 4.000 g (13 de 23; 56,5% de los casos), y ninguno superó los 4.500 g de peso. Predominaron los varones (13) frente a las mujeres (12); el brazo afectado con más frecuencia fue el derecho (13 casos), y en un caso fue bilateral. Hubo otras lesiones asociadas a la parálisis braquial, entre las que destacamos: 3 fracturas de clavícula, 3 distrés respiratorios, 1 parálisis facial homolateral, 1 parálisis diafragmática, 1 asfixia neonatal y 1 síndrome de Claude-Bernard-Horner.
La evolución de las parálisis braquiales fue favorable, en 14 (60,8%) de los neonatos la recuperación fue total, en 3 casos la recuperación fue parcial, en 2 la lesión persistió y 4 todavía se encuentran en estudio y tratamiento.
DISCUSIÓN
La parálisis braquial es un problema médico que fue descrito ya en la época de Hipócrates, en la que se observó a niños que no eran capaces de mover los brazos. Pero hasta mediados del siglo xviii, esta parálisis no se relaciona con el nacimiento5. La incidencia de la parálisis braquial de causa obstétrica varía, de unos estudios a otros6-8, entre 0,42 y 5 casos por 1.000 recién nacidos vivos, pero no parece que se haya incrementado ni disminuido en los últimos 40 años8. En nuestro estudio la incidencia fue del 0,84 por 1.000.
La ganancia excesiva de peso durante la gestación (> 13,5 kg) y la obesidad materna (peso > 85 kg) se ha relacionado con un mayor riesgo de presentar una distocia de hombros y, por tanto, de lesiones en el plexo braquial del neonato4, al igual que observamos en las gestantes estudiadas por nosotros, que presentaron parálisis braquial.
Otros factores previos al parto que se asociaron en nuestro estudio a la parálisis braquial, y que también han descrito otros autores, son la diabetes (tanto gestacional como previa a la gestación)3,9 y la multiparidad3,9. Sin embargo, el embarazo prolongado y la edad materna avanzada, descritos por otros autores3,9 como factores de riesgo, no se asociaron en nuestro estudio.
Debido a la baja sensibilidad de la ecografía para predecir un peso fetal por encima de 4.000 g10 y a que no disponíamos de este dato en todas las mujeres, no lo analizamos en el estudio.
La presentación fetal cefálica es, lógicamente, la predominante en estas lesiones, pero también se ha descrito en partos de nalgas11.
Uno de los factores que con mayor frecuencia se asocian con parálisis braquial es la distocia de hombros que hemos comentado con anterioridad, y se da entre un 53,3 y un 60% de los casos8,12. Llama la atención que, al revisar la descripción del parto en nuestro estudio, sólo en el 13% de los casos se describía una dificultad en la extracción de los hombros. Sin embargo, en la bibliografía encontramos diversos trabajos en los cuales se sugiere que la lesión puede producirse en el curso del parto por las fuerzas que actúan en el útero durante éste, que pueden afectar al feto13,14. Esto podría explicar que, aun con una incidencia baja de distocia de hombros, se pueda observar estas lesiones del plexo braquial; esta observación también puede explicar que se produzcan parálisis braquiales a pesar de practicar una cesárea14, al igual que hemos podido recoger en el estudio (en 2 casos) aunque es muy poco frecuente, el 1% de todas las parálisis braquiales15. Tampoco se ha podido constatar que exista una asociación entre las maniobras realizadas para desprender los hombros y las lesiones producidas en el neonato y su pronóstico16.
Otros factores del trabajo de parto clásicamente relacionados con la distocia de hombros, como la prolongación de la segunda fase del parto y el uso de oxitocina, no se ha podido demostrar que incrementen el riesgo de parálisis braquial12,17.
El parto instrumental (tanto el fórceps como el vacuum) se asocia de forma significativa con mayor riesgo de lesión del plexo braquial8,18. En nuestro estudio, en el 73,9% de las gestantes con una lesión del plexo braquial el parto fue instrumental, mientras que el porcentaje total de partos instrumentados durante el período del estudio en nuestro servicio fue del 21,1%.
El dato neonatal más importante relacionado con la parálisis braquial es un elevado peso al nacer6,8,18,19. Se ha observado que a partir de 4.000 g se incrementa de forma significativa el riesgo de que se produzca una distocia de hombros y, por tanto, lesiones en el neonato20,21. En nuestro estudio, el 56,5% de los recién nacidos pesó más de 4.000 g, mientras que, si analizamos la totalidad de partos durante el período de estudio, el porcentaje de macrosomía (fetos con peso ≥ 4.000 g) fue del 3,8%. Las lesiones neonatales que pueden acompañar a la parálisis braquial son las descritas por varios autores en la distocia de hombros, como fractura clavicular, parálisis diafragmática, síndrome de Claude-Bernard-Horner y asfixia neonatal, entre otras3,16.
Por último, la evolución de las lesiones del plexo braquial son generalmente buenas, entre el 50 y el 81,4% tendrán una recuperación total entre los 6 meses y el año del parto8,17, y un pequeño porcentaje no se recupera (aproximadamente el 2%)8, el resto tiene una recuperación parcial con alguna secuela, cifras similares a las observadas en nuestro estudio.