La evisceración vaginal es una emergencia médica rara que se presenta con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas con antecedente de cirugía pélvica o vaginal, especialmente histerectomía, y cierta disfunción del suelo pélvico. Sin embargo, la evisceración espontánea vaginal sin antecedentes de cirugía previa en este tipo de pacientes es aún más infrecuente. Se describe a continuación un caso de evisceración vaginal traumática en una mujer posmenopáusica.
Vaginal evisceration is a rare medical emergency that usually occurs in postmenopausal women with a history of pelvic or vaginal surgery, especially hysterectomy, and some pelvic floor dysfunction. Spontaneous vaginal evisceration without previous surgery in these patients is even more uncommon. We discuss a case of spontaneous vaginal evisceration after vaginal trauma in a postmenopausal woman.
La evisceración vaginal (EV) está precedida por lo general de una dehiscencia de la cúpula vaginal, es decir, de una separación de la incisión vaginal realizada tras una histerectomía total. La dehiscencia de cúpula es rara, por lo que es difícil estimar su verdadera incidencia y conocer los factores predisponentes. La EV se produce en aproximadamente el 70% de los casos de dehiscencia de cúpula vaginal1.
La bibliografía publicada sobre el tema permite hablar de una incidencia de dehiscencia vaginal de un 0,24% tras histerectomía, siendo ligeramente superior en caso de histerectomía total laparoscópica (0,7-1,4%) en comparación con histerectomía total abdominal (0,1-1,3%) o histerectomía total vaginal (0,1-0,3%)2-4. Se describe una incidencia de dehiscencia del muñón vaginal después de cualquier tipo de cirugía pélvica del 0,03%, variando según el abordaje quirúrgico2.
En general, la dehiscencia del manguito vaginal está asociado con factores de riesgo de mala cicatrización de heridas, infección vaginal, traumatismo vaginal, presión excesiva en el lugar de la incisión vaginal o defectos del suelo pélvico. Sin embargo, algunos casos de dehiscencia de la cúpula vaginal ocurren espontáneamente1.
En las mujeres premenopáusicas, la dehiscencia se produce durante el postoperatorio temprano (de 2 a 5 meses) y el desencadenante más común es la relación sexual tanto para la dehiscencia de cúpula como para la evisceración vaginal sin antecedente de cirugía previa1,2, siendo en estos casos la rotura del fondo de saco posterior la lesión más frecuentemente descrita3,5. Por el contrario, en las mujeres posmenopáusicas la rotura del manguito vaginal se asocia a una debilidad progresiva de la cicatriz y a un aumento de la presión intraabdominal, que puede ocurrir meses o años después de la cirugía. A modo de resumen, se puede decir que los principales factores de riesgo de la EV son: mujer posmenopáusica, edad avanzada, antecedente de cirugía pélvica, multiparidad y antecedente de enterocele. Son pocos los casos publicados de mujeres posmenopáusicas con evisceración vaginal sin antecedente de cirugía pélvica previa; cerca del 73% de las mujeres que sufren una EV presentan este antecedente6,7.
La clínica del cuadro puede presentarse como secreción acuosa o sangrado vaginal, dolor pélvico y/o presión o tumoración que sobresale por la vagina.
El intestino delgado, en concreto el íleon distal, es el órgano que más frecuentemente se eviscera a través de la dehiscencia vaginal.
La evisceración del intestino puede dar lugar a lesiones del mismo, incluyendo perforación, encarcelamiento y estrangulación posterior, necrosis, peritonitis o sepsis.
En cuanto al tratamiento, no hay consenso sobre la técnica quirúrgica de elección para reparar la dehiscencia vaginal, ni sobre la técnica de cierre de la cúpula vaginal tras histerectomía que haya demostrado una disminución de una futura dehiscencia de cúpula. El tratamiento de la dehiscencia vaginal con evisceración debe ser siempre quirúrgico. El abordaje puede ser vaginal, abdominal o combinado, siendo este último de elección en la mayoría de casos. El objetivo del tratamiento es la reducción del contenido abdominal eviscerado, la revisión y reparación del intestino dañado con resección posterior del tejido isquémico, y por último la reparación del defecto vaginal. No existe consenso acerca del momento en que se ha de realizar la reparación de la lesión del suelo pélvico. Algunos autores que prefieren hacerlo en diferido abogan un menor índice de infección. Hasta el momento no existen diferencias estadísticamente significativas entre realizar la reparación en el mismo acto quirúrgico o realizarlo en diferido1,8-11.
Caso clínicoSe expone a continuación el caso de una paciente posmenopáusica con prolapso uterino que tras traumatismo vaginal presenta una EV. Se trata de una mujer de 73años de edad que, entre los antecedentes de interés, destacan multiparidad (4 partos eutócicos) y menopausia desde los 52años. Tras una caída accidental sobre el prolapso en el domicilio se produce una EV espontánea. A su llegada a urgencias presenta el paquete intestinal eviscerado por vagina con útero prolapsado (figs. 1 y 2).
Es intervenida de urgencia conjuntamente por los servicios de cirugía y ginecología, donde se realiza reintroducción del paquete intestinal a través del desgarro vaginal (fig. 3), con la posterior reparación del mismo (figs. 4 y 5).
Posteriormente, mediante una laparotomía media suprainfraumbilical se realiza una revisión de la cavidad abdominal, del paquete intestinal y del marco cólico, visualizándose un ligero desgarro de meso intestinal sin afectación de vascularización. No se identifican lesiones de serosa intestinal ni líquido libre intraabdominal ni hemoperitoneo.
Durante el postoperatorio la paciente evoluciona favorablemente y se programa para realizar, en un segundo tiempo, histerectomía total vaginal con colocación de malla anterior y posterior. Durante el segundo postoperatorio la paciente evoluciona dentro de la normalidad, y actualmente se encuentra asintomática.
DiscusiónLa EV tiene una incidencia baja, o quizás subestimada, debido a los pocos casos registrados en la literatura, lo que hace difícil calcular una incidencia exacta de la misma.
En la mayoría de los casos publicados se describe a pacientes con antecedente de cirugía pélvica previa, principalmente histerectomía total, y los principales factores de riesgo observados son una mala técnica quirúrgica, infección postoperatoria, hematoma o absceso de cúpula, coito antes de la curación completa, edad avanzada, radioterapia, tratamiento corticoideo, traumatismo, y maniobras de Valsalva que aumenten la presión intraabdominal.
En nuestro caso, se trata de una paciente sin antecedente de cirugía pélvica, en la que los factores de riesgo recalcables son multiparidad, prolapso uterino previo, edad avanzada (lo que supone una debilidad del suelo pélvico y pérdida de elasticidad del tejido), y el desencadenante principal de un traumatismo vaginal.
La EV se ha de tener en cuenta ante la llegada de una paciente, principalmente posmenopáusica con antecedentes de cirugía pélvica, con dolor abdominal, sangrado o leucorrea vaginal, y/o sensación de tumoración vaginal. Es precisa una correcta exploración física ante este cuadro clínico, y un tratamiento quirúrgico urgente con el fin de preservar la viabilidad del intestino eviscerado, y la reparación posterior del defecto vaginal.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.