El eritema nudoso es el tipo más frecuente de paniculitis. Es una reacción de hipersensibilidad causada por una gran variedad de enfermedades1. Su importancia radica en que su observación debe seguirse de la búsqueda de dicha etiología. En Europa predominan como agentes causales en niños la infección estreptocócica y la gastrointestinal2-4, mientras procesos infecciosos, fármacos, sarcoidosis, enfermedades autoinmunitarias y la enfermedad inflamatoria intestinal predominan en la edad adulta5-8. La tuberculosis es ahora un factor etiológico inusual en España1,4; sin embargo, la aparición de cepas resistentes, los pacientes con sida, el mayor uso de fármacos inmunosupresores y el aumento de la inmigración desde países con una incidencia elevada podrían generar un aumento de la tuberculosis en nuestro medio y, por lo tanto, podría aumentar dicha asociación9.
La finalidad de este estudio prospectivo es evaluar los casos de asociación de eritema nudoso y tuberculosis de nuestra área sanitaria entre los años 1991 y 2005, haciendo hincapié en la prueba de Mantoux, la radiología de tórax, la forma clínica tuberculosa asociada, el tratamiento pautado y la respuesta terapéutica. Pretendemos averiguar si se da la asociación con la tuberculosis pulmonar primaria, como se menciona en la literatura, casi exclusivamente en niños coincidiendo con el viraje tuberculínico8,10.
PACIENTES Y MÉTODO
Se estudió prospectivamente a un total de 1.139 casos nuevos de tuberculosis seguidos entre los meses de enero de 1991 y diciembre de 2005, en una consulta monográfica de tuberculosis de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. A dicha consulta se remitía a la mayoría de los casos nuevos de tuberculosis (1.139 sobre un total de 1.782 casos declarados) diagnosticados en el hospital o en atención primaria en el área sanitaria de Ferrol, actualmente de 220.000 habitantes. Se recogieron datos sobre fecha de diagnóstico, edad, sexo, antecedentes personales, antecedente de contacto tuberculoso, Mantoux previo, duración del eritema nudoso, forma clínica tuberculosa asociada, Mantoux, hallazgos radiológicos y microbiológicos, el tratamiento pautado y la respuesta terapéutica.
El diagnóstico de eritema nudoso se basó en los hallazgos clínicos: nódulos y placas eritematosas sin ulceración en zona pretibial, y sólo en casos con una clínica dudosa se realizó biopsia para estudio histopatológico. Previamente se realizó una serie de exámenes complementarios, como hemograma, frotis faríngeo, antiestreptolisina O (ASLO), coprocultivo, serología para Mycoplasma pneumoniae y Yersinia enterocolitica, para excluir otras posibles asociaciones.
RESULTADOS
Durante estos 15 años se realizaron controles en la consulta monográfica de tuberculosis a 1.139 nuevos casos. De ellos, 27 (2,3%) tenían eritema nudoso.
En la tabla I se muestran los datos de los pacientes con eritema nudoso y tuberculosis: edad, sexo, fecha de diagnóstico, antecedentes personales, historia de contacto tuberculoso, Mantoux previo y tiempo de evolución del eritema nudoso. En cuanto al sexo, destaca un predominio de mujeres, 22 (81,4%) casos, frente a 5 varones, con edades entre 2 y 84 años (la totalidad de los varones eran menores de 30 años). No se apreciaron diferencias en el número de casos diagnosticados entre los primeros y los últimos años del estudio. Los antecedentes personales de los pacientes eran muy variados, destacaba un único caso de adicción a drogas por vía parenteral y VIH+ (caso 9). Se detectó un contacto tuberculoso previo en 9 (33,3%) de los pacientes; 10 casos se habían realizado tiempo antes la prueba de Mantoux, y 4 de ellos eran ya positivos. El período de evolución del eritema nudoso comprendía entre 2 días y 1 año, en 14 de ellos # 1 mes.
En la tabla II se exponen los datos referentes a las pruebas diagnósticas (estudio histopatológico del eritema nudoso, Mantoux, hallazgos radiológicos, confirmación microbiológica y afección tuberculosa), tratamiento pautado y respuesta terapéutica tanto de las lesiones cutáneas como de la tuberculosis asociada. Se realizó biopsia cutánea en 6 casos, y confirmó los datos típicos de paniculitis septal sin vasculitis propios del eritema nudoso. Se realizó Mantoux en 24 pacientes, que fue positivo en 23 (95,8%); había prueba de tuberculina positiva previa en los 3 casos en que no se hizo (casos 3, 9 y 20). La radiografía de tórax mostró anomalías en 9 de 26 pacientes, sobre todo afección del lóbulo superior izquierdo (4 casos) y adenopatías hiliares asociadas (5 casos). En 10 casos se consiguió la confirmación microbiológica, y de 4 muestras de esputo, en 4 se observó adenopatía y en 2, contenido gástrico y crecimiento en medio de Löwenstein-Jensen de colonias de Mycobacterium tuberculosis.
Presentaron afección tuberculosa pulmonar 9 pacientes; linfadenitis principalmente cervical, 5 y afección pulmonar y ganglionar concomitantes, sólo 1 caso. En 12 (44,4%) no se encontró foco tuberculoso.
En 14 pacientes se realizó tratamiento tuberculostático específico con isoniacida, rifampicina y pirazinamida durante 2 meses, que se continuó en 13 casos con isoniacida y rifampicina durante 4 meses y en 1 caso, 7 meses más. En 9 casos se utilizó isoniacida y rifampicina durante 6 meses y en 4 se estableció una pauta terapéutica sólo con isoniacida (en 2, 9 meses; en 1, 6 meses, y en el otro, 1 año). Tras el tratamiento se resolvió el cuadro tuberculoso en todos los casos, y dejaron de aparecer nuevos nódulos de eritema nudoso en los primeros 2 meses de tratamiento, sin recidivas posteriores.
COMENTARIO
El término tubercúlide se aplica a las erupciones cutáneas reactivas que se desarrollan ante un foco tuberculoso intenso y desaparecen cuando se establece tratamiento antituberculoso11. La asociación de eritema nudoso y tuberculosis es bien conocida, pero su frecuencia varía de un país a otro9,12. En Europa clásicamente la infección tuberculosa se ha descrito como el agente causal implicado con más frecuencia en este proceso, sobre todo en niños, aunque en la actualidad es bastante inusual1,3-5. El eritema nudoso es considerado por algunos autores una tubercúlide facultativa, ya que no sólo la produce la tuberculosis11,13.
El eritema nudoso se ha asociado con la tuberculosis primaria; para algunos autores sólo en las formas primarias el proceso infeccioso sería causa de las lesiones cutáneas8,10. Su aparición coincide con el viraje tuberculínico, entre 3 y 8 semanas tras el contacto con un caso de tuberculosis activa. Se consideró un hallazgo favorable para el diagnóstico y tratamiento precoz de la tuberculosis9,14. En nuestra serie tenemos 2 casos prototipo (casos 17 y 18) en los que el viraje tuberculínico, tras un contacto tuberculoso, coincidió con la aparición del eritema nudoso y las imágenes radiológicas típicas de una tuberculosis primaria. Esto indica que esta paniculitis es la expresión morfológica de la hipersensibilidad a antígenos tuberculosos hematógenos. Sin embargo, el eritema nudoso no se observa en todos los casos de tuberculosis primaria, ni su presencia se sigue siempre de infección activa9,15.
Hay pocos casos descritos de su asociación tanto con tuberculosis secundarias como con una reactivación extrapulmonar15,16. Tres de nuestros casos (los casos 3, 9 y 20) son claramente formas secundarias, son pacientes con linfadenitis tuberculosa cervical y con un Mantoux positivo años antes.
Otro punto que resaltar es el elevado número de pacientes de nuestra serie (12, el 33,3% del total) con eritema nudoso, en los que, tras descartar otras causas etiológicas, no se detectó más que una fuerte positividad del Mantoux, pero no un foco tuberculoso activo. Sin embargo, el tratamiento antituberculoso llevó a la curación en todos los casos. Recientemente, Kumar et al9 describen a 47 pacientes con esta asociación que también respondieron al tratamiento, y consideran que, en ausencia de otra causa identificable, la respuesta al tratamiento señala el papel causal de M. tuberculosis y que la fuerte positividad de la prueba tuberculínica indica que hay un pequeño foco infeccioso no detectado con las técnicas diagnósticas habituales.
Aportamos 27 casos de la asociación de eritema nudoso y tuberculosis, con la intención de señalar que no es infrecuente en nuestro medio y que en todo paciente con un eritema nudoso debe investigarse esta etiología infecciosa, y no sólo formas primarias. Además en los pacientes con Mantoux muy positivo, incluso sin que se detecte un foco infeccioso activo, una vez descartado otro agente causal, estaría indicado el tratamiento antituberculoso.