Determinar los factores asociados con la asfixia perinatal en el servicio de Neonatología del Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren en 2014.
Pacientes y métodosEstudio de casos y controles. Los casos fueron los recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal, y los controles fueron recién nacidos sanos del mismo rango de edad, elegidos de forma aleatoria en el mismo periodo de estudio.
ResultadosSe incluyeron un total de 80 casos y 160 controles. Las variables independientes asociadas fueron las siguientes: a) factores prenatales gestacionales: grado de instrucción superior (OR=0.12 [IC 95%: 0.04-0.40]) y control prenatal adecuado (OR=0.32 [IC 95%: 0.14-0.76]); b) factores prenatales obstétricos: preeclampsia (OR=5.07 [IC 95%: 2.28-11.28]), trabajo de parto prolongado (OR=10.77 [IC 95%: 3.64-31.87]), desprendimiento prematuro de placenta (OR=38.08 [IC 95%: 5.44-266.46]) y corioamnionitis (OR=6.13 [IC 95%: 1.06-35.62]), y c) factores fetales: recién nacidos pretérmino (OR=3.66 [IC 95%: 1.71-7.82]) y restricción de crecimiento intrauterino (OR=9.05 [IC 95%: 2.14-38.27]).
ConclusionesEn el hospital nacional estudiado, los principales factores de riesgo para la asfixia perinatal fueron el desprendimiento prematuro de placenta, el trabajo de parto prolongado, la corioamnionitis, la preeclampsia, la restricción de crecimiento intrauterino y recién nacido pretérmino. Los factores protectores para la asfixia perinatal fueron el grado de instrucción superior y el control prenatal adecuado.
To determine the factors associated with perinatal asphyxia in the Neonatal Department of the Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, during 2014.
Patients and methodsCase-control study. The subjects were newborns diagnosed with perinatal asphyxia and the controls were healthy newborns of the same age range, chosen randomly in the same period of study.
ResultsA total of 80 cases and 160 controls completed the sample of this study. Independent variables associated with perinatal asphyxia were: a) prenatal gestational factors: higher education (OR=.12 [95% CI: .04-.40]) and adequate prenatal care (OR=.32 [95% CI: .14-.76); b) prenatal obstetric factors: pre-eclampsia (OR=5.07 [95% CI: 2.28-11.28]), prolonged labour (OR=10.77 [95% CI: 3.64-31.87]), abruptio placentae (OR=38.08 [95% CI: 5.44-266.46]), and chorioamnionitis (OR=6.13 [95% CI: 1.06-35.62]), and c) neonatal factors: preterm newborns (OR=3.66 [95% CI: 1.71-7.82]), and intrauterine growth restriction (OR=9.05 [95% CI: 2.14-38.27]).
ConclusionsIn Hospital of Callao, Peru, the main risk factors of perinatal asphyxia were: abruptio placentae, prolonged labour, chorioamnionitis, pre-eclampsia, intrauterine growth restriction, and preterm newborn. The protective factors for were: higher education level and adequate prenatal care.
La asfixia perinatal es una condición caracterizada por una anormalidad del intercambio gaseoso fetal, generando hipoxia, hipercapnia y acidosis metabólica. Este es un acontecimiento grave que tiene repercusiones notorias en el neonato, principalmente a nivel del sistema nervioso central1.
A pesar de la reducción en la morbimortalidad neonatal en los últimos años, la asfixia perinatal sigue siendo una causa importante de muerte y discapacidad motora y cognitiva a nivel mundial2. Se ha estimado que la incidencia de asfixia perinatal es de 1/1,000 nacidos vivos en países desarrollados, llegando a 5-10/1,000 nacidos vivos en países en vías de desarrollo3.
En números absolutos, durante el año 2013, de 6.3 millones de muertes en niños menores de 5 años, el 44% (2.761 millones) ocurrieron en neonatos4. De todas estas muertes, 0.662 millones (10.5%) se debieron a asfixia perinatal. En el Perú durante los años 2011-2012, de todas las causas de muerte neonatal, 2,136 (14.1%) se debieron a asfixia perinatal y causas relacionadas5. Los costos socioeconómicos de esta patología son muy elevados, especialmente por tratarse de una condición que puede dejar secuelas en el desarrollo neuropsicológico a largo plazo.
En el Perú, a pesar de que la asfixia perinatal es la tercera causa de muerte neonatal, encontramos escasos estudios publicados que la aborden. Un estudio muestra la frecuencia de factores de riesgo en una serie de casos6 y otro la determinación de factores asociados a asfixia perinatal, este último estudio realizado hace más de 10 años en el sur del país7. Por lo tanto, es necesaria la realización de investigaciones que identifiquen los principales factores asociados a la asfixia perinatal en hospitales peruanos, con el fin de implementar medidas de intervención para prevenir su ocurrencia o la atención temprana del neonato.
El objetivo del presente estudio es determinar los factores asociados con la asfixia perinatal en el servicio de Neonatología del Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, en 2014.
Pacientes y métodosEl presente fue un estudio de casos y controles no pareado realizado en el servicio de Neonatología del Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren Callao, Perú, entre enero y diciembre del 2014. El hospital Sabogal es uno de los de mayor complejidad del Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud). Está ubicado en la provincia constitucional del Callao y atiende pacientes asegurados referidos de diferentes centros asistenciales del norte de Lima y del Perú.
Se definió como caso de asfixia perinatal a los neonatos que cumplieron los siguientes criterios diagnósticos (de acuerdo a la Academia Americana de Pediatría y al Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia)8: a) pH de arteria de cordón umbilical <7.0; b) Apgar persistentemente bajo (<4 puntos) a los 5min; c) manifestaciones neurológicas anormales (convulsiones, coma, hipotonía, etc.), y d) disfunción multiorgánica (alteraciones cardiovasculares, gastrointestinales, hematológicas, pulmonares, renales, etc.) confirmada por laboratorio. Los controles fueron recién nacidos sanos elegidos de manera aleatoria simple, en el mismo periodo de estudio.
Para obtener el tamaño de la muestra se utilizó el programa estadístico EPIDAT, asumiendo un OR de 3.2, una proporción de casos expuestos de 20% o más, una relación caso control de 1:2 y una potencia de 80% con un nivel de confianza del 95%, obteniéndose un total de 80 casos y 160 controles.
Se revisaron las historias clínicas de los casos y de los controles identificados. Los datos obtenidos fueron registrados en una ficha estandarizada que constó de 4 partes: datos del recién nacido, criterios de asfixia perinatal, factores de riesgo prenatales, obstétricos y neonatales.
El ingreso y análisis de datos se efectuaron con el programa estadístico SPSS 22.0 para Windows. Se realizó la estadística descriptiva, calculando frecuencias, porcentajes y medidas de tendencia central. Se utilizó la prueba chi cuadrado de Pearson para buscar asociaciones entre las variables independientes y la asfixia perinatal. Las variables que resultaron significativas en el análisis bivariado fueron ingresadas en el análisis multivariado. Para dicho análisis se utilizó el modelo de regresión logística binaria, y se estimó el odds ratio (OR) y sus intervalos de confianza. Los cálculos fueron realizados con un nivel de confianza del 95%.
Se respetaron los derechos de los pacientes, así como los principios éticos de acuerdo a lo estipulado en la Declaración de Helsinki. El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación del Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren.
ResultadosCaracterísticas generales de las madres y los neonatosLas madres se encontraron principalmente en el rango de 18-35 años, tanto para los casos (66%) como para los controles (75%). Las madres de los niños con asfixia perinatal tuvieron como antecedente 2 gestaciones (29%) o más de 3 gestaciones (29%), a diferencia de las madres de los controles, quienes tuvieron en su mayoría una gestación (36%). El tipo de parto fue principalmente por cesárea, tanto para los casos (85%), como para los controles (70%) (tabla 1).
Características de las madres de neonatos con asfixia perinatal, Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, Callao-Perú, 2014
| Variable | Asfixia perinatal | Controles | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Edad materna | ||||
| Menor de 18 | 2 | 3 | 11 | 7 |
| 18-35 | 53 | 66 | 120 | 75 |
| Mayor de 35 | 25 | 31 | 29 | 18 |
| N.ode gestaciones | ||||
| 1 | 16 | 20 | 57 | 36 |
| 2 | 23 | 29 | 37 | 23 |
| 3 | 18 | 23 | 45 | 28 |
| Más de 3 | 23 | 29 | 21 | 13 |
| N.oRNAT previos | ||||
| Ninguno | 30 | 38 | 84 | 53 |
| 1 | 33 | 41 | 46 | 29 |
| 2 | 16 | 20 | 27 | 17 |
| 3 | 1 | 1 | 3 | 2 |
| N.oRNPT previos | ||||
| Ninguno | 63 | 79 | 146 | 91 |
| 1 | 17 | 21 | 14 | 9 |
| N.oabortos | ||||
| Ninguno | 56 | 70 | 102 | 64 |
| 1 | 4 | 5 | 42 | 26 |
| 2 | 9 | 11 | 16 | 10 |
| 3 | 11 | 14 | 0 | 0 |
| Tipo de parto | ||||
| Vaginal | 12 | 15 | 48 | 30 |
| Cesárea | 68 | 85 | 112 | 70 |
RNAT: recién nacidos a término; RNPT: recién nacidos pretérmino.
En cuanto a las características de los neonatos, la mayoría de los niños con asfixia perinatal fueron pretérmino (74%), a diferencia de los controles, que la mayoría fueron a término (51%). Similarmente, los casos tuvieron mayormente bajo peso al nacer (66%) y los controles un adecuado peso al nacer (56%) (tabla 2).
Características de los neonatos con asfixia perinatal, Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, Callao- Perú 2014
| Variable | Asfixia perinatal | Controles | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| Edad gestacional | ||||
| Pretérmino | 59 | 74 | 77 | 48 |
| A término | 20 | 25 | 81 | 51 |
| Postérmino | 1 | 1 | 2 | 1 |
| Peso al nacer | ||||
| Bajo peso al nacer | 53 | 66 | 59 | 37 |
| Adecuado peso al nacer | 23 | 29 | 90 | 56 |
| Macrosomía | 4 | 5 | 11 | 7 |
Se incluyeron un total de 80 casos y 160 controles. En su mayoría, las madres estuvieron en el intervalo de edad de 18-35 años (66.3% para los casos y 75% para los controles). Alcanzaron el nivel de educación superior 7 casos (8.8%) y 42 controles (26.3%), (p=0.002). Se realizaron 6 o más controles prenatales (adecuado control prenatal) 57 casos (71.3%) y 134 controles (83.8%) (p=0.024). Entre las enfermedades maternas crónicas, se observaron anemia, diabetes mellitus e hipertensión arterial principalmente. Las madres de 37 (46.3%) casos y 33 (20.6%) controles presentaron preeclampsia (p<0.0001) (tabla 3).
Factores prenatales gestacionales, obstétricos y fetales en relación con la asfixia perinatal, Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, Callao-Perú, 2014
| Factores | Asfixia perinatal | Controles | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Factores prenatales gestacionales | |||||
| Características sociodemográficas | |||||
| Mujer en edad fértil | 53 | 66.25 | 120 | 75 | 0.154 |
| Educación superior | 7 | 8.75 | 42 | 26.25 | 0.002 |
| 6 controles a más | 57 | 71.25 | 134 | 83.75 | 0.024 |
| Enfermedad materna crónica | |||||
| Diabetes mellitus | 5 | 6.25 | 7 | 4.375 | 0.530 |
| Hipertensión arterial | 4 | 5 | 7 | 4.375 | 0.827 |
| Obesidad | 1 | 1.25 | 2 | 1.25 | 1.000 |
| Anemia materna | 6 | 7.5 | 11 | 6.875 | 0.859 |
| Complicaciones durante la gestación | |||||
| Infección del tracto urinario | 21 | 26.25 | 51 | 31.875 | 0.370 |
| Amenaza de parto pretérmino | 15 | 18.75 | 30 | 18.75 | 1.000 |
| Preeclampsia | 37 | 46.25 | 33 | 20.625 | 0.000 |
| Gestación postérmino | 1 | 1.25 | 2 | 1.25 | 1.000 |
| Hemorragia 2.a mitad | 10 | 12.5 | 14 | 8.75 | 0.361 |
| Colestasis intrahepática | 4 | 5 | 4 | 2.5 | 0.309 |
| Diabetes gestacional | 9 | 11.25 | 11 | 6.875 | 0.248 |
| Abortos previos | 24 | 30 | 58 | 36.25 | 0.336 |
| Factores prenatales obstétricos | |||||
| Trabajo de parto prolongado | 18 | 22.5 | 7 | 4.375 | 0.000 |
| Distocias de presentación | 26 | 32.5 | 50 | 31.25 | 0.859 |
| Alteración de anexos fetales | |||||
| Rotura prematura de membrana | 22 | 27.5 | 49 | 30.625 | 0.617 |
| Desprendimiento prematuro de placenta | 13 | 16.25 | 2 | 1.25 | 0.000 |
| Placenta previa | 8 | 10 | 17 | 10.625 | 0.881 |
| Circular de cordón umbilical | 8 | 10 | 12 | 7.5 | 0.509 |
| Corioamnionitis | 8 | 10 | 4 | 2.5 | 0.012 |
| Factores fetales | |||||
| Varón | 57 | 71.25 | 96 | 60 | 0.087 |
| Pretérmino | 59 | 73.75 | 77 | 48.125 | 0.000 |
| Polihidramnios | 3 | 3.75 | 2 | 1.25 | 0.201 |
| Oligohidramnios | 14 | 17.5 | 14 | 8.75 | 0.047 |
| Teratología no letal | 4 | 5 | 9 | 5.625 | 0.840 |
| Pequeño para edad gestacional | 7 | 8.75 | 18 | 11.25 | 0.550 |
| Restricción de crecimiento intrauterino | 13 | 16.25 | 4 | 2.5 | 0.000 |
| Macrosómico | 4 | 5 | 12 | 7.5 | 0.464 |
Se evidenciaron 18 casos (22.5%) y 7 controles (4.4%) de trabajo de parto prolongado (p<0.0001). Se encontraron distocias de presentación en 26 casos (32.5%) y 50 controles (31.3%), predominantemente la posición transversa. Entre las alteraciones de anexos fetales, se evidenció desprendimiento prematuro de placenta en 13 casos (16.3%) y 2 controles (1.3%) (p<0.0001). Finalmente, se encontró corioamnionitis en 8 casos (10%) y 4 controles (2.5%) (p=0.012) (tabla 3).
Factores fetalesCon relación al sexo del recién nacido, se encontraron 57 varones en los casos (71.3%) y 96 en los controles (60%). En edad gestacional, se apreciaron 59 casos (73.8%) y 77 controles (48.1%) de recién nacidos pretérmino (p<0.0001). Finalmente, en alteraciones fetales, existieron 14 casos (17.5%) y 14 controles (8.8%) de oligohidramnios (p=0.047) y 13 casos (8.8%) y 4 controles (2.5%) de restricción de crecimiento intrauterino (p<0.0001) (tabla 3).
Factores asociados a asfixia perinatalEn el análisis multivariado, el conjunto de variables que se encontraron asociadas a la asfixia perinatal fueron: grado de instrucción superior (OR=0.12 [IC 95%: 0.04-0.40], p=0.006), 6 controles prenatales a más (OR=0.32 [IC 95%: 0.14-0.76], p=0.022), preeclampsia (OR=5.07 [IC 95%: 2.28-11.28], p=0.003), trabajo de parto prolongado (OR=10.77 [IC 95%: 3.64-31.87], p=0.001), desprendimiento prematuro de placenta (OR=38.08 [IC 95%: 5.44-266.46], p=0.004), corioamnionitis (OR=6.13 [IC 95%: 1.06-35.62], p=0.033), recién nacidos pretérmino (OR=3.66 [IC 95%: 1.71-7.82], p=0.002) y restricción de crecimiento intrauterino (OR=9,05 [IC 95%: 2.14-38.27], p=0.003) (tabla 4).
Factores asociados a asfixia perinatal, Hospital Nacional IV Alberto Sabogal Sologuren, Callao-Perú, 2014
| Modelo crudo | Modelo ajustado | |||
|---|---|---|---|---|
| p | OR (IC 95%) | p | OR (IC 95%) | |
| Educación superior | 0.0020 | 0.27 (0.11-0.63) | 0.006 | 0.12 (0.04-0.40) |
| 6 a más controles prenatales | 0.0240 | 0.48 (0.25-0.91) | 0.022 | 0.32 (0.14-0.76) |
| Preeclampsia | <0.0001 | 3.31 (1.85-5.93) | 0.003 | 5.07 (2.28-11.28) |
| Trabajo de parto prolongado | <0.0001 | 6.35 (2.53-15.95) | 0.001 | 10.77 (3.64-31.87) |
| Desprendimiento prematuro de placenta | <0.0001 | 15.33 (3.33-69.80) | 0.004 | 38.08 (5.44-266.46) |
| Corioamnionitis | 0.0120 | 4.33 (1.23-14.86) | 0.033 | 6.13 (1.06-35.62) |
| Pretérmino | 0.0002 | 3.03 (1.68-5.45) | 0.002 | 3.66 (1.71-7.82) |
| Oligohidramnios | 0.0465 | 2.21 (1.00-4.9) | 0.021 | 2.42 (0.77-7.58) |
| Restricción de crecimiento intrauterino | 0.0001 | 7.57 (2.38-24.06) | 0.003 | 9.05 (2.14-38.27) |
La presente investigación muestra los factores gestacionales, obstétricos y fetales asociados a la asfixia perinatal en un Hospital de Callao, Perú.
Se apreció que la educación superior y el número adecuado de controles prenatales fueron factores protectores para presentar asfixia perinatal. La literatura demuestra que la ocurrencia de asfixia perinatal es mucho mayor en madres con bajo nivel educativo, recomendándose en la actualidad la priorización de intervenciones educativas hacia la población con el fin de prevenir la ocurrencia de asfixia perinatal9.
Se apreció asociación entre la presentación de preeclampsia y la asfixia del feto. La preeclampsia puede producir una serie de alteraciones de la homeostasis del feto, perjudicándole en su desarrollo10. Un estudio realizado en Perú demuestra que la frecuencia de asfixia perinatal es mayor en neonatos de madres con preeclampsia11. De manera similar se aprecia esta asociación en estudios realizados en la India12,13 y Uganda14.
Se encontró asociación entre el trabajo de parto prolongado y la presentación de asfixia perinatal. Esto sucedería porque en el trabajo de parto prolongado el feto soporta periodos de estrés, con disminución del flujo útero placentario, reportándose como consecuencias un puntaje de Apgar bajo al momento del nacimiento15. Esta asociación también se apreció en estudios realizados en la India12 y en Pakistán16. También se encontró asociación entre el desprendimiento prematuro de placenta y la asfixia perinatal. El desprendimiento prematuro de placenta ocurre por rotura de los vasos maternos de la decidua basal, donde se interconecta con las vellosidades de anclaje de la placenta. Este evento produce efectos muy negativos en la homeostasis del feto, siendo la asfixia perinatal una de estas consecuencias en el neonato17.
La corioamnionitis también estuvo asociada a la asfixia perinatal. En general, la corioamnionitis puede afectar el SNC del neonato; los mecanismos de producción del daño no están aún esclarecidos y se deberían a la infección directa del patógeno o a la respuesta sistémica del neonato18. Un estudio realizado en Washington, EE.UU, demuestra también esta asociación19.
Otro factor asociado a la asfixia perinatal fue el parto pretérmino. Los recién nacidos pretérmino son aquellos que nacieron antes de las 37 semanas de gestación, encontrándose en muchos casos no adaptados aún para la vida extrauterina20. Esta inmadurez del neonato lo podría llevar a complicaciones como la asfixia perinatal21. Estudios previos realizados en Nepal22, Tailandia23 e Irán24 también encuentran asociación entre estas 2 patologías.
En el análisis bivariado se apreció la asociación entre oligohidramnios y asfixia perinatal, sin embargo, no se apreció asociación en el análisis multivariado. El oligohidramnios implica que existe poco volumen de líquido amniótico para una determinada edad gestacional, siendo esto un factor crítico que tiene implicancias negativas a corto y largo plazo para el neonato. Los recién nacidos expuestos a oligohidramnios experimentan mayor morbilidad respiratoria a corto plazo (incluyendo hipoxia, hipercapnia e hipertensión pulmonar), presentando mayor riesgo de hospitalizaciones25. Un estudio demostró que más de 60% de niños expuestos a oligohidramnios presentaron asfixia perinatal, presentación de nalgas y otras patologías, que fueron atendidas por cesárea o parto vaginal instrumental26.
Por último, se apreció asociación entre la restricción de crecimiento intrauterino y la asfixia perinatal. Los niños con restricción de crecimiento intrauterino son aquellos en los cuales su potencial de crecimiento se ha visto limitado en la etapa intrauterina, lo que puede ocurrir por hipoxia sostenida, infecciones, entre otras causas27. Debido a que estos neonatos están sometidos a un ambiente hipóxico, son propensos a presentar complicaciones al nacer como asfixia perinatal, síndrome de aspiración meconial (SALAM), entre otras28.
Entre las limitaciones del presente estudio encontramos que la población proviene de un hospital del tercer nivel de atención perteneciente al seguro social de salud del Perú. Debido a que el sistema de salud peruano es segmentado, se podrían encontrar diferencias entre los resultados encontrados en este hospital y los de otros subsistemas públicos peruanos como el Ministerio de Salud. Sin embargo, debido a la escasez de estudios realizados en Perú, consideramos que estos resultados son importantes y podrían representar una gran proporción de establecimientos del tercer nivel peruanos.
En conclusión, el presente estudio demuestra que los principales factores de riesgo para la asfixia perinatal en la población estudiada son el desprendimiento prematuro de placenta, el trabajo de parto prolongado, la corioamnionitis, la preeclampsia, la restricción de crecimiento intrauterino y recién nacido pretérmino. Los factores protectores para la asfixia perinatal son el grado de instrucción superior y el control prenatal adecuado.
Conflicto de interesesNinguno.
Este estudio ha sido presentado como tesis para obtener el título de médico cirujano en la Universidad San Martín de Porres por el autor principal.