Aunque no existe ninguna duda de que la exposición al humo del tabaco medioambiental, el tabaquismo pasivo, contribuye a las infecciones de las vías respiratorias inferiores en lactantes y niños pequeños en países en desarrollo1 y en las naciones industrializadas2,3, las pruebas de un efecto específico sobre la infección por virus respiratorio sincitial (VRS) de las vías respiratorias inferiores (VRI) son menos claras4. La naturaleza dudosa de las pruebas del papel del tabaquismo pasivo sobre la gravedad de la bronquiolitis por VRS ha propiciado en parte que la American Academy of Pediatrics (AAP) no tenga en cuenta firmemente el tabaquismo como un factor de riesgo cuando considera la profilaxis con palivizumab de lactantes nacidos prematuramente5-7 (3235 semanas de edad gestacional [EG]).
En este número de Pediatrics, Carroll et al8 han conducido el que probablemente es el estudio poblacional de mayor tamaño en lactantes a término con bronquiolitis, para determinar la asociación entre asma materna, tabaquismo materno e incidencia y gravedad de dicho proceso. En esta cohorte de más de 100.000 díadas mu-jer/lactante, más del 20% de lactantes había recibido una visita de atención primaria por bronquiolitis. El tabaquismo materno aumentó el riesgo del proceso en un 14%, el asma materna en un 39% y ambos, en un 47%. Los hijos de mujeres fumadoras con asma corrieron un mayor riesgo de visitas a los departamentos de urgencias y de hospitalizaciones. Aunque el tabaquismo materno aumentó el riesgo de hospitalización prolongada en un 19%, si la mujer era fumadora y presentaba asma, el aumento del riesgo fue del 38%. Dado el gran tamaño del estudio, que abarcó la inmensa mayoría de lactantes y mujeres inscritas en el programa Medicaid de Tennessee entre 1995 y 2003, parecería ser una prueba convincente de una asociación entre el tabaquismo materno y la bronquiolitis.
A pesar del gran tamaño del estudio es preciso temperar los resultados con una comprensión de las limitaciones del estudio, reconocidas por los autores. La principal limitación es que en estos análisis no se incluyeron los factores de riesgo conocidos por asociarse con hospitalizaciones para infección por VRS o bronquiolitis, como el índice de hacinamiento, que incluye el número de hermanos y adultos que viven en el hogar, la exposición a guarderías, o la exposición de los hermanos a guarderías, o la presencia de hermanos menores de 5 años de edad y el nacimiento durante la primera mitad de la estación de VRS y un supuesto factor de riesgo, la lactancia materna4. En un examen de los factores de riesgo atópico, aunque se consideraron los antecedentes maternos de asma, en el análisis no se incluyeron los de otros familiares, u otras enfermedades, como la dermatitis atópica o la rinitis alérgica en familiares en primer grado9. Por último, un diagnóstico de bronquiolitis no equivale a una infección por VRS, aunque en la estación del virus la mayor parte de ingresos por este proceso (quizá un 60-80%) se deberían al VRS.
En un estudio inicial, efectuado en Rochester10 entre 1974 y 1976, sus autores sugirieron la presencia de una diferencia significativa entre niños hospitalizados para infecciones por VRS y los individuos de control en la magnitud de la exposición al humo del tabaco medioambiental (76% comparado con 40%, respectivamente, p < 0,01). Lamentablemente, en este estudio no se efectuó un análisis multivariado. En un estudio ulterior de ca-sos-controles, realizado en 53 individuos con bronquiolitis y 106 individuos de control emparejados, sus autores demostraron un aumento del riesgo de bronquiolitis en familias con uno o más fumadores11. En este estudio, un análisis multivariado, que incluyó un índice socioeconómico, la lactancia materna, el hacinamiento, número de hermanos en el hogar y antecedentes familiares de asma, demostró un efecto significativo del tabaquismo pasivo en individuos con o sin antecedentes familiares de asma11. En diversos estudios prospectivos de casos-controles efectuados en Suecia12, Finlandia13 y Oakland14 no se demostró un efecto, aunque los estudios se diseñaron para examinar los factores de riesgo del desarrollo ulterior de asma, y no analizaron los diversos factores de riesgo de hospitalización para infección por VRS. En un estudio de casos-controles a gran escala, efectuado en Dinamarca15, diseñado para examinar los factores de riesgo de hospitalización para infección por VRS, el tabaquismo durante el embarazo fue uno de los factores de riesgo significativos en el análisis multivariado (odds ratio [OR] 1,56, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,32-1,98). Estudios recientes efectuados en Alaska16 y Australia17 demostraron un efecto significativo en el análisis univariado (p = 0,018 y 0,0004, respectivamente) pero no demostraron el mismo efecto en el análisis multivariado. En el estudio procedente de Alaska, los factores de riesgo incluyeron la lactancia materna, hacinamiento, número de hermanos en el hogar y exposición a la guardería pero no se incluyeron la exposición de los hermanos a guarderías o los antecedentes maternos de asma u otros miembros de la familia con atopia16. En comparación, en el estudio de casos-contro-les efectuado en Australia no se examinó ninguno de los otros factores de riesgo bien conocidos pero se examinaron los factores de riesgo más raros asociados con hospitalización para infección por VRS. De modo no sorprendente, el análisis multivariado no demostró efectos del tabaquismo en esta población17.
Por consiguiente, para obtener la respuesta, ¿debemos examinar los estudios prospectivos de cohorte? Claramente, el más importante fue el efectuado en Tucson. En este estudio a gran escala, efectuado en 1.179 lactantes, los autores examinaron los factores de riesgo del desarrollo de infección de las vías respiratorias inferiores (IVRI) por VRS18, y el análisis multivariado no demostró efectos significativos de la exposición al humo de tabaco medioambiental. En un estudio más reciente de ca-sos-controles, anidado, procedente de la cohorte de nacimiento danesa9, que incluyó a 2.564 lactantes y niños hospitalizados con infección por VRS y a 12.816 individuos de control emparejados por la edad, seguidos desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad, se demostró que la exposición al humo del tabaco se asociaba claramente con un mayor riesgo de hospitalización para esta infección (OR 1,35, IC del 95% 1,20-1,52). En este estudio, en el que se obtuvieron los datos de los pacientes a nivel individual y se incluyeron todos los factores de riesgo conocidos y sospechados descritos previamente4, se demostró que la exposición al humo del tabaco medioambiental aumenta el riesgo de hospitalización en lactantes en cada uno de los grupos de edad examinados, es decir, 0-5, 6-11 y 12-18 meses de edad9. En este estudio también se estableció el papel de una predisposición atópica para la hospitalización de lactantes con bronquiolitis por VRS: el riesgo relativo ajustado de hospitalización para infección por el virus fue de 1,11 para la dermatitis atópica materna, 1,72 para el asma materna y 1,23 para el asma paterna.
En ninguno de los estudios de casos-controles o de cohorte mencionados previamente ni en el estudio de Carroll et al8, cuyos resultados se publican en este número de la revista, se respondió a la pregunta principal, ¿aumenta la exposición de lactantes prematuros al humo del tabaco medioambiental el riesgo de hospitalización para una infección por VRS? De hecho, el estudio de Carroll excluye a dichos niños y presta atención a los niños sanos. En dos estudios prospectivos de cohorte, efectuados en España19,20 (en lactantes < 32 semanas de EG), uno procedente de Alemania21 (en lactantes < 35 semanas de EG) y uno de Canadá22 (en lactantes de 33-35 semanas de EG) y en un estudio de casos-contro-les efectuado en España23 (en lactantes de 33-35 semanas de EG) se ha abordado este problema en lactantes prematuros. Todos estos estudios recientes incluyeron la mayor parte de factores de riesgo conocidos de hospitalización para infección por VRS. Sólo en dos de estos cinco estudios, ambos procedentes de España19,22, sus autores demostraron un riesgo independiente de la exposición al humo del tabaco medioambiental de las hospitalizaciones para infección por VRS. Publicado en este número de Pediatrics, el artículo de Carroll et al8 y los dos estudios daneses a gran escala9,15 respaldan convincentemente el papel de la exposición al humo del tabaco medioambiental como un importante factor de riesgo del desarrollo de infección grave por VRS que da lugar a hospitalización. Sin embargo, ninguno de los dos estudios aborda la pregunta decisiva para la que los pediatras desearían tener una respuesta, ¿corre el lactante prematuro un riesgo tan alto de hospitalización para infección por VRS a partir de la prematuridad exclusiva que la exposición al humo de tabaco medioambiental no aumenta todavía más dicho riesgo?